24例潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

王爽

摘要：目的：探討潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的外科治療效果。方法：對(duì)2012年10月～2013年12月潰瘍性結(jié)腸炎24例手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：24例術(shù)后全組均經(jīng)手術(shù)治療，療效滿意，術(shù)后無主要并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡。結(jié)論：對(duì)于潰瘍性結(jié)腸為患者并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌或經(jīng)內(nèi)科治療無效者可選擇手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；外科治療【中圖分類號(hào)】R656.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0061-01

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的，發(fā)生在結(jié)、直腸黏膜層的一種彌漫性的炎癥性病變。人們通常將潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病統(tǒng)稱為非特異性炎性腸病。一般不能控制潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)，但若重型結(jié)腸炎患者膿皮壞疽病的癥狀加重，或脾切除后依然出現(xiàn)對(duì)激素抵抗的溶血性貧血，宜選擇結(jié)腸切除。選取臨床2012年10月～2013年6月收治的24例潰瘍性結(jié)腸炎患者手術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組收治的24例潰瘍性結(jié)腸炎患者，其中男性13例、女性11例，年齡23～65歲，平均年齡37歲。反復(fù)發(fā)作內(nèi)科治療效果不佳，消化道出血 1 例，腸梗阻 1 例。術(shù)前均經(jīng)常規(guī)檢查符合者給予手術(shù)。

1.2方法

1.2.1結(jié)腸大部切除、回腸及乙狀結(jié)腸造口術(shù):是急癥手術(shù)的最佳手術(shù)方式，中毒、出血癥狀即可顯著緩解，穿孔可能性也不復(fù)存在，避免術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)。但保留的直腸內(nèi)仍有病變，術(shù)后可能還會(huì)有膿血便及惡變可能。

1.2.2回腸斷端造口及乙狀結(jié)腸袢式造口術(shù): 術(shù)式簡(jiǎn)單，適用于中毒性巨結(jié)腸，但不能耐受結(jié)腸大部切除的病人。但因病變結(jié)腸仍在，中毒、出血、穿孔等問題不能得到較滿意的解決，待病人情況穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，根據(jù)需要再行擇期性二期手術(shù)。

1.2.3全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù): 是潰瘍性結(jié)腸炎的徹底性手術(shù)，缺點(diǎn)是永久性回腸造口給病人生活上帶來不便。

1.2.4結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù):保留直腸、肛管功能，使病人免除實(shí)行回腸造口而采用，但該手術(shù)沒有徹底切除疾病復(fù)發(fā)的部位而存在復(fù)發(fā)和癌變的危險(xiǎn)。

1.2.5結(jié)直腸切除、回腸肛管吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)是切除了所有患病的黏膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神經(jīng)，避免永久性回腸造口，保留肛管括約肌。還可制作回腸儲(chǔ)袋與肛管吻合。

2結(jié)果

24例術(shù)后全組均經(jīng)手術(shù)治療，療效滿意，術(shù)后無主要并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡。

3討論

病變位于大腸，呈連續(xù)性、彌漫性分布。多數(shù)在直腸和乙狀結(jié)腸，可延伸到降結(jié)腸、橫結(jié)腸，甚至累及全結(jié)腸?；顒?dòng)期黏膜呈彌漫性炎癥反應(yīng)，肉眼可見黏膜彌漫性充血、水腫，表面為細(xì)顆粒狀，脆性增加，觸之易出血。由于黏膜及黏膜下層有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，大量中性粒細(xì)胞在腸腺隱窩底部聚集，形成小的隱窩膿腫。當(dāng)隱窩膿腫融合破潰時(shí)，黏膜出現(xiàn)廣泛的淺小潰瘍，且可逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍[1]。病變很少侵入肌層，并發(fā)結(jié)腸穿孔較少見。少數(shù)發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，常常并發(fā)急性穿孔。結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，黏膜因不斷破壞、修復(fù)，致使正常結(jié)構(gòu)破壞，大量新生肉芽組織增生，可形成炎性息肉。由于潰瘍愈合形成瘢痕和黏膜肌層增厚，使結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔狹窄。少數(shù)患者發(fā)生癌變，以惡性程度較高的未分化型多見[2]。

外科治療的適應(yīng)于腸穿孔；大量便血無法控制；暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)內(nèi)科治療無效者，特別是出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸者；已有或疑有惡變者；難以忍受的結(jié)腸外癥狀(壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎)；慢性型經(jīng)長(zhǎng)期內(nèi)科治療無效者。由于手術(shù)不能治愈疾病，手術(shù)的目的僅僅是控制并發(fā)癥及緩解內(nèi)科治療無效的癥狀，因此手術(shù)的主要指征為穿孔、出血、梗阻、瘺管、膿腫形成和中毒性巨結(jié)腸等并發(fā)癥，以及頑固性病例內(nèi)科治療無效者[3]。目前臨床常用的手術(shù)方式包括：全結(jié)直腸切除、永久性回腸造口；結(jié)腸全切或次全切除直腸保留(回直腸吻合)；全結(jié)直腸切除回腸肛管吻合；全結(jié)直腸切除回腸貯袋造口；全結(jié)直腸切除回腸貯袋肛管吻合術(shù)(IPAA)；結(jié)腸部分切除吻合術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變部位、范圍及有無癌變等來進(jìn)行。由于患者術(shù)后通常有明顯腹瀉，因此圍手術(shù)期處理十分重要，咯哌丁胺可有效地緩解腹瀉，根據(jù)病人的情況靈活調(diào)整劑量，多數(shù)病人在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可逐漸減量停用。腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、大量腸出血等常需急診手術(shù)。

急診手術(shù)旨在挽救病人生命，首選結(jié)腸次全切除、回腸造口術(shù)、直腸殘端封閉或乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端提出于腹壁造口，留待以后再做重建手術(shù)，急性大出血病人首先應(yīng)維持病情穩(wěn)定，強(qiáng)化支持治療，力求在較好的條件下行擇期手術(shù)，如不能控制出血，則應(yīng)選擇全或次全結(jié)腸切除、回腸造口術(shù)，不必切除直腸，留待日后再行重建術(shù)，結(jié)腸切除后糞流改道，即使直腸內(nèi)仍有活動(dòng)性病變，出血亦可停止。術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防至今仍是難題，現(xiàn)在陸續(xù)有越來越多的證據(jù)支持手術(shù)后治療能夠減緩內(nèi)鏡下和臨床上CD的復(fù)發(fā)。SASP每天>3g和美沙拉嗪每天≥3g治療能夠減少術(shù)后3年復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，短期大劑量的甲硝唑(20mg/kg)也能夠降低1年復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭紅斌.潰瘍性結(jié)腸炎全球發(fā)病比較[J].中華消化雜志，2001，21(3)：242.

[2]施舟紅.潰瘍性結(jié)腸炎105例臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥， 2006,13(8)：1371.

[3]高楓.潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療進(jìn)展.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2006，10（2）：87-90.