小議醫(yī)療檔案管理

摘 要：醫(yī)療檔案管理的未來發(fā)展應(yīng)是建立國家醫(yī)療檔案管理信息平臺，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案管理的電子化，建立健全與網(wǎng)絡(luò)條件下醫(yī)療檔案管理相適應(yīng)的法律法規(guī)體系，積極拓展醫(yī)療檔案信息資源的開發(fā)應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；管理；展望

廣義的醫(yī)療檔案管理是龐大的系統(tǒng)工程，是社會(huì)資源管理的組成部分。它涉及傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化管理等醫(yī)療信息的采集、加工、整理、歸檔等基礎(chǔ)工作，還涉及以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的醫(yī)療信息的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的建立與運(yùn)行，匯集了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)安全、醫(yī)療檔案的及時(shí)準(zhǔn)確錄入、公共醫(yī)療衛(wèi)生信息的檢索及統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用、個(gè)人醫(yī)療信息的保護(hù)與利用、實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程病例討論、病情分析、疑難與罕見病例的探討與診治等社會(huì)資源的數(shù)字化工作，是未來數(shù)字化社會(huì)的重要組成部分。

找出我國現(xiàn)階段醫(yī)療檔案管理中的問題，提出拓展醫(yī)療檔案資源的社會(huì)利用，積極探索醫(yī)療檔案管理的未來發(fā)展方向，是撰寫本文的主要目的。

一、我國醫(yī)療檔案管理中的問題

1、不能全面反映患者的疾病和治療

目前，我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均自行管理和獨(dú)立運(yùn)行著各自的醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)。同一名患者在不同的醫(yī)院就診，所形成的各自獨(dú)立的醫(yī)療檔案不能全面反映該患者的疾病診斷和治療狀況，因此導(dǎo)致的重復(fù)檢查、過度醫(yī)療、小病大治等現(xiàn)象，對于患者或社會(huì)均是資源的極大浪費(fèi)。

2、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療檔案管理水平良莠不齊

作為病人疾病的案卷，醫(yī)療檔案是醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理的重要資料。由于醫(yī)療檔案具有法律效力，使其具有特殊的社會(huì)價(jià)值。譬如用于司法取證、保險(xiǎn)理賠、轉(zhuǎn)診治療、勞動(dòng)鑒定、以及病退和評殘等各方面，也是醫(yī)療糾紛事故評定的重要的法律依據(jù)。

現(xiàn)在只有部分發(fā)達(dá)地區(qū)或大城市醫(yī)院的醫(yī)療檔案實(shí)現(xiàn)了電子化，很多基層醫(yī)院還在產(chǎn)生著大量的“天書”式的手書病歷檔案。這些或存有很多漏洞、或有涂改的醫(yī)療檔案為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。由于醫(yī)患之間信息的不對稱，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)療檔案成為造假和爭奪的重點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意刪改醫(yī)療檔案的情況嚴(yán)重，由此引起的惡性案件時(shí)有發(fā)生。

3、不適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的變化

伴著醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制的改革，出現(xiàn)了多種所有制并存的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最突出的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，給醫(yī)療檔案管理提出了新的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)保、新農(nóng)合的開展，檔案的數(shù)量呈現(xiàn)井噴式的增長。由于我國大多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平相對滯后，重經(jīng)營輕檔案工作現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，如何有效管理如此龐大的檔案工作，加強(qiáng)對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療檔案的規(guī)范管理成為目前需要迫切解決的問題。

另外，政府的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門缺失對醫(yī)療檔案的實(shí)時(shí)監(jiān)管，勢必形成管理盲點(diǎn)。而這些盲點(diǎn)往往就是我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)之所在。

二、醫(yī)療檔案社會(huì)利用的必要性

1、隨著國民健康意識和法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療檔案的社會(huì)利用已成為社會(huì)發(fā)展的必然趨勢

醫(yī)療檔案既可為患者的病例討論、病情分析、疑難與罕見病例的探討與診治提供參考，同時(shí)也為醫(yī)療方法和用藥是否合理、醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目查對等提供可靠依據(jù)。

在涉及醫(yī)療糾紛的案件中，醫(yī)療檔案的地位和作用是極其重要、無法代替的。它是判斷是非、論定責(zé)任以及醫(yī)療技術(shù)鑒定的有效證據(jù)。在涉及人身傷害及工傷等案件時(shí)，如被害人曾接受醫(yī)療搶救治療服務(wù)，醫(yī)療檔案可作為證明材料，證明受害人的人身損害情況及損害后果遺留情況等。由于醫(yī)療檔案是在診療事件發(fā)生過程中形成的原始記錄，因而是工傷鑒定、評殘和處理交通事故、人身傷害案件等的重要參考依據(jù)。鑒于司法實(shí)踐中圍繞上述證據(jù)的原始性、客觀性和實(shí)時(shí)性等出現(xiàn)的爭端，如何讓處于信息劣勢的自然人實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確查詢到所需的醫(yī)療檔案，或在醫(yī)療檔案提交者以外的權(quán)威機(jī)構(gòu)獲得該證據(jù)，是解決這種爭端的一個(gè)可行的辦法。

2、開展醫(yī)療檔案信息資源社會(huì)利用就是對社會(huì)資源的有效利用

醫(yī)療檔案信息資源是社會(huì)信息資源的重要組成部分，無論從國民的生老病死方面，還是從社會(huì)保障方面來看都是如此。國民健康狀況、疾病分布、人口壽命、醫(yī)療費(fèi)用、藥品消耗等都可以從醫(yī)療檔案信息資源中獲得信息。

有效利用醫(yī)療檔案這一社會(huì)信息資源，是建立節(jié)約型社會(huì)的必然選擇?？梢灶A(yù)見，建立國家醫(yī)療檔案管理信息平臺后，因醫(yī)療檔案信息資源的利用而節(jié)省的費(fèi)用，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過因建立和運(yùn)行這一平臺而發(fā)生的成本，將會(huì)在國民個(gè)人醫(yī)療保健支出和社會(huì)保障資金支出等多個(gè)方面呈現(xiàn)出顯著的經(jīng)濟(jì)效益。

3、醫(yī)療檔案信息資源社會(huì)利用是提高醫(yī)療管理和國民健康水平的必由之路

我國醫(yī)療改革的主要任務(wù)是建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系，努力建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。建立國家醫(yī)療檔案管理信息平臺，拓展醫(yī)療檔案信息資源社會(huì)利用，正是上述任務(wù)所涉及的內(nèi)容，也是提高醫(yī)療管理和國民健康水平的必由之路。

我國地域遼闊，人口分布不均，廣大的農(nóng)村人口處于相對落后的生活區(qū)域，流行病學(xué)的防控一直是個(gè)歷史性難題。對于疾病防控機(jī)構(gòu)來說，實(shí)時(shí)掌握和了解某地區(qū)、某些人群的疾病發(fā)生、發(fā)展，特別是傳染性疾病的信息，對發(fā)現(xiàn)和預(yù)防公共衛(wèi)生事件的發(fā)生是至關(guān)重要的。及時(shí)獲取和利用醫(yī)療檔案相關(guān)信息，將會(huì)收到良好的社會(huì)效益。

三、結(jié)語

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息量劇增，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要陪伴參保人員一生，跨越的年齡段較長。因此，為了達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)，根據(jù)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則，相對應(yīng)的政策規(guī)定非常復(fù)雜，針對各種類別的參保人員在不同情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其結(jié)算方法都有區(qū)別。目前許多地方采取手工或半手工進(jìn)行具體業(yè)務(wù)的操作，不但工作量巨大，而且極易出錯(cuò)，是根本不可想象的。而這種繁雜的重復(fù)計(jì)算勞動(dòng)，正是計(jì)算機(jī)所擅長，使用合適的計(jì)算機(jī)軟件，針對各種情況做出相應(yīng)的處理，可以極大地降低管理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，基本杜絕錯(cuò)誤的發(fā)生。一要早日實(shí)現(xiàn)參?；颊邫n案的磁卡管理，將參合證改為磁卡證，并輸入掃描的本人照片，這樣既可以解決驗(yàn)證的難度，又可以杜絕冒名頂替借證的問題。二要建立全省范圍內(nèi)、甚至全國范圍內(nèi)的患者就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)平臺，既可以隨時(shí)掌握參合患者就醫(yī)的真實(shí)與否，又可以控制不合理的治療以及相應(yīng)的違規(guī)操作，將參合患者的住院信息進(jìn)行有效整合，構(gòu)建全國范圍內(nèi)的醫(yī)療檔案信息管理共享平臺，必將是今后中國醫(yī)療檔案管理的發(fā)展方向與必然。隨著社會(huì)的發(fā)展、技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療水平的提高和人們對醫(yī)療檔案的重視， 各種形式和載體的醫(yī)療檔案不斷出現(xiàn)和大量增加，相關(guān)的問題會(huì)隨之而來。如可能涉及到醫(yī)療檔案的歸屬問題、醫(yī)療檔案的開發(fā)利用問題、醫(yī)療檔案的保密制度建立問題、醫(yī)療檔案管理成本效益問題、醫(yī)療成果檔案的知識產(chǎn)權(quán)問題、病歷檔案引起的經(jīng)濟(jì)問題和法律問題等。 同時(shí)，已有學(xué)者探討的如醫(yī)療保障檔案管理、醫(yī)療檔案保密制度、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理、醫(yī)療糾紛檔案管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案管理、醫(yī)療檔案第三方管理等方面的問題還有待跟進(jìn)和深入。

參考文獻(xiàn)：

[1]樓俐.談醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革后的檔案管理 [J].浙江檔案，2004（11）：36.

[2]林湛雁.加強(qiáng)病歷檔案管理 服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度[J].檔案時(shí)空，2007（8）： 32-33.

[3]劉安平，魏二友，于智芬，等.健康檔案信息化管理在社保醫(yī)療保健中的作用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（23）：4607，4612.

[4]孫明，張永紅.切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理工作[J].四川檔案，2007（2）： 18-19

[5]劉逸敏，項(xiàng)耀均，徐有福.多媒體技術(shù)在醫(yī)療科研檔案管理系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志 ，1996，12（7）：437-438.

[6]顧鶯.與醫(yī)療體制改革同頻共振———關(guān)于深化醫(yī)院檔案管理的若干思考[J].上海檔案，2000（5）：1-2.

作者簡介：蔣芳美，女，廣西桂林市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心靈活就業(yè)參?？瓶崎L，從事醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理研究工作15年，已發(fā)表論文數(shù)篇。