陰道異常出血患者的宮腔鏡分析

謝玉梅

【摘 要】目的：探討宮腔鏡在異常陰道流血中的診斷與治療的臨床價(jià)值。方法：回顧分析211例陰道異常出血患者的宮腔鏡檢查結(jié)果，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：宮腔鏡檢查及病理診斷引起的異常子宮出血原因中：子宮內(nèi)膜良性病變67.8%（其中包括子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔宮頸粘連、子宮粘膜下肌瘤及正常子宮），子宮惡性腫瘤5.7%，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位1.4%，宮內(nèi)妊娠物殘留12.8%，子宮內(nèi)膜炎10.9%，宮腔鏡診斷與病理診斷符合率84.6%。結(jié)論：宮腔鏡檢查對(duì)明確異常陰道出血的宮內(nèi)病變?cè)\斷準(zhǔn)確有效簡(jiǎn)便，提高了治療效果并可進(jìn)行相應(yīng)的治療。

【關(guān)鍵詞】子宮異常出血；宮腔鏡；臨床分析

【中途分類號(hào)】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2758-02

異常子宮出血是婦科疾病的重要癥狀之一，常見(jiàn)病因包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌、妊娠物殘留、節(jié)育環(huán)異位等。宮腔鏡是一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性婦科診療器械，可用于診斷、治療和隨訪子宮腔內(nèi)病變，不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，能在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性。異常子宮出血是宮腔鏡檢查的常見(jiàn)適應(yīng)癥。現(xiàn)就我院211例陰道異常出血患者的宮腔鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

1 資料及方法

1.1一般資料

選擇2012年6月︿2013年12月在本院婦科門診及住院部就診的陰道異常出血患者211例進(jìn)行宮腔鏡檢查，年齡20～88歲，平均年齡（48.37土0.34）歲?；颊呔行陨钍罚R床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)頻發(fā)生和子宮出現(xiàn)不規(guī)則出血現(xiàn)象，患者中絕經(jīng)后出血的15例。宮腔鏡檢查前針對(duì)所有患者詳細(xì)詢問(wèn)病史和用藥史，常規(guī)婦科檢查（術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)和白帶常規(guī)）。所有患者無(wú)并發(fā)癥史，排除生殖道急性炎癥和患者凝血功能異常的干擾。

1.2 檢查方法

依據(jù)患者自身狀況選擇不同檢查時(shí)間：月經(jīng)周期正常的患者月經(jīng)干凈3-7天進(jìn)行檢查；陰道不規(guī)則出血患者則選擇在陰道出血量明顯減少時(shí)進(jìn)行；而絕經(jīng)后再出血的患者則在檢查前2小時(shí)使用宮頸軟化劑米索前列醇0.4μg，輔助宮腔鏡的放置。

采用日本產(chǎn)奧林巴斯4000型外徑3.5mm和4.5mm硬性宮腔鏡，日本全自動(dòng)膨?qū)m機(jī)，膨?qū)m壓力值設(shè)定在90--110mmHg，流速250mL/分。臨床試驗(yàn)選用的麻醉劑丙泊酚和瑞芬太尼可依據(jù)其自身意愿選擇?；颊呓邮軝z查前排空膀胱，然后取膀胱截石位，常規(guī)消毒陰道、宮頸管，按宮頸管、宮腔、宮底部及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口順序觀察，退鏡時(shí)緩慢退出再次觀察宮頸管情況。對(duì)宮內(nèi)異常部位定點(diǎn)取材送檢，需全面清宮者則退出鏡體用普通刮搔刮子宮腔，刮除物送病理檢查，再用宮腔鏡觀察刮宮后宮腔情況，如宮腔鏡下診斷為粘膜下肌瘤則行電切術(shù)標(biāo)本全部送病理檢查。

2 結(jié)果

宮腔鏡檢查：211例宮腔鏡檢查的患者中子宮內(nèi)膜息肉76例，增生性子宮內(nèi)膜28例，子宮內(nèi)膜炎23例，子宮粘膜下肌瘤16例，子宮內(nèi)膜病變（疑似子宮內(nèi)膜癌）12例，宮內(nèi)妊娠物殘留27例，宮腔宮頸管粘連3例，節(jié)育環(huán)異位6例，正常宮腔20例。

異常子宮出血宮腔鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果符合情況：本組211例患者中，宮腔檢查異常的有182例，病理檢查結(jié)果異常的有154例，病理符合率84.6%。

3 討論

異常子宮出血是婦科常見(jiàn)病及多發(fā)病，原因很多：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、功能失調(diào)性子宮出血、宮內(nèi)妊娠物殘留、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌及全身性血液性疾病[ 1]。既往一般采用婦檢、B超、診刮，研究顯示[ 2]，大部分婦科醫(yī)師刮宮通常只能搔刮至宮腔面積75%︿80%，而20%～25%宮腔疾病容易被遺漏，其中內(nèi)膜癌遺漏率為5.5%～9.5%[ 3]。宮腔鏡作為近年來(lái)被廣泛應(yīng)用的診斷技術(shù)，能直截了當(dāng)?shù)挠^察子宮腔內(nèi)的異常情況，是臨床檢查異常子宮出血最簡(jiǎn)便最實(shí)用的方法[4]，它的影像學(xué)檢查結(jié)果較超聲、CT和核磁共振相比更明確直接。而周英杰等[5] 研究提示，宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合率為83.07%，診斷性刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷有很大盲目性，并且漏診率較高，有報(bào)道稱傳統(tǒng)的診斷性刮宮其漏診率為10%～30%，主要漏診原因：①宮角周圍近輸卵管開(kāi)口其附近和宮底處容易被漏刮，小息肉多散在并且質(zhì)軟，不容易刮到，造成遺漏；②診刮有盲目性，因?yàn)閷m腔內(nèi)息肉表面光滑，容易在宮腔內(nèi)來(lái)回浮動(dòng)，像增厚的內(nèi)膜，刮匙對(duì)其觸感較差；③息肉結(jié)構(gòu)缺乏特異性，當(dāng)被刮匙刮碎時(shí)結(jié)構(gòu)受破壞對(duì)病理診斷準(zhǔn)確性造成影響，病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜增生或者增殖期子宮內(nèi)膜，因此診斷性刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜息肉漏診率較高。而對(duì)于子宮內(nèi)膜癌分段診刮術(shù)亦是其傳統(tǒng)的診斷方法，能夠充分了解子宮內(nèi)膜癌組織細(xì)胞分化程度、病理分型以及雌孕激素受體表達(dá)水平等情況，另外還能對(duì)宮頸管是否受累進(jìn)行判斷，但因?yàn)槊つ啃圆僮?，?duì)宮角處或者體積小的病灶同樣容易漏診，刮宮組織少，造成術(shù)后的病理診斷特別是病理分級(jí)產(chǎn)生誤差。手術(shù)前后病理分級(jí)其一致性約為50%，細(xì)胞分化差、深肌層受到浸潤(rùn)者其診斷一致性較高，手術(shù)病理及分段診刮在子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞間存在差異，腫瘤級(jí)別高則分級(jí)診斷符合率越高，病理分級(jí)分段診刮對(duì)高分化腺癌診斷率也較高。宮腔鏡檢查及宮腔鏡輔助下診刮，直視下取活檢，能夠直觀宮內(nèi)及頸管內(nèi)病灶外形、范圍以及位置，特別是宮腔內(nèi)的微小病變進(jìn)行直接活檢，可以發(fā)現(xiàn)可疑病變的所在及提高子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的診斷率[ 6]，對(duì)流產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠物殘留的治療[ 7]，臨床多采用傳統(tǒng)清宮術(shù)或超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，這種方法對(duì)組織殘留時(shí)間短、未機(jī)化、未導(dǎo)致宮腔粘連者較易清除干凈；對(duì)于組織殘留時(shí)間久、機(jī)化、導(dǎo)致宮腔粘連者，則手術(shù)效果不佳，特別殘留組織位于子宮角或子宮過(guò)度屈曲及合并子宮畸形時(shí)，傳統(tǒng)清宮術(shù)失敗率較高，且傳統(tǒng)清宮術(shù)是盲視操作，易損傷子宮內(nèi)膜，有造成宮腔粘連、感染、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)及不孕的可能，而采用宮腔鏡技術(shù)治療本病可直觀、準(zhǔn)確地觀察殘留組織性質(zhì)、大小、形態(tài)、位置，直視下手術(shù)，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。宮腔鏡定位下清除宮內(nèi)殘留物，可避免損傷無(wú)妊娠物附著的子宮內(nèi)膜，減少了術(shù)后宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)于瘢痕子宮、殘留組織位于子宮角或子宮過(guò)度屈曲及合并子宮畸形等患者，采用宮腔鏡技術(shù)治療，有效避免了組織術(shù)后殘留、宮腔粘連、術(shù)后出血等并發(fā)癥。

綜上所述，臨床上在異常子宮出血方面使用宮腔鏡檢查較傳統(tǒng)方法更直觀、更簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確率更高，是目前異常子宮出血的最佳方法[8]。宮腔鏡檢查有直視和放大效應(yīng)，提高了子宮內(nèi)膜局灶病變和早期子宮內(nèi)膜惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，是非常值得普及的。

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