PICC導(dǎo)管相關(guān)感染病因的研究進(jìn)展

陸濤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0259-02

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將一根由硅膠材料制成的、標(biāo)有刻度并能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管插入，使其頂端置入上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。２０世紀(jì)９０年代初在美國(guó)開(kāi)始使用，是一種安全的置管方式。而由留置PICC導(dǎo)管所引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性的感染，臨床癥狀無(wú)特異性，應(yīng)高度重視。其發(fā)生主要與操作者在各種治療過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格或操作不夠熟練污染導(dǎo)管裝置、患者皮膚菌群遷移、患者敷料浸濕后未及時(shí)換藥及導(dǎo)管種類(lèi)、穿刺部位、患者體質(zhì)及疾病等有關(guān)，也可來(lái)自患者其他部位的感染[1-2]。以下是對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的原因研究現(xiàn)況：

1藥物性質(zhì)

葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基, 同時(shí)機(jī)體有導(dǎo)管這個(gè)異物的存在,細(xì)菌不會(huì)被免疫系統(tǒng)完全清除, 也很難被抗菌藥物所殺滅, 所以可以引起相關(guān)性感染[3]。

2輸液微粒

在藥物配置過(guò)程中的多次加藥及穿刺均會(huì)帶人微粒, 輸液環(huán)境中的細(xì)小微粒也可能進(jìn)人藥液[4]。有研究證實(shí), 皮下組織、毛發(fā)樣雜物、表皮及表皮下組織進(jìn)人血液循環(huán)后滯留毛細(xì)血管內(nèi), 機(jī)化、鈣化形成異物性肉芽腫或炎性包塊可以引發(fā)感染[5]。

3患者因素

表現(xiàn)在年齡、疾病診斷以及機(jī)體免疫力方面。留置PICC的患者普遍體質(zhì)弱，免疫力差，住院時(shí)間長(zhǎng)。而且，留置PICC導(dǎo)管的患者大多是腫瘤化療病人或是白血病病人，對(duì)于腫瘤化療病人本身抵抗力差且白細(xì)胞減少，增加了感染的幾率；而白血病病人，血小板數(shù)量減少，凝血機(jī)制差，導(dǎo)管穿刺處會(huì)有滲血，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，也進(jìn)一步增加了感染的機(jī)會(huì)[6]。Mollee等人[7]對(duì)成年癌癥患者的導(dǎo)管相關(guān)性感染的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：患有血液惡性腫瘤的病人發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)性高。

4導(dǎo)管因素

導(dǎo)管在插人血管24-48h后便有疏松的纖維蛋白鞘包繞在導(dǎo)管周?chē)? 微生物可在其中繁殖,而材料優(yōu)良和表面光滑的導(dǎo)管可可防止纖維及細(xì)菌粘附, 減少感染及內(nèi)膜損傷。目前臨床上所使用的多腔導(dǎo)管其優(yōu)點(diǎn)在于靜脈通道多, 管腔分隔, 在滿(mǎn)足不同成分液體輸人時(shí), 避免了藥物配伍禁忌。但是同時(shí)也增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的幾率，國(guó)內(nèi)學(xué)者的一項(xiàng)前瞻性臨床研究證實(shí)[8]：多腔導(dǎo)管同感染有顯著的相關(guān)關(guān)系, 單腔導(dǎo)管感染率8.3% , 多腔導(dǎo)管感染率達(dá)37.3%。這也與國(guó)外學(xué)者Templeton的研究結(jié)果相似[9]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外對(duì)不同材質(zhì)的導(dǎo)管所引發(fā)的感染發(fā)生率也做了研究，但結(jié)論卻不同。例如，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)聚氨酯PICC的靜脈炎發(fā)生率(5．6％)明顯低于硅膠PICC(35．9％)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)[10],但國(guó)內(nèi)學(xué)者研究時(shí)卻發(fā)現(xiàn)聚氨酯材料的PICC(4／96)比硅膠材料PICC(1／256)的靜脈炎發(fā)生率高[11]。另外，不同大小型號(hào)的導(dǎo)管對(duì)感染的發(fā)生也不同。管徑較大的導(dǎo)管占據(jù)血管腔的位置多,導(dǎo)管和血管腔的間隙相對(duì)狹窄，血流速度減緩，因此對(duì)血管的機(jī)械性刺激相應(yīng)增加，容易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎[12]。

5穿刺者的操作技術(shù)

因操作者技術(shù)不夠熟練, 反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)壁及皮下組織的損傷,同時(shí)，無(wú)菌物品暴露時(shí)間過(guò)久,或?qū)Ч芪催M(jìn)體內(nèi)之前即已被污染,都可以使導(dǎo)管相關(guān)性感染機(jī)會(huì)增加。有文獻(xiàn)報(bào)道放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管小于50次的操作人員,其導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練者高2倍以上[13]。宋紅玲等[14]對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，操作人員技術(shù)不熟練作為引起感染的相關(guān)因素，其OR值為3.45, 是最危險(xiǎn)因素。

6導(dǎo)管的日常護(hù)理

包括及敷料和接頭的更換，及輸液前后沖管和封管技術(shù)。首先，導(dǎo)管污染的接頭最有可能引起導(dǎo)管相關(guān)感染及膿毒癥,有研究表明中心靜脈導(dǎo)管感染在發(fā)生前或同時(shí)導(dǎo)管接頭培養(yǎng)呈陽(yáng)性,中心靜脈導(dǎo)管感染也會(huì)十分嚴(yán)重[15]。當(dāng)前，使用透明無(wú)菌敷料貼膜來(lái)保護(hù)穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管越來(lái)越普遍，透明敷料可以增加穿刺部位的可視性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，減少導(dǎo)管的移動(dòng)和污染。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）規(guī)定中心靜脈導(dǎo)管使用半透膜敷料至少每7天更換一次。施冰芳等人[16]將銀離子抗菌敷料和普通無(wú)菌敷料分別用于picc置管感染的病人進(jìn)行臨床對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)使用銀離子抗菌敷料效果優(yōu)于普通敷料。此外，輸液前的使用生理鹽水開(kāi)管以及輸液結(jié)束后使用低濃度的肝素液封管可以有效防止沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓，也減少了微生物的定植，從而減少感染[17]。

7PICC導(dǎo)管留置時(shí)間

有研究[18]表明置管留置時(shí)間越長(zhǎng),細(xì)菌的定置率越高，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率越高，大于30天的風(fēng)險(xiǎn)是小于30天的2.99倍。就目前而言，尚不能明確PICC的留置時(shí)間,INS的推薦時(shí)間為1年,如果疑似有污染、出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除。張義慧等[19]研究表明, 在護(hù)理措施保障下, PICC 留置時(shí)間可達(dá)249天。但隨著留置時(shí)間的增加, 總感染率及導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率也隨之增加。

PICC導(dǎo)管是腫瘤患者和危重癥患者治療過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液、輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和輸入各種搶救藥物的重要通路。而由導(dǎo)管留置引發(fā)的感染臨床上很多見(jiàn)，探究PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因是多方面的。 因此，臨床護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估其發(fā)生原因，做到預(yù)防為主、主動(dòng)干預(yù)、措施得當(dāng)，對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生、減輕損傷程度，具有積極的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] P. Mollee a,M. Jones, J. Stackelroth b，et al．Catheter-associated bloodstream infection incidence and risk factors in adults with cancer: a prospective cohort study [J]．Journal of Hospital Infection 78 (2011) 26-30.

[2]Mark J.Hogan,Brian D.Coley,William E.Shiels ,et al．Recurrent deep venous thrombosis complicating PICC line placement in two patients with cystic fibrosis and activated protein C-resistance [J]．Pediatr Radiol (1998) 28: 552-553.

[3]呂小紅,張日惠,趙瑩, 等.腫瘤患者鎖骨下靜脈置管術(shù)后感染因素[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(1):3.

[4]宋葵. PICC 導(dǎo)管感染相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志,2009, 9 (11) : 27-29.

[5]武忠弼.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:108.

[6]周亞男,于蕾.留置靜脈輸液導(dǎo)管的應(yīng)用與護(hù)理[J]實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2004,(5):53-54.

[7]Mollee P, Jones M, Stackelroth J,et al.Catheter-associated bloodstream infection incidence and risk factors in adults with cancer: a prospective cohort study[J].J Hosp Infect,2011,78(1):26-30.

[8]杜斌,陳德昌,劉大為,等.危重病患者中心靜脈插管相關(guān)性感染的前瞻性研究[J].中華外科雜志,1997,35(7):3981.

[9]Templeton A, Schlegel M, Fleisch F,et al. Multilumen central venous catheters increase risk for catheter-related bloodstream infection: prospective surveillance study[J].Infection,2008,36(4):322-327.

[10]Simon Turcotte，M D，Serge Dube，et a1．Peripherally Inserted Central Venous Catheters Are not Superior to Central Venous Catheters in the Acute Care of Surgical Patients on the Ward[J].World J Surg，2006,30:1605-1619．

[11]趙潔.40例白血病患者PICC非計(jì)劃拔管原因分析與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(2):174-175．

[12]尹紅梅,邊志衡,夏梅．血管與導(dǎo)管選擇對(duì)PICC置管引發(fā)并發(fā)癥的影響[J]．現(xiàn)代生物學(xué)進(jìn)展，2007,7(8):1220-1221.

[13]姜瑩, 周穎.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(20):1883 - 1886.

[14]宋紅玲,倪杰.PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素Logistic多元回歸分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2010,7(11):1-3.

[15]Lynn CH,Hadaway. Keeping central line infection at bay[J]．Nursing 2006,36(4):58-75．

[16]施冰芳,周玲麗,鄭漫艷.銀離子抗菌敷料治療PICC置管穿刺點(diǎn)感染的療效[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(4):528-529.

[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[J].中華實(shí)用外科雜志,2008,28(6):413-414.

[18]董美平,朱金強(qiáng),王文升.重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染32例[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(5):97-98.

[19]張義慧,王艷萍,黃莉.老年患者PICC 置管留置時(shí)間的探討[J].現(xiàn)代護(hù)理, 2008,14(2):303-305.