上消化道出血的觀察和護(hù)理

張雪芹 蔣琴 王應(yīng)

關(guān)鍵詞：上消化道出血；出血搶救；并發(fā)癥；護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0233-01

上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸所致的出血。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血在幽門以上常伴有嘔血。

1.2 失血性周圍循環(huán)衰竭 大量出血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致失血性周圍循環(huán)衰竭，病人有頭昏、乏力、心悸、口干、出汗等癥狀。

1.3 貧血 大量出血后均有急性失血性貧血，貧血程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。

1.4 發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天降至正常。

1.5 氮質(zhì)血癥 大量出血后，血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物在腸道被大量吸收，同時(shí)大出血致周圍循環(huán)衰竭、腎小球過濾下降，這些都是血尿素氮增高。

2 護(hù)理診斷

2.1 潛在并發(fā)癥 血容量不足、感染.

2.2 活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。

2.3 恐懼 與消化道出血對(duì)生命威脅有關(guān)。

2.4 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。

3 病情觀察

3.1 嚴(yán)密觀察生命特征 注意患者血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化，消化道大出血可導(dǎo)致失血性休克。主要原因是血容量不足，臨床表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小，使組織灌注減少，形成乳酸增高，發(fā)生代謝性酸中毒和多器官功能衰竭。而脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克半期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。對(duì)提前發(fā)現(xiàn)并防治休克起到重要的作用。失血性休克體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后，可有低熱或中度熱，一般人為38.5℃ ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱。若體溫≥38.5℃應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染。如體溫持續(xù)不退或熱退后又不升則應(yīng)考慮再出血。

3.2 觀察出血情況估計(jì)出血量 消化道出血>60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭。當(dāng)患者有頭昏、心悸、乏力、脈速提示出血量在400 rrd以上?？沙霈F(xiàn)暗紅色或鮮紅色便，嘔血與黑便的顏色與出血量和速度有關(guān)。如嘔血呈鮮紅色或有血塊，提示出血量大，速度快田 .

3.3 觀察尿量 大量出血后，全身循環(huán)血量及腎血流量減少，可引起尿量減少，故應(yīng)嚴(yán)格記錄尿量及輸液量。

3.4 觀察血容量 大出血患者出血時(shí)往往皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，說明灌注不足。前額、四肢出汗合并蒼白，提示有再次出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告，及時(shí)治療。

4 護(hù)理措施

4.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。

4.2 保持呼吸道通暢 必要時(shí)給予吸氧，床頭備吸引器

4.3 口腔護(hù)理 每次嘔血后，及時(shí)做好口腔護(hù)理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時(shí)能增加患者舒適感.

4.4 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時(shí)清潔用物。

4.5 飲食護(hù)理：大出血需禁食，食管-胃底靜脈曲張少量出血時(shí)也需禁飲禁食，少量出血時(shí)可進(jìn)溫涼飲食，逐漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激半流、軟食，少量多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡飲。

4.6 預(yù)防性護(hù)理 大量出血的患者出血后機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生各種感染，定期消毒病室、注意空氣流通、防止交叉感染，協(xié)助病人每日按時(shí)溫水擦浴，每2h翻身拍背并鼓勵(lì)患者有效咳嗽，定時(shí)按摩，防止發(fā)生褥瘡。

4.7 對(duì)癥護(hù)理 發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。

4.8 心理護(hù)理 護(hù)士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達(dá)到其自身的最佳身心狀態(tài)，護(hù)士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，并對(duì)存在的心理問題要及時(shí)的了解和準(zhǔn)確的評(píng)估，患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對(duì)治療失去信心，幫助患者樹立治療信心，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理。

5 健康指導(dǎo)

健康指導(dǎo)向患者及家屬宣教本病的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血的前兆征象和應(yīng)急措施。如出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體的活動(dòng)，使其掌握相關(guān)的預(yù)防應(yīng)急知識(shí)，以減少再出血的危險(xiǎn)。

6 小結(jié)

上消化道大出血發(fā)病急促，其搶救、治療是一個(gè)及時(shí)、連貫、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合過程，在積極地配合搶救的同時(shí)，注意觀察，做好心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)及內(nèi)鏡下止血護(hù)理也至關(guān)重要。