吡柔比星鞘膜內(nèi)注射治療三叉神經(jīng)痛700例的觀察研究

趙和平 朱曉瑜 張建英 董瀟 陳小燕 趙康

作者簡介：趙和平，山西河津人，男，主任醫(yī)師，【摘要】哪康模汗鄄煸發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)用吡柔比星行神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射治療后的臨床療效。方法 選擇2007-12~2010-7間中國人民解放軍第264醫(yī)院口腔科原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者700例，其中男性356例，女性344例，均采用手術(shù)顯露神經(jīng)支后行鞘膜內(nèi)注射吡柔比星。并在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月分別對患者進(jìn)行口頭數(shù)字化分級表（VNRS）評估。結(jié)果 將術(shù)后四個(gè)時(shí)間段記錄的VNRS分?jǐn)?shù)，分別與術(shù)前VNRS分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而術(shù)后四個(gè)時(shí)間段記錄的VNRS分?jǐn)?shù)相互之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射吡柔比星治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效明顯。

【關(guān)鍵詞】鞘膜內(nèi)注射；吡柔比星；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

【Abstract】Objective To observe the therapeutic effect of intrathecal administration of Pirarubicin on primary trigeminal neuralgia. Methods Seven hundred patients who had primary trigeminal neuralgia were involved in this study. After exposing the nerves, Pirarubicinwasinjected by intrathecal administration. The patients themselves evaluated the verbal numerical rating scale （VNRS） scoresbefore the surgeon and 1 week,1 month, 12 months, 24 months after surgeon. Results By comparing VNRS scores of four times after surgeon with before the surgeon respectively, there was statistical difference（P<0.05）. But among the four times, there was no difference（P>0.05）. Conclusion Applying Pirarubicin to treat primary trigeminal neuralgia by intrathecal administration can achieve significant clinical performance.

【key words 】intrathecal administration；Pirarubicin；primary trigeminal neuralgia

【中圖分類號】R745. 11 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0029-01

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia）以反復(fù)發(fā)作的短暫、強(qiáng)烈、尖銳、電擊樣面部刺痛為特征，涉及三叉神經(jīng)的一或兩個(gè)分支。在中老年人中發(fā)病率較高［1］，迄今為止，三叉神經(jīng)痛的致病原因仍然不太明確，但最普遍的說法是三叉神經(jīng)根離開腦干時(shí)受到機(jī)械壓縮，特別是被動(dòng)脈和腫瘤［2］。疼痛通常由扳機(jī)因素引起，比如（說話或剃須）。大多數(shù)患者一開始對抗癲癇藥物（比如，卡馬西平）反應(yīng)良好，經(jīng)常會(huì)有完全的疼痛消失。然而，大約五分之一的病人在使用有效的藥物劑量時(shí)會(huì)出現(xiàn)不可承受的副作用。此類患者常采取對神經(jīng)節(jié)進(jìn)行射頻熱凝治療、手術(shù)撕脫、球囊壓縮等方法治療，創(chuàng)傷大、危險(xiǎn)性高且易復(fù)發(fā)，患者從心理上有所畏懼，不愿選擇。使用阿霉素類藥物治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有一定療效［3］，這種方法創(chuàng)傷小、療效明顯、副作用少，復(fù)發(fā)率低。我院從2007-2010年內(nèi)共收治700例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)手術(shù)直視下行注射用鹽酸吡柔比星（THP）鞘膜內(nèi)注射，經(jīng)過對療效進(jìn)行的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料2007年12月~2010年7月我院共收治三叉神經(jīng)痛患者700例，經(jīng)詢問病史及臨床檢查后，均行頭顱部X片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像（MRI）檢查，排除占位性病變，確保700例均為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，其中男性356例，女344例，年齡44~85歲；其中涉及第一支12例，上頜支461例，下頜支227例，混合支136例；病程3年~18年。所有患者都具有典型的三叉神經(jīng)痛病史，表現(xiàn)為單側(cè)顏面部或口腔內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，如電擊樣，洗臉、刷牙、進(jìn)食、冷風(fēng)等刺激可誘發(fā)疼痛發(fā)作，571例扳機(jī)點(diǎn)明確。多數(shù)患者都經(jīng)過藥物、針灸、理療治療，效果不明顯，要求進(jìn)一步治療。

1.2治療方法麻醉：采用2%利多卡因局部麻醉，根據(jù)血壓情況酌情加入1/20萬去甲腎上腺素，以減少出血、增強(qiáng)止痛效果。神經(jīng)干暴露：眶上神經(jīng)經(jīng)皮膚切口，眶下神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)采取口內(nèi)切口，鈍性剝離，顯露骨面及神經(jīng)束，分離出各分支。將吡喃阿霉素（注射用鹽酸吡柔比星，10 mg/支，深圳萬樂藥業(yè)有限公司），用1ml注射用水溶解，制成1%濃度，在神經(jīng)束的每束分支內(nèi)行神經(jīng)束膜下注射約0.1-0.2ml，使神經(jīng)干束支明顯變粗變紅。處理創(chuàng)口：用大量生理鹽水徹底沖洗，嚴(yán)密分層縫合。存在病變性骨腔的患者，在相應(yīng)的口腔前庭粘膜轉(zhuǎn)折處切開粘骨膜，剝離開粘骨膜瓣后暴露病變區(qū)骨質(zhì)，用骨鑿、刮匙等清除灰暗色骨皮質(zhì)及其深面的疏松骨質(zhì)，以生理鹽水沖洗骨腔，嚴(yán)密縫合。術(shù)區(qū)相應(yīng)位置口外加壓包扎24 h。術(shù)后給予抗炎、止血治療。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月采用疼痛強(qiáng)度的自我評價(jià)，均使用口頭數(shù)字化分級表（verbal numerical rating scale，VNRS） ［4］，0=完全不痛，10=最痛，由患者本人進(jìn)行疼痛評定，所得數(shù)值為最終結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將術(shù)后不同時(shí)間段的VNRS分?jǐn)?shù)與術(shù)前的VNRS分?jǐn)?shù)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 臨床療效

所有患者術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，疼痛在術(shù)后一周明顯緩解。術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前VNRS分?jǐn)?shù)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后各組之間VNRS分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1：

表1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段VAS分?jǐn)?shù)比較

Table 1 Comparing VNRS scores of four times after surgeon with before surgeon

時(shí)間 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月VNRS分?jǐn)?shù) 9.21±0.56 1.63±0.73 1.54±0.32 1.26±0.71 3.96±0.692.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后每天查房常規(guī)詢問患者感受，一周內(nèi)復(fù)查兩次血常規(guī)及心電圖。未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3討論

吡柔比星是新一代的阿霉素類藥物，其作用機(jī)理可能是通過兩種不同途徑造成組織細(xì)胞損傷：①產(chǎn)生有害羥自由基，造成膜脂質(zhì)過氧化；②嵌入DNA堿基對之間，阻止轉(zhuǎn)錄過程，抑制RNA合成，阻止DNA復(fù)制，同時(shí)產(chǎn)生的自由基與細(xì)胞膜的磷脂結(jié)合，損害存在于膜上的酶，抑制細(xì)胞代謝，直到破壞細(xì)胞。同時(shí)它具備兩個(gè)特征：一是對周圍感覺神經(jīng)節(jié)具有高度的選擇性破壞作用；二是具有逆行性軸漿運(yùn)輸作用。正是這兩個(gè)特征能保證阿霉素從神經(jīng)干給藥后逆行到神經(jīng)節(jié)，并對神經(jīng)節(jié)選擇性破壞，保證療效而又不對其它組織造成破壞。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)［5］，與阿霉素相比，吡柔比星的心臟毒性僅為阿霉素的1/7，半衰期也明顯縮短。

阿霉素的給藥方式目前有靜脈給藥、皮下注射、神經(jīng)鞘膜內(nèi)給藥及蛛網(wǎng)膜下腔給藥。就原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療而言，楊宇等［6］發(fā)現(xiàn)阿霉素皮下注射與靜脈給藥對周圍感覺神經(jīng)節(jié)的影響作用相似，而神經(jīng)鞘膜內(nèi)給藥后引起神經(jīng)細(xì)胞變性壞死的劑量顯著低于靜脈給藥劑量，但其逆行性作用與濃度有關(guān)。有研究［7-8］認(rèn)為1%的阿霉素為臨床適用的最佳濃度。

吡柔比星常見的副作用是骨髓抑制、消化道反應(yīng)和心臟毒性。本研究術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有消化道反應(yīng)，對所有患者在術(shù)后三天和一周均進(jìn)行了血常規(guī)和心電圖檢查，無一例發(fā)現(xiàn)有異常?？梢妱┝枯^小的情況下，使用該藥物的安全性可以得到保障。

經(jīng)本方法治療后所有患者均無明顯并發(fā)癥，疼痛明顯緩解。術(shù)后各時(shí)間段分別與術(shù)前VNRS分?jǐn)?shù)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后各時(shí)間段之間VNRS分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明該治療方法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)后效果明顯，微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全。尤其為一些對開顱手術(shù)有畏懼心理或者身體不能耐受手術(shù)的患者提供了一種新的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Bowsher D. Trigeminal neuralgia: an anatomically oriented review.Clin Anat, 1997, 10: 409-415.

［2］ Barker II FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. The long-term outcome ofmicrovascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med1996;334:1077–83.

［3］胡永升,張引成,裴秋梅,等.阿霉素神經(jīng)干注射治療三又神經(jīng)痛的臨床觀察［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1993, 28(5)：281-283

［4］ Jennings PA, Cameron P, Bernard S (2009) Measuring acute pain in the prehospital setting. Emerg Med J 26(8):552–555

［5］AGATAN,HIRANO S, HARA Y,etal.A comparison of pirarubicinwith other anthracyclines on the cardiovascular system ［J］Pharmacometrics, 1991, 41(5): 467-474.

［6］楊宇.阿霉素治療神經(jīng)病理性疼痛的進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué),2008,19（10）：133－135.

［7］ 李家偉,胡永升,張引成,等.阿霉素治療三叉神經(jīng)痛的濃度篩選實(shí)驗(yàn)研究［J］.口腔頜面外科雜志,2000,10（2）:161,174.

［8］ 白念岳,鄢建勤,程智剛,等.不同濃度阿霉素治療三叉神經(jīng)痛療效的對比研究［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2007,3(4):247-249.