慢性心力衰竭患者的護(hù)理觀察

趙緒元 徐振喜 王樹貞

摘要：目的：討論加強(qiáng)對(duì)慢性心力衰竭患者的護(hù)理對(duì)其生活適應(yīng)能力及生活質(zhì)量提高的重要意義。方法：加強(qiáng)對(duì)2011.7—2011.10在心血管病區(qū)治療過的53名慢性心力衰竭患者的用藥、休息與活動(dòng)、飲食與排便、心理、家庭支持系統(tǒng)干預(yù)、皮膚等方面的護(hù)理觀察對(duì)其社會(huì)適應(yīng)性及自理能力提高的影響。結(jié)果：經(jīng)過一段時(shí)間的加強(qiáng)護(hù)理，大部分患者的心功能得到改善，生活質(zhì)量及社會(huì)適應(yīng)能力有了顯著的提高。結(jié)論：慢性心力衰竭患者的社會(huì)適應(yīng)能力及自理能力有很高的提升空間，通過護(hù)患雙方共同努力，可以是患者能夠正確快速的融入到自己新的角色當(dāng)中去，并能給自己一個(gè)良好的定位，部分生活能夠自理，減輕家屬的負(fù)擔(dān)

關(guān)鍵詞：慢性 心力衰竭 用藥護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0203-01

“慢性心力衰竭”又稱“慢性充血性心力衰竭”，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是主要死亡原因。其發(fā)病率和死亡率在國(guó)內(nèi)尚無確切的統(tǒng)計(jì)，據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，美國(guó)大約有500萬心衰病人，在超過65歲人群中，心衰發(fā)病率接近10‰。因此，慢性心衰患者的護(hù)理也顯得格外重要。

1 臨床資料

1.1 觀察對(duì)象：2011.7月—2011.10月在心血管病區(qū)治療過的53名患者，其中男28名，女15名，高血壓史5年以上的40名，合并冠心病的36名。心功能I級(jí)的7名、II級(jí)的14名、III級(jí)的20名、IV級(jí)的12名。

1.2 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

心功能改善≥I級(jí)為有效，心功能未改善或更差為無效

2 護(hù)理要點(diǎn)：

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 根據(jù)醫(yī)囑督促患者按時(shí)服用治療藥物。抗心衰治療期，結(jié)合病情，注意認(rèn)真觀察洋地黃藥物毒性反應(yīng)。應(yīng)用利尿劑的時(shí)間盡量在早晨或日間，以免夜間頻繁排尿而影響患者休息，同時(shí)觀察利尿劑的副作用。注意輸液速度，一般情況下，靜脈輸液速度通?？刂圃诔扇?0～40 滴/分以內(nèi)。因?yàn)檩斠簳?huì)使回心血量增加，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，如輸液速度過快，前負(fù)荷在短時(shí)間內(nèi)驟然增加，會(huì)加重心衰，甚至導(dǎo)致急性肺水腫。

嚴(yán)格防止病人、陪護(hù)、同房病友自行調(diào)快速度 絕大多數(shù)病人在輸液時(shí)都希望液體能盡快滴完，特別是臨近開餐時(shí)或大小便時(shí)其心情更迫切，這時(shí)常常出現(xiàn)病人自行或請(qǐng)求別人將速度調(diào)快。為了克服上述現(xiàn)象，必須不厭其煩地向病人及家屬講明輸液速度的控制的重要性和速度過快的危險(xiǎn)性。并勤查房，以杜絕這種現(xiàn)象的發(fā)生。

2.1.2 使用洋地黃制劑：①使用藥物前應(yīng)了解患者的基本臨床資料，如癥狀、體征、脈搏、心率和心律，血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖表現(xiàn)、及近2—3周的洋地黃使用情況。②應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)按劑量給藥，③鈣劑與洋地黃有協(xié)同作用應(yīng)避免同時(shí)使用。④密切觀察用藥期間洋地黃的毒性反應(yīng)：洋地黃化系為心肌收縮達(dá)最大療效所需的劑量。應(yīng)用洋地黃類藥物，可因病因，個(gè)體耐受性不同而有較大差異，有的患者在未達(dá)到洋地黃化量之前，已出現(xiàn)中毒癥狀，有的雖已超過“化量”，但仍不能控制心衰。故用藥中應(yīng)注意觀察，是否達(dá)到洋地黃化。若用藥后心率減慢，脈搏有力，呼吸困難減輕，肝臟縮小，尿量增多，浮腫減輕，精神、食欲好轉(zhuǎn)，表示洋地黃化已發(fā)生療效，心衰基本控制；若用藥后療效不好，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師尋找原因，如劑量不足，活動(dòng)過多，限制鈉鹽不夠，低鉀或心衰病因未能消除等。注意觀察洋地黃中毒癥狀的出現(xiàn)。洋地黃治療量與中毒量相近。如肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂（低鉀、堿中毒等） ，心肌炎，大量利尿后或用藥過量、過速均易發(fā)生洋地黃中毒。心律失常較多見，常見的有： 竇性心動(dòng)過緩，各種類型和不同程度的傳導(dǎo)阻滯。因此，在治療過程中應(yīng)注意聽診，學(xué)會(huì)觀察心電圖，以便出現(xiàn)中毒反應(yīng)時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，迅速協(xié)助處理。處理次序?yàn)椋菏紫?，停用洋地黃和利尿劑；其次，補(bǔ)充鉀鹽，鉀有抑制心臟節(jié)律點(diǎn)的作用，可控制毛地黃所致的心律紊亂；第三，使用抗心律失常的藥物；第四，完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿一斯綜合癥者，應(yīng)使用暫時(shí)性人工心臟起博器，至心律失?；謴?fù)正常后停用。

2.1.3 利尿劑的使用 利尿劑可消除水腫，減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)用利尿劑后，觀察利尿效果，記錄24 小時(shí)尿量，注意藥物副作用。在尿量增加時(shí)，須注意觀察水、電解質(zhì)平衡情況。用藥期間補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如香蕉。

2.2 休息與活動(dòng)護(hù)理

2.2.1 休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成，甚至肺栓塞。同時(shí)也使消化功能降低，肌肉萎縮，因此應(yīng)根據(jù)心衰患者的病情輕重指導(dǎo)患者休息與活動(dòng)。由于患者常出現(xiàn)入睡困難，睡眠淺、易醒及早醒。晚間入睡前應(yīng)避免會(huì)客、談病情。為患者創(chuàng)造舒適安靜的入睡環(huán)境，以利患者睡眠。

2.2.2 指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)：

①準(zhǔn)備工作：開始運(yùn)動(dòng)前應(yīng)采取藥物治療控制CHF（慢性充血性心力衰竭）。有條件應(yīng)行負(fù)荷試驗(yàn)，以判斷機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，決定安全有效的運(yùn)動(dòng)水平。CHF患者安全而有效的目標(biāo)心率的計(jì)算方法為：（負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率-靜息心率）×0.6（或0.8）+靜息脈率。

②有氧運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)熱身可以促進(jìn)血管擴(kuò)張。至少做10分鐘伸展、慢走或其他活動(dòng)，勿使脈率超過最大心率的40%～50%。理想的目標(biāo)是患者在預(yù)期的心率范圍內(nèi)步行或就地蹬車20～40分鐘，每周3～5次。通過間斷訓(xùn)練，許多患者可達(dá)到這一目標(biāo)。將爬樓梯、室內(nèi)行走等活動(dòng)與休息交替進(jìn)行，如果總的運(yùn)動(dòng)時(shí)間相同，也能達(dá)到持續(xù)運(yùn)動(dòng)一樣的效果。運(yùn)動(dòng)應(yīng)采取循序漸進(jìn)的步驟，一般開始時(shí)運(yùn)動(dòng)2～4分鐘，休息1分鐘，直到可以運(yùn)動(dòng)10～15分鐘。然后逐漸過渡到運(yùn)動(dòng)5分鐘，休息2分鐘，總計(jì)20～40分鐘，最后應(yīng)達(dá)到持續(xù)活動(dòng)20～40分鐘。患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)有人監(jiān)護(hù)，以確保安全。如果運(yùn)動(dòng)前負(fù)荷試驗(yàn)未誘發(fā)低血壓、明顯的心電圖改變或心律失常，患者經(jīng)適當(dāng)指導(dǎo)后可在家中完成運(yùn)動(dòng)方案。

③力量運(yùn)動(dòng)：增強(qiáng)呼吸?。跫『透辜。┑倪\(yùn)動(dòng)可減輕呼吸困難、改善生活質(zhì)量、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量。低重量阻力運(yùn)動(dòng)（如啞鈴操等）可增強(qiáng)四肢和軀干肌群的力量，減輕疲乏，一般運(yùn)動(dòng)1～2組、每組重復(fù)12～15次即可使肌肉得到足夠的鍛練。

④綜合措施：針對(duì)CHF的藥物治療與運(yùn)動(dòng)的作用是互補(bǔ)的。血管擴(kuò)張劑（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）與地高辛可改善運(yùn)動(dòng)能力，但效果不如運(yùn)動(dòng)鍛煉。藥物治療與運(yùn)動(dòng)同時(shí)進(jìn)行比單用一種措施更有效。對(duì)于幾乎所有的CHF患者，系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)為整體治療的一部分。

注意事項(xiàng)：當(dāng)患者出現(xiàn)心絞痛、氣短加重、體重增加或下肢浮腫等情況時(shí)，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)并就醫(yī)。雖然病情惡化通常與運(yùn)動(dòng)無關(guān)，但在癥狀控制前患者應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)。服用血管擴(kuò)張劑和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡量錯(cuò)開，以避免血壓下降等危險(xiǎn)。地高辛過量可伴有電解質(zhì)紊亂，運(yùn)動(dòng)中出汗多增加了這種危險(xiǎn)，應(yīng)注意。

禁忌證：阻塞性瓣膜病、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或心肌炎。不穩(wěn)定型心絞痛或失代償性CHF必須在糾正后才能開始運(yùn)動(dòng)。

2.2.3 供氧： 有呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給予供氧。有急性肺水腫患者吸氧時(shí)，濕化瓶可改盛20%—30%乙醇，間歇吸入，每次10—20分鐘，間隔15—30分鐘，重復(fù)1—2次。

2.3 心理護(hù)理

由于慢性心衰患者病情常反復(fù)發(fā)作，體力活動(dòng)受限，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于心情抑郁或焦慮不安、緊張恐懼等不良心理活動(dòng)。所有這些對(duì)心血管系統(tǒng)機(jī)體免疫功能影響很大，故心理護(hù)理對(duì)慢性心衰患者顯得尤為重要。由的護(hù)理人員每日給患者有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，每日1-2次，每次15-20min。并以典型的相同疾病康復(fù)病例開導(dǎo)患者，使其減輕心理壓力，鼓勵(lì)患者說出焦慮的感受及原因，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)其進(jìn)行自我心理調(diào)整以減輕焦慮，如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等，保持積極樂觀輕松愉快的情緒，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 家庭支持系統(tǒng)干預(yù)

慢性心衰患者長(zhǎng)期的活動(dòng)受限易使家屬漠視患者的病情，更易導(dǎo)致患者焦慮、煩躁、內(nèi)疚不安、絕望等。應(yīng)鼓勵(lì)家屬及親友經(jīng)常探視，給予情感上的支持照顧。

2.5 飲食與排便護(hù)理

飲食不振、便秘是患者常出現(xiàn)的腸胃系統(tǒng)方面的問題。給予低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食。避免產(chǎn)氣的食物及濃茶或辛辣刺激性食物。少量多餐，不宜過飽，指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日按時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘，排便時(shí)切忌過度用力，以免增加心臟負(fù)荷。出現(xiàn)便秘時(shí)，給予緩瀉劑或灌腸。

3 效果

通過加強(qiáng)患者各方面的護(hù)理，患者心功能改善≥I級(jí)的49名，有效率為92.5%。

4 體會(huì)：

通過加強(qiáng)對(duì)慢性心衰患者各方面的護(hù)理，使患者身心得到極大滿足，促進(jìn)患者適應(yīng)新的角色及新的生活方式。二十一世紀(jì)，提倡人文關(guān)懷，整體護(hù)理，所以，我們應(yīng)該從患者各個(gè)方面去為患者服務(wù)，不僅是為了提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也顯示了一個(gè)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體水平。

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