新的醫(yī)院信息系統(tǒng)在臨床護(hù)理應(yīng)用中存在問題與對(duì)策

蔣青玉　徐小蘭　張金桃

【摘要】 結(jié)合新的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床護(hù)理的應(yīng)用過程中存在的問題，包括對(duì)新HIS的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清，沒有根據(jù)臨床實(shí)際很好的利用計(jì)算機(jī)的便捷優(yōu)勢(shì)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)與法律責(zé)任，藥品零散混亂，出院等候時(shí)間延長(zhǎng)。為進(jìn)一步減輕護(hù)士工作量，提高護(hù)理質(zhì)量及工作效率等，提出相關(guān)的解決方案及對(duì)策，借此推動(dòng)新HIS進(jìn)一步發(fā)展，并對(duì)未來(lái)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展作展望。

【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理；新的醫(yī)院信息系統(tǒng)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3051-01

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)和管理科學(xué)在醫(yī)院信息管理中的應(yīng)用，它與醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展同步[1]。信息是醫(yī)院管理工作最基本、最活躍的要素，對(duì)信息進(jìn)行準(zhǔn)確的收集、分析、處理，才能建立起全院信息系統(tǒng)進(jìn)行有效的管理[2]。我院2006年開始啟用電子病歷系統(tǒng)，所用的電子病歷系統(tǒng)起步早，是為了當(dāng)時(shí)需要設(shè)計(jì)且在全國(guó)前列，2010年成為衛(wèi)生部首批指定的20家“電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院”之一。本文針對(duì)新HIS在我院臨床護(hù)理應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)的問題及改進(jìn)方法作進(jìn)一步闡述和探討，并對(duì)其護(hù)理電子病歷系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展作展望。

1 新HIS在臨床護(hù)理中遇到的問題及改進(jìn)方法

1.1 對(duì)新HIS內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不清 現(xiàn)階段仍有許多人把對(duì)新HIS認(rèn)識(shí)局限在只用計(jì)算機(jī)書寫上，在推廣的新HIS系統(tǒng)抱有抵觸情緒，認(rèn)為在電腦輔助下書寫已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了，而且已經(jīng)使用慣了，何必增加新的模式的東西，增加新的工作量，更沒有必要再投入大量資金構(gòu)建新HIS。這種認(rèn)識(shí)是缺乏或模糊對(duì)醫(yī)院管理模式的綜合和提高，是與醫(yī)院管理有密切關(guān)系的。另一方面新HIS是一個(gè)實(shí)現(xiàn)病人信息的長(zhǎng)期管理，兼顧未來(lái)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的病歷展現(xiàn)和安全控制等基本問題[3]。所以說阻礙新HIS的推廣的首要問題是認(rèn)識(shí)上對(duì)其概念及內(nèi)涵缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[4-5]。

1.2 科室負(fù)責(zé)人沒有充分利用計(jì)算機(jī)的便捷優(yōu)勢(shì)來(lái)減少工作量，提高工作效率 新HIS在臨床護(hù)理使用過程中，特別是在護(hù)理文書書寫，護(hù)理病歷書寫的過程中有一個(gè)備受詬病的問題是拷貝、粘貼過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，這些錯(cuò)誤包括姓名、年齡、時(shí)間、隨機(jī)血糖數(shù)值，引流量，護(hù)理記錄的跌倒評(píng)分，壓瘡級(jí)別，置PICC的長(zhǎng)度等錯(cuò)誤。這些錯(cuò)誤，重則導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或在醫(yī)療糾紛中處于不利地位[6]。經(jīng)過討論及分析，我們認(rèn)為：在舊HIS中任何資料都能從一個(gè)地方拷貝、粘貼到另一個(gè)地方，在這個(gè)過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤主要同護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)及重視程度不夠，護(hù)理工作繁瑣有關(guān)，而在新HIS中只能在同一個(gè)病人間拷貝、粘貼，這明顯影響了工作效率。找到了問題的根源后，我們認(rèn)為并倡導(dǎo)科室負(fù)責(zé)人必須建立有本科室特色的護(hù)理病歷模板、知識(shí)庫(kù)，護(hù)理組套，這些模板和組套具有共性，但關(guān)鍵的部位及數(shù)據(jù)仍需手工輸入。比如外科主要是一些手術(shù)記錄的部位或引流量之類，內(nèi)科主要是一些特殊檢查數(shù)字，腫瘤科主要是一些跌倒、疼痛評(píng)分之類，這樣明顯減少了工作量，提高了工作效率。

1.3 法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí) 在舊HIS中，護(hù)士復(fù)核醫(yī)囑不需要Key盤，任何人都可以打開護(hù)士站進(jìn)行復(fù)核、收費(fèi)、退費(fèi)。在新HIS中，護(hù)士復(fù)核醫(yī)囑或書寫護(hù)理文書都需要Key盤確認(rèn)簽名，一旦Key盤脫離電腦后將無(wú)法確認(rèn)簽名，收費(fèi)、退費(fèi)有明確的權(quán)限。部分在使用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)[7]結(jié)束后不及時(shí)退出或關(guān)閉，甚至在他人名下進(jìn)行操作。部分護(hù)士認(rèn)為這樣增加了護(hù)理工作的繁瑣，其法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。

1.4 科室藥品雜亂，增加護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生 在HIS中，藥品領(lǐng)取是科室大批量領(lǐng)取，先使用后收費(fèi)，導(dǎo)致科室儲(chǔ)藏藥品太多或漏收費(fèi)，藥品無(wú)法合理統(tǒng)計(jì)及管理。醫(yī)生未及時(shí)停長(zhǎng)期醫(yī)囑并且未能按要求下達(dá)預(yù)約出院醫(yī)囑時(shí)，導(dǎo)致中心藥房擺藥，病人多藥，護(hù)士退藥麻煩，有些護(hù)士為了減少麻煩使病人盡快出院將藥品直接退回科室三級(jí)藥房，導(dǎo)致科室儲(chǔ)藏太多零散藥品。一方面由藥房批量送來(lái)的藥品，凌亂堆放在科室治療臺(tái)上，導(dǎo)致護(hù)士多拿或少拿或錯(cuò)拿使用給病人；另一方面護(hù)士不分主次，醫(yī)護(hù)溝通少，導(dǎo)致多次大量退藥增加了工作量。針對(duì)上述問題，我們制定出藥房送藥，一種藥品一個(gè)藥袋，不混裝，護(hù)士清點(diǎn)后按病人歸類放置；病房護(hù)士提交藥品按單病人打印單據(jù)，并分時(shí)段批量提交，至16：10前只提交當(dāng)日開的醫(yī)囑，16：10提交所有長(zhǎng)期醫(yī)囑，規(guī)范醫(yī)生開囑時(shí)間，增加醫(yī)護(hù)溝通。這樣明顯減少了退藥，工作效率明顯提高，差錯(cuò)事故也明顯下降。

1.5 病人出院等候時(shí)間延長(zhǎng)，降低了出院病人的滿意度 舊HIS出院時(shí)，醫(yī)生開出醫(yī)囑，護(hù)士通知核算員核算完即可結(jié)賬出院，病人住院期間收費(fèi)無(wú)細(xì)化、明朗化，導(dǎo)致多收、少收、漏收，出院帶藥用藥不規(guī)范。針對(duì)上述問題，我們做出相應(yīng)的措施：醫(yī)生必須按要求及規(guī)范開出院醫(yī)囑，辦出院手續(xù)；有退的藥品及時(shí)退費(fèi)，病人的費(fèi)用及時(shí)查看，避免少收、漏收等現(xiàn)象；也避免病人出院時(shí)等候時(shí)間延長(zhǎng)；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間的溝通。這樣就明顯減少了病人出院等候時(shí)間，提高病人出院的滿意度。

2 新HIS進(jìn)一步發(fā)展展望

2.1 建立國(guó)家級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化HIS系統(tǒng)，達(dá)到信息共享 目前各大醫(yī)院都在使用醫(yī)院信息系統(tǒng)，甚至全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行交流?；颊咴诓煌t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只需手持個(gè)人信息卡或手指紋信息，醫(yī)護(hù)人員就可以通過卡載信息或手指紋顯示屏顯示的信息迅速準(zhǔn)確的了解患者的資料，即信息的異地共享，這樣可以大大地縮短確診時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

2.2 實(shí)現(xiàn)真正意義的無(wú)紙化辦公，真正減輕護(hù)士的工作量 目前的很多HIS都不能真正達(dá)到無(wú)紙化辦公，特別是一些知情同意書，報(bào)告、入院病人簽署的多份（跌倒、壓瘡、入院等）告之書均需紙質(zhì)保存，主要原因是上述醫(yī)療文件需手寫簽名確認(rèn)法律效力。護(hù)理文書書寫仍需要自己錄入，我們可以設(shè)想一下，如果我們每個(gè)護(hù)士都有一臺(tái)移動(dòng)的掌上電腦（PDA），可在床旁適時(shí)采集病人的各種信息及時(shí)填寫，或簽字時(shí)護(hù)士伸一下手指掃描一下即可，要登記相關(guān)護(hù)理文書時(shí)，能像手機(jī)微信一樣，用口輕輕說出即可自動(dòng)登上并簽名。在病房使用病人的醫(yī)療信息卡在PDA機(jī)上一掃描，不僅病人的信息全部顯示出來(lái)，而且還能顯示出該病人的相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥，有可能發(fā)生的護(hù)理問題，需要解決的護(hù)理問題等，病人的藥品由藥房配送中心配送，護(hù)士不需要配置患者的藥劑等。同時(shí)病房有自動(dòng)的健康宣教系統(tǒng)，電子配餐系統(tǒng)、可視監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、探視管理系統(tǒng)[9]等等。這樣將大大減少護(hù)士的工作量，提高工作效率，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給了病人，可以非常方便、迅速、準(zhǔn)確地開展多種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，也大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大的提高了臨床護(hù)理工作科研水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧海.現(xiàn)代醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004：294.

[2] 金新政，陳敏.現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：116.

[3] 王博，劉丕楠.電子病歷臨床應(yīng)用中存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（1）：71-72.

[4] 劉琛璽，彭傳薇，李小華.基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（4）：9-11.

[5] 厲偉民，陳翔，李斐銘，等.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（5）：347-351.

[6] 黃少姬，陳秀范.128份死亡病案護(hù)理文書缺陷分析與防護(hù)對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（9）：96-97.

[7] 雷冬英，韓蔚.加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理促進(jìn)護(hù)理工作新局面[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（14）：1264-1265.

[8] 王景明.抓住電子病歷應(yīng)用共享核心推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（1）：65-66.

[9] 苗泓麗.醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)在護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（10）：1565-1566.