心臟再同步化治療對(duì)慢性心力衰竭的臨床療效

田立 劉剛

·論著·

心臟再同步化治療對(duì)慢性心力衰竭的臨床療效

田立 劉剛

目的 觀察心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）對(duì)慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的臨床療效。方法 選擇2010年12月至2013年12月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者36例。在治療前和治療后6個(gè)月，分別對(duì)患者進(jìn)行NYHA分級(jí)及6 min步行試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，應(yīng)用心臟超聲評(píng)價(jià)患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室舒張末期容量指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）等左室功能指數(shù)，對(duì)治療前及治療后6個(gè)月上述指標(biāo)行t檢驗(yàn)，分析其差異性。結(jié)果 治療6個(gè)月時(shí)，患者LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI較治療前有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；患者NYHA心臟功能分級(jí)及6 min步行試驗(yàn)較治療前有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 CRT-D明顯改善慢性心衰的心功能，提高患者生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐量。

心力衰竭；心臟再同步化治療；心臟功能；6 min步行試驗(yàn)；超聲心動(dòng)描記術(shù)

心力衰竭是21世紀(jì)流行病，雖然目前臨床所應(yīng)用的治療心力衰竭的藥物能改善癥狀并降低心衰患者的住院率和死亡率，但心力衰竭5年存活率依然接近惡性腫瘤。作為治療慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者的一種有效的非藥物治療方法，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐漸進(jìn)入人們的視線。CRT能夠改善心衰患者心功能，提高其生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量；同時(shí)可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低再住院率和病死率［1－3］。目前CRT療效的評(píng)價(jià)方法主要集中在評(píng)價(jià)患者術(shù)后臨床癥狀、心功能、心臟超聲等的改善情況。筆者總結(jié)我院36例植入CRT患者隨訪資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年12月至2013年12月，我院植入CRT／CRT-D的心衰患者36例，其中男22例，女14例，平均年齡（60.5±11.7）歲；非缺血性心肌病27例，缺血性心肌病9例。所有入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)推薦的心力衰竭臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］。患者的一般資料及臨床診斷見表1。

表1 患者基本資料Tab.1 Fundamental data of the enrolled patients

1.2 隨訪及觀察指標(biāo)

患者均予以常規(guī)基礎(chǔ)藥物（包括利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃等在內(nèi)）治療。對(duì)入選者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月隨訪觀察。觀察內(nèi)容包括CRT程控、心電圖、6 min步行試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖（測(cè)量LVMI、LVEDVI、LVESV，Simpsons法測(cè)量LVEF）、心臟功能分級(jí)。

1.3 CRT-D植入步驟

經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，采用冠狀靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)以及冠狀竇造影管定位冠狀靜脈竇開口。根據(jù)術(shù)前心臟超聲確認(rèn)的左室延遲收縮的部位和術(shù)中冠狀靜脈造影的結(jié)果，確定左室電極導(dǎo)線的靶靜脈。36例患者左室電極固定于冠狀靜脈側(cè)支、側(cè)后支或后支。經(jīng)左鎖骨下靜脈依次植入并固定右心房及右心室導(dǎo)線。右心房電極導(dǎo)線常規(guī)置于右心房前壁，右心室電極導(dǎo)線置于右室心尖部及三尖瓣下。到位后按常規(guī)方法行起搏閾值、阻抗和感知性能測(cè)試，各項(xiàng)參數(shù)滿意且5 V起搏不引起膈肌跳動(dòng)視為定位成功［5］。固定導(dǎo)線后連接雙室三腔脈沖發(fā)生器，并埋藏于皮下囊袋中，逐層縫合切口。

1.4 心臟超聲檢查

采用德國西門子公司生產(chǎn)的Sonoline型超聲診斷儀，于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，M型二尖瓣腱索水平測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）和左室后壁厚度（LVPWT）。根據(jù)身高和體質(zhì)量計(jì)算體表面積BSA（m2）＝〔0.006 1×身高（cm）＋0.012 8×體質(zhì)量（kg）〕－0.015 29，按Devereux公式［2］計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）：LVMI（g／m2）＝{1.04×3［（LVEDD＋LVPWT＋I(xiàn)VST）－LVEDD］－13.6}÷BSA；通過描記心尖四腔心切面、二腔心切面心內(nèi)膜在收縮末期及舒張末期軌跡，應(yīng)用雙平面面積長度法計(jì)算出左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），上述測(cè)量均取3個(gè)不同的心動(dòng)周期并計(jì)算其平均值。容積測(cè)值均用BSA校正，計(jì)算左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）。超聲儀所用技術(shù)參數(shù)對(duì)所有的測(cè)試對(duì)象均相同。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用ˉx±s表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖測(cè)定結(jié)果

與治療前相比，治療6個(gè)月時(shí)患者左室功能參數(shù)（LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESV）較治療前均有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月左室功能參數(shù)比較Tab.2 Com parison of left ventricular functional indices before and 6 months after the imp lantation

2.2 NYHA心臟功能分級(jí)、6 m in步行試驗(yàn)結(jié)果

與治療前相比，治療后6個(gè)月NYHA心臟功能分級(jí)、6 min步行試驗(yàn)結(jié)果較治療前均有明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 患者術(shù)前及術(shù)后6分鐘步行試驗(yàn)及NYHA指標(biāo)比較Tab.3 Com parison of outcomes of 6-m inute walk test and NYHA indices before and 6 months after the implantation

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，合并心室充盈和射血能力受損。近年來藥物治療心力衰竭取得了長足的進(jìn)步，但CHF仍存在較高的發(fā)病率和病死率。雖然采用優(yōu)化藥物治療，但仍有嚴(yán)重的心衰癥狀，NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)伴低LVEF的CHF患者中約30%存在QRS時(shí)間延長，提示存在房室順序收縮不協(xié)調(diào)、左右心室收縮不同步。CRT可以設(shè)定適當(dāng)?shù)姆渴议g期，以實(shí)現(xiàn)房室的同步運(yùn)動(dòng)，減少二尖瓣反流，延長左室充盈時(shí)間，恢復(fù)心房收縮對(duì)左室充盈的貢獻(xiàn)，使左室舒張末充盈量增加；通過設(shè)定適當(dāng)?shù)腣-V間期，可以糾正左、右心室收縮的時(shí)差，從而避免室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，增加心排血量；此外，通過刺激左室較晚激動(dòng)部位的心肌，CRT還可使左室室內(nèi)同步收縮，協(xié)調(diào)地作向心運(yùn)動(dòng)以提高LVEF，同時(shí)改善左室舒張功能。CRT的療效已得到Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等臨床試驗(yàn)的證實(shí)。CAR-HF研究表明［6］，單純的CRT治療（沒有除顫功能）能通過部分防止心源性猝死的發(fā)生，來顯著降低心力衰竭的總死亡率。為評(píng)價(jià)CRT對(duì)死亡率的影響，還開展了COMPANION、CARE2HF研究，證實(shí)CRT除改善心功能、提高患者生活質(zhì)量之外，還可降低住院率和死亡率。基于上述研究，CRT的適應(yīng)證亦由相對(duì)適應(yīng)證至絕對(duì)適應(yīng)證，即由2002年ACC／AHA／NASPE的Ⅱa類適應(yīng)證發(fā)展到2005年ACC／AHA和ESC心力衰竭指南的Ⅰ類適應(yīng)證。

對(duì)CRT效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，常見標(biāo)準(zhǔn)為CRT術(shù)后NYHA提高1級(jí)以上，但該標(biāo)準(zhǔn)受患者主觀性和隨訪時(shí)間的影響。6 min步行距離（6MWD）是獨(dú)立的預(yù)測(cè)心衰致殘率和死亡率的因子，可用于評(píng)價(jià)患者心功能儲(chǔ)備情況及心衰治療效果；同時(shí)常被作為CRT有效性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，6MWD在CRT術(shù)后增加超過10%可認(rèn)為對(duì)該治療有反應(yīng)［7］。但6MWD作為CRT有效性的評(píng)價(jià)指標(biāo)有不足之處，常受到患者主觀努力程度的影響［8］。超聲心動(dòng)圖技術(shù)在CRT適應(yīng)證選擇、療效評(píng)價(jià)及術(shù)后優(yōu)化中具有重要參考價(jià)值。普遍公認(rèn)的CRT有效指標(biāo)為左室收縮末期容積較術(shù)前降低＞15%，LVEF絕對(duì)值增加＞5%。

本研究在超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，輔助NYHA心功能分級(jí)及6 min步行試驗(yàn)來評(píng)價(jià)CRT術(shù)后的療效。研究發(fā)現(xiàn)，植入CRT-D后6個(gè)月患者心功能分級(jí)和左室功能參數(shù)得到明顯改善、6MWD增加。結(jié)果提示，CRT作為慢性心衰的有效治療方法，能夠改善大多數(shù)患者的心功能、縮小左室內(nèi)徑、提高左室射血分?jǐn)?shù)。通過檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后6 min步行試驗(yàn)、心電圖、心臟超聲，可以對(duì)CRT臨床療效做出評(píng)價(jià)。

雖然，CRT初步的臨床實(shí)踐結(jié)果令人鼓舞，但CRT仍存在許多爭議。如何評(píng)價(jià)心室收縮是否同步、CRT電極植入位置及術(shù)后如何優(yōu)化才能使患者最大程度獲益等尚有待研究。

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Curative effect evaluation of cardiac resynchronization therapy on chronic heart failure pa- tients

Tian li，Liu gang
（Department of Cardiology，the First Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang Hebei050031，China）

Ob jective To observe the clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy（CRT）in patients with chronic heart failure（CHF）.M ethods Thirty-six CHF patients were selected who were successfully implanted with CRT in our hospital between December 2010 and December 2013.Before and 6 months after the implantation，the enrolled patients underwent NYHA classification and evaluation of 6-minute walk test，and were carried out echocardiography inspections to evaluate left ventricular functional indices such as left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricularmass index（LVMI），left ventricular end diastolic volume index（LVEDVI），leftventricular end systolic volume index（LVESVI），etc.Differences of the abovementioned indices before and 6 months after the treatmentwere analysed by t test.Results Six months after CRT implantation，the indices of LVEF，LVMI，LVEDVI，LVESVI，and NYHA cardiac function classification and outcomes of6-minute walk testweremarkedly improved，with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion CRT-D proves to improve the cardiac function of CHF patients significantly and thus elevate their life quality and exercise tolerance.

heart failure；cardiac resynchronization therapy；cardiac function；6-minute walk test；echocardiography

R541.6

A

1008－0740（2014）04－0232－04

2014－06－12）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.002

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題項(xiàng)目（20110299，20120278），河北省科技廳指導(dǎo)課題（132777233）

050031河北石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

田立，主治醫(yī)師，主要從事心力衰竭研究。

劉剛，E-mail：cardio2004＠163.com