Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRHa對(duì)妊娠的影響

韋華榮

【摘 要】為了進(jìn)一步提高腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的療效，分析術(shù)后使用的藥物對(duì)妊娠的影響，本文主要論述Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者臨床治療方法，以及患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用GnRHa對(duì)妊娠的影響，并總結(jié)出術(shù)后6個(gè)月為最佳妊娠時(shí)機(jī)，積極采取誘導(dǎo)排卵等方案，確實(shí)能有效提高妊娠率，同時(shí)并不增加復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；腹腔鏡手術(shù)；GnRHa；妊娠

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科中常見(jiàn)的疾病，這種疾病在生育期婦女中發(fā)病率高（10%以上）。且這些患者中約有40%的患者為合并不孕，且患者Ⅰ～Ⅱ期EMs所占比重較大[1]。目前，臨床上對(duì)于這種疾病的治療還沒(méi)有理想的方法，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡檢查成為了公認(rèn)的EMs診斷金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療Ⅰ～Ⅱ期EMs的首選方法[2]。傳統(tǒng)的方法雖然能夠改善患者癥狀，但是治療效果卻不盡人意，且患者手術(shù)后對(duì)妊娠率的影響說(shuō)法不一[3]。本文主要論述Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者臨床治療方法，以及患者腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用GnRHa對(duì)妊娠的影響，現(xiàn)綜述如下。

1 EMs合并不孕

早在2000年6月份，Buyalos等人第一次提出了EMs合并不孕（endometriosisassociat-edinfertility）的概念[4]。實(shí)驗(yàn)表明，EMs患者不孕率是非EMs患者的20倍左右，這表明EMs和生育關(guān)系密切，也說(shuō)明EMs是不孕的重要原因[5]。EMs臨床上誘因比較多，引起不孕的機(jī)制也比較復(fù)雜，包括解剖、免疫、內(nèi)分泌、胚胎發(fā)育等。從孕婦卵的形成、成熟到排卵，再到輸卵管運(yùn)輸及子宮內(nèi)膜容受，各種免疫因子的作用復(fù)雜[6]。

2 EMs合并不孕治療方法

2.1 藥物治療

EMs發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，臨床治療過(guò)程中容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等現(xiàn)象，所以，多數(shù)EMs伴不孕的患者多采用傳統(tǒng)保守方法進(jìn)行治療，但是，這種治療方法效果不明顯，患者治療后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上[7]?；颊哂盟幒箅m然能夠有效改善臨床癥狀，但是這種方法不能完全清除病灶，治療后隱蔽的病灶會(huì)復(fù)發(fā)（直白地說(shuō)藥物治療只能降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間）。實(shí)驗(yàn)研究表明[8]，患者手術(shù)后實(shí)驗(yàn)孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）能夠有效提高孕婦妊娠率，患者治療半年后，臨床妊娠率可達(dá)73.3%，明顯高于純手術(shù)患者（27.3%）。

2.2 腹腔鏡手術(shù)治療

臨床上對(duì)EMs合并不孕的治療頗為棘手，腹腔鏡手術(shù)是首要治療方式。患者在治療過(guò)程中可以通過(guò)手術(shù)方法進(jìn)行診斷，且手術(shù)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員可以剝除卵巢囊腫等，同時(shí)還能夠有效松解卵巢、輸卵管周?chē)恼尺B，能夠?qū)颊唢@現(xiàn)病灶進(jìn)行清除，且手術(shù)后對(duì)患者盆腔采用0.9%氯化鈉液沖洗能夠稀釋前列腺素（PGs）的濃度，改善患者腹腔內(nèi)的整體環(huán)境，使得這種環(huán)境更加有利于卵泡的生長(zhǎng)和卵巢排卵功能，從而提高EMs患者的妊娠率[9]。很多實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)[10]，對(duì)于EMs患者采用腹腔鏡手術(shù)能夠有效提高患者的臨床妊娠率。

2.3 期待治療

國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為[10]，對(duì)于一些通過(guò)腹腔鏡確診的EMs不孕患者，手術(shù)治療過(guò)程中由于有效地清除了病灶、分離粘連等，患者手術(shù)后存在一個(gè)短期的妊娠良機(jī)。在這個(gè)階段，如果患者處理得當(dāng)，治療效果明顯能夠大大提高臨床妊娠率，這個(gè)觀念得到國(guó)際上普遍認(rèn)可。患者治療1年后妊娠最為普遍，但是，對(duì)于患者治療后是否使用藥物如GnRHa及孕三烯酮等仍然存在爭(zhēng)議[11]。

3 腹腔鏡手術(shù)后加用HMG促排卵對(duì)妊娠的影響

丁穎等人[12]通過(guò)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)比較了EMs合并不孕患者通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療后期待處理與控制性超排卵（COH）后的妊娠情況，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患者在治療1年內(nèi)COH的周期妊娠率達(dá)到21.39%，明顯高于期待治療患者（3.29%，P<0.01）。EMs所致不孕可能與卵泡發(fā)育異常、排卵障礙、黃體功能減退等因素相關(guān)，而腹腔鏡術(shù)后HMG促排卵能克服卵泡發(fā)育及排卵方面潛在的微缺陷，并在排卵后的黃體支持治療中能克服黃體功能減退的不利因素[13]。同時(shí)在自然周期中僅一個(gè)卵泡發(fā)育，如果成熟卵泡的數(shù)目越多，妊娠的機(jī)會(huì)就會(huì)相應(yīng)增加。因此，臨床上醫(yī)護(hù)人員對(duì)EMs合并不孕患者使用HMG能夠有效促進(jìn)數(shù)個(gè)卵泡同步發(fā)育與排卵，得到2～3個(gè)成熟的卵泡并排卵?？梢?jiàn)術(shù)后運(yùn)用HMG可獲得更高的周期妊娠率[14]。

4 術(shù)后應(yīng)用GnRHa聯(lián)合HMG治療對(duì)妊娠的影響

相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，臨床上對(duì)EMs合并不孕患者采用GnRHa聯(lián)合HMG進(jìn)行治療，患者治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后臨床妊娠率均高于純HMG治療組，而1個(gè)月臨床妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。由此也可以看出，Ⅰ～Ⅱ期EMs伴不孕的患者采用腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用GnRHa能夠有效增加HMG促排卵治療的妊娠率。這個(gè)結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。且患者采用HMG治療3個(gè)月后仍有部分患者出現(xiàn)痛經(jīng)現(xiàn)象，而應(yīng)用GnRHa聯(lián)合HMG治療后3個(gè)月、6個(gè)月痛經(jīng)癥狀的緩解率為100%。這個(gè)結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)人員在去除肉眼可見(jiàn)的微小病變或細(xì)微粘連后，仍不能完全去除微小病灶引起不孕的全部因素，如那些隱藏在輸卵管腔內(nèi)的EMs微小病灶。而術(shù)后加用GnRHa可抑制管腔內(nèi)的EMs病灶，改善輸卵管的順應(yīng)性，提高術(shù)后妊娠率[16]。

研究指出，Ⅰ期EMs伴不孕腹腔鏡治療后期待組患者的月生育能力為3.26%，明顯低于腹腔鏡治療+GnRHa組的6.17%。EMs對(duì)生育能力的影響是廣泛的，涉及的機(jī)制也是多方面的。中、重度（Ⅲ～Ⅳ期）EMs患者由于盆腔廣泛粘連和盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致不孕[17]。與中、重度EMs患者不同，微小病灶對(duì)生育能力的影響主要是由盆腹腔微環(huán)境的改變以及子宮內(nèi)膜容受性的異常等因素引起的。而GnRHa可改善盆腹腔的微環(huán)境，降低異位內(nèi)膜細(xì)胞中白細(xì)胞介素的表達(dá)水平；同時(shí)GnRHa可上調(diào)整合素αVβ3的表達(dá)，并增加有益于胚胎著床的基因表達(dá)，如子宮內(nèi)膜腺體白血病抑制因子基因和HOX基因[18]。

因此，Ⅰ～Ⅱ期EMs伴不孕的患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRHa增加妊娠率的主要機(jī)制可能為：①GnRHa可抑制管腔內(nèi)的EMs病灶，改善輸卵管的順應(yīng)性和輸送功能。②GnRHa可降低EMs患者盆腹膜的旁分泌活性，改善盆腹腔微環(huán)境。③GnRHa可能提高子宮內(nèi)膜的容受性[19]。

5 術(shù)后應(yīng)用GnRHa治療后使用HMG的時(shí)機(jī)選擇

隨著GnRHa停藥時(shí)間的延長(zhǎng)，HMG促排卵治療的妊娠率逐月遞減，GnRHa停藥第1～3個(gè)月的妊娠率（56.6%）顯著高于停藥第4～6個(gè)月的妊娠率（10.1%）。因此，GnRHa停藥后宜盡快妊娠。EMs伴不孕的患者術(shù)后長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用GnRHa，垂體GnRHa受體被耗盡，將對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，達(dá)到治療EMs的目的[20]。停用GnRHa后若過(guò)早使用HMG促排卵，因卵巢尚處于深度抑制狀態(tài)，可能對(duì)促性腺激素?zé)o反應(yīng)，導(dǎo)致促排卵治療失??；若HMG促排卵啟動(dòng)時(shí)間過(guò)晚，因隨著GnRHa停用時(shí)間的延長(zhǎng)，EMs復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，相應(yīng)妊娠的概率也可能會(huì)下降。筆者的體會(huì)是在卵巢即將“蘇醒”時(shí)運(yùn)用HMG促排卵將會(huì)顯著提高治療效果，即末次GnRHa注射后40d左右，LH≥1.2IU/L、E2≥110pmol/L、竇卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到5mm左右，此時(shí)應(yīng)用HMG將達(dá)到較好的促排卵效果[21]。

6 術(shù)后不同輔助治療的復(fù)發(fā)情況

研究表明，患者手術(shù)后應(yīng)用GnRHa聯(lián)合HMG治療組3個(gè)月和6個(gè)月痛經(jīng)癥狀的緩解率為100%，12個(gè)月痛經(jīng)復(fù)發(fā)率為16.7%，顯著低于HMG治療組術(shù)后12個(gè)月的痛經(jīng)復(fù)發(fā)率（76.9%）。與此對(duì)應(yīng)，GnRHa聯(lián)合HMG治療組3個(gè)月、6個(gè)月血清CA125水平較術(shù)前明顯下降，術(shù)后12個(gè)月CA125水平也恢復(fù)至與術(shù)前水平相當(dāng)；同時(shí)，GnRHa聯(lián)合HMG治療組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月血清CA125水平較HMG治療組明顯降低（P<0.05）[22]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，CA125是一個(gè)監(jiān)測(cè)Ⅰ～Ⅱ期EMs復(fù)發(fā)的較好指標(biāo)，值得臨床重視。

7 結(jié)論

EMs是臨床上比較常見(jiàn)的婦科疾病，這種疾病誘因多，臨床上治療方法也較多，主要有手術(shù)治療、藥物治療及期待治療等。手術(shù)治療以腹腔鏡為首選，既可明確診斷，又可對(duì)內(nèi)膜異位病灶進(jìn)行治療，輕型EMs伴不孕患者術(shù)后可予期待治療、促排卵助孕治療等，對(duì)于重度EMs或術(shù)中未能完全清除異位病灶者則術(shù)后予藥物治療。我們應(yīng)該抓住術(shù)后6個(gè)月內(nèi)這個(gè)最佳妊娠時(shí)機(jī)，積極采取誘導(dǎo)排卵、IUI等，確實(shí)能有效提高妊娠率，而且并不增加復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)。

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