Braden評(píng)估表在腦卒中患者壓瘡預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用

何仕佳

【摘要】 目的 探討B(tài)raden評(píng)估表在腦卒中預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用。方法 應(yīng)用Braden評(píng)估表作為評(píng)估工具，通過(guò)對(duì)新入院的腦卒中病人進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)分值采用不同的預(yù)防措施。結(jié)果 選取的50例腦卒中病人中極度危險(xiǎn)組3例（6%），高度危險(xiǎn)組14例（28%），中度危險(xiǎn)組13例（26%），輕度危險(xiǎn)組20例（40%），根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施后，極度危險(xiǎn)組發(fā)生壓瘡為例1（2%），高度危險(xiǎn)組發(fā)生壓瘡1例（2%），其他組均未發(fā)生壓瘡。結(jié)論 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)腦卒中患者壓瘡發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)效果，應(yīng)用Braden評(píng)估表對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 braden評(píng)估表；腦卒中；壓瘡；護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3415-02

【Abstract】Objective to study the application of Braden scale in prevention of bed sore after stroke.Methods the different preventive measures were employed to treat 50 case of different cerebral apoplexy patients evaluated by Braden scale.Results there was 3 cases in extremely dangerous（6%），14 cases were in highly dangerous（28%），13 cases were in slightly dangerous（26%），after treated with the different nursing measures according to the extent of the disease，one case of the patients in extremely dangerous was bed sore（2%），one case in highly dangerous was bed sore（2%），and no bed sore was observed in the other groups.Conclusion The considerably good predictive results in occurence of bed sore of patients in bed sore were obtained according to Braden scale of risk，and the key of the prevention of bed sore is the dangerous evaluation of occurence of bed sore by the Braden scale.

【Key words】 Braden scale；Cerebral apoplexy；Bed sore；Nurse

壓瘡（pressure ulcer）是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血﹑缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血[2]。腦卒中患者大都因意識(shí)障礙和肢體活動(dòng)障礙而需長(zhǎng)期臥床，身體局部組織對(duì)長(zhǎng)期受壓的敏感性下降，是發(fā)生壓瘡的高危人群，一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來(lái)身心痛苦，還會(huì)影響疾病的康復(fù)，甚至還會(huì)因繼發(fā)感染引起的敗血癥而危及生命，因此預(yù)防腦卒中患者壓瘡至關(guān)重要，故我科依據(jù)Braden評(píng)分法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，采取對(duì)應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，以降低壓瘡發(fā)生率。Braden評(píng)分表是當(dāng)前世界上廣泛使用的壓瘡評(píng)估工具，有較好的信度和效度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院內(nèi)科自2013年3月到2013年6月收治的腦卒中患者50例，其中男20例，女30例；平均年齡76.4歲；平均住院時(shí)間10天。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡評(píng)估工具Braden評(píng)估表 見(jiàn)表1。

1.2.2 評(píng)估前的準(zhǔn)備 組織科內(nèi)人員統(tǒng)一參加護(hù)理部的壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士掌握壓瘡的概念、分期、正確的評(píng)估方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部關(guān)于發(fā)生壓瘡的處理流程及壓瘡上報(bào)流程。

1.2.3 評(píng)估時(shí)間 首次評(píng)估：把Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估作為患者入院護(hù)理評(píng)估的一項(xiàng)內(nèi)容，入院后2小時(shí)內(nèi)由床位責(zé)任護(hù)士進(jìn)行首次評(píng)估。再次評(píng)估：新入院患者連續(xù)評(píng)估記錄三天，此后根據(jù)患者病情進(jìn)行隨時(shí)評(píng)估和做好記錄

1.2.4 評(píng)估方法 床位護(hù)士根據(jù)braden評(píng)分表的危險(xiǎn)因素通過(guò)詢問(wèn)、觀察、檢查的方法對(duì)患者做出客觀的評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果判斷患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度，分值18分以上為沒(méi)有危險(xiǎn)，15分-18分為輕度危險(xiǎn)，13分-14分為中度危險(xiǎn)，10分-12分為高度危險(xiǎn)，9分以下為極度危險(xiǎn)[3]。通過(guò)Braden表評(píng)分后，極度危險(xiǎn)組3例（6%），高度危險(xiǎn)組14例（28%），中度危險(xiǎn)組13例（26%），輕度危險(xiǎn)組20例（40%）。

1.2.5 評(píng)估后針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)組采取相對(duì)應(yīng)的壓瘡預(yù)防護(hù)理措施

1.2.5.1 輕度風(fēng)險(xiǎn)組 該組病人存在壓瘡的危險(xiǎn)因素較小，重點(diǎn)是加強(qiáng)健康宣教，減少危險(xiǎn)因素的發(fā)生。向患者及其家屬介紹預(yù)防壓瘡的重要性、方法及配合要點(diǎn)。床頭放置防壓瘡的警示標(biāo)志。每班床邊交接皮膚的完整性及清潔度，并檢查和保持床單位的平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑。制定翻身計(jì)劃，護(hù)士按級(jí)別護(hù)理巡視患者，督促每1-2小時(shí)翻身一次，記錄翻身時(shí)間。

1.2.5.2 中度風(fēng)險(xiǎn)組 除采取以上預(yù)防措施外。經(jīng)常檢查受壓部位，定期為患者溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥，特別是胭窩、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶部位。對(duì)大小便失禁者，便后及時(shí)清潔肛周，保持局部清潔干爽，防止大小便刺激皮膚。使用氣墊床，充氣硬度應(yīng)適中，并加上使用床護(hù)欄，以免墜床。使用軟枕支持身體空隙處，骨突處使用透明敷貼減壓。腦卒中患者多長(zhǎng)期臥床，對(duì)肢體偏癱被動(dòng)體位者，每日進(jìn)行癱瘓肢體的主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。護(hù)士在給病人變換體位的時(shí)候注意動(dòng)作協(xié)調(diào)、輕、穩(wěn)，翻身時(shí)不可用力拖、拉、推。側(cè)臥時(shí)使用軟的三角枕，平臥時(shí)床頭抬高盡量不要超過(guò)30，半臥位時(shí)可在足部墊一堅(jiān)實(shí)的枕頭防止身體下滑。感覺(jué)功能障礙的患者，慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷的發(fā)生。因病情需要使用監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備時(shí)應(yīng)注意防止各種導(dǎo)線造成局部壓迫，例如血壓計(jì)的袖帶只在檢測(cè)血壓時(shí)使用。增進(jìn)全身營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

1.2.5.3 高度、極度風(fēng)險(xiǎn)組 除采取以上預(yù)防措施外，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，詳細(xì)記錄受壓部位的皮膚情況。根據(jù)受壓部位皮膚情況增加翻身次數(shù)到每小時(shí)1次或2次，護(hù)士應(yīng)親力親為，預(yù)防外部機(jī)械力（摩擦力和剪切力）的損害。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估計(jì)分一次，識(shí)別骨隆突處的早期壓力損害表現(xiàn)，而對(duì)于因受壓出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)性充血?jiǎng)t不主張按摩，按摩可造成深部組織的損害。積極處理干燥、裂開(kāi)、發(fā)紅、腫脹等皮膚狀況。去除過(guò)度潮濕的來(lái)源，如排泄物，引流液、汗液等。對(duì)于禁食者配合醫(yī)生做好營(yíng)養(yǎng)管理。對(duì)長(zhǎng)期吸氧的病人為了防止吸氧管道造成耳部壓瘡，把管道懸掛于額前。躁動(dòng)者有導(dǎo)致皮膚受傷的危險(xiǎn)，除了透明貼予以局部保護(hù)外，使用約束帶時(shí)要放置柔軟襯墊，同時(shí)加用床檔保護(hù)具。及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)審核后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部壓瘡小組。與患者及其家屬做好溝通，使患者及其家屬掌握防壓瘡的知識(shí)和技能，積極參與預(yù)防壓瘡。

1.2.5.4 帶入壓瘡者 根據(jù)2007NPUAP壓瘡分期的評(píng)估內(nèi)容確定其分期，運(yùn)用braden表客觀計(jì)分，按照高危組的患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，除了不應(yīng)使壓瘡范圍擴(kuò)大，惡化，感染等，還應(yīng)積極去除危險(xiǎn)因素避免新的壓瘡出現(xiàn)。

2 結(jié) 果

50例腦卒中患者，極高危者發(fā)生壓瘡1例，中危者發(fā)生1例，均在住院期間治愈。

3 結(jié) 論

由于腦卒中的特殊性，病人臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，壓瘡的發(fā)生率達(dá)30%-60%[4]，護(hù)士?jī)H憑臨床工作經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡的發(fā)生是既不可靠又不安全的，而B(niǎo)raden量表數(shù)據(jù)的直觀性在護(hù)士行使分級(jí)壓瘡預(yù)防措施中起到了一定的作用，護(hù)士利用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)每一位腦卒中病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估，這不僅降低了壓瘡的發(fā)生率，而且能增加護(hù)士的責(zé)任心，使有限的護(hù)理資源得到合理的分配，節(jié)省醫(yī)療成本，提高了護(hù)理質(zhì)量和病人的滿意度。

在實(shí)施分組護(hù)理措施的過(guò)程中，筆者提出若干建議：盡管采取了各種材料與設(shè)施來(lái)預(yù)防壓瘡，但仍須經(jīng)常給患者翻身；braden評(píng)分表的使用應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的過(guò)程，護(hù)士應(yīng)全面整體觀察患者，及時(shí)修正護(hù)理措施。

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