不同途徑全子宮切除術(shù)的臨床觀察

何艷等

【摘 要】 目的 研究開腹與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病例的臨床資料，探討腹腔鏡手術(shù)的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2006年6月-2013年6月在我院行切除子宮術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 開腹全子宮切除189例，腹腔鏡全子宮切除288例。與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物比例、通氣時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間等情況均好于前者，兩組的差異明顯（P<0.05），故有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡子宮切除術(shù)較經(jīng)腹子宮全切術(shù)有明顯的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】 子宮全切術(shù)；腹腔鏡；優(yōu)越性

【中圖分類號(hào)】 R713.4+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

全子宮切除術(shù)（TH）按手術(shù)途徑可分為經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）和經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)（TVH）。與開腹全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)[1]。為比較開腹子宮切除術(shù)（TAH）與腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LH）的臨床效果。2006年6月-2013年6月我院通過兩種途徑實(shí)施了子宮切除術(shù)，并比較了這兩種手術(shù)方式的效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我院2006年6月-2013年6月行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)288例、同期經(jīng)腹子宮全切除術(shù)189例。年齡35歲-65歲，平均年齡（46.3±3.6）歲；子宮均小于12周妊娠大??；均排除腫瘤與內(nèi)科合并癥。兩組病例在年齡、子宮大小、術(shù)前血色素水平等方面的差異均較?。≒>0.05），故有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)的方法氣管插管全麻，膀胱截石位。術(shù)區(qū)消毒，置尿管。臍上穿刺建立氣腹后，置入腹腔鏡，觀察患者盆腔的狀況，并在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、腹中線2cm-3cm處分別置入5mm、10mm、5mm的穿刺器。同時(shí)放置舉宮杯以調(diào)節(jié)子宮方向，以明晰解剖位置，爭取手術(shù)空間。雙極及超聲刀依次電凝并切斷圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，超聲刀切開闊韌帶前后葉腹膜，前方下推膀胱，后方分離至子宮骶韌帶處，再將宮旁疏松組織推開，暴露出子宮血管。峽部水平雙極電凝后，使用超聲刀切斷子宮動(dòng)靜脈、主韌帶與宮骶韌帶，上推舉出宮杯，將陰道穹窿撐起，單極電鉤沿陰道穹窿切除子宮后，將其從陰道取出。最后將紗布卷放于乳膠手套內(nèi)置入陰道頂起陰道斷端，并維持氣腹壓力，再在腹腔鏡直視下，用1-0號(hào)線將陰道斷端縫合起來。注意縫合時(shí)要將主、骶韌帶縫合于陰道斷端的兩個(gè)側(cè)角，以固定盆底的支撐結(jié)構(gòu)。

1.2.2 經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)的方法 氣管插管全麻，平臥位。切開腹壁進(jìn)腹探查盆腔、提拉子宮，剪短圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，斷緣7號(hào)絲線縫扎。剪開膀胱腹膜反折、分離及剪開闊韌帶。提拉子宮，中彎平子宮頸內(nèi)口處，鉗夾切斷子宮血管及骶韌帶，以7號(hào)絲線縫扎。在兩斷端之間，打開子宮后壁腹膜，鈍性分離推開直腸，達(dá)宮頸外口以下。充分推開膀胱直腸，向上向?qū)?cè)牽拉子宮，以有齒血管鉗緊貼宮頸鉗夾切斷，7號(hào)絲線縫扎。對(duì)側(cè)同法處理。提起子宮，以紗布?jí)|圍繞子宮頸，在陰道前穹隆處橫切小口，自此沿穹隆環(huán)狀切斷陰道，切除子宮。陰道內(nèi)塞入紗布1塊，陰道斷端以4把組織鉗鉗夾牽引。陰道斷端消毒后，1-0可吸收線連續(xù)鎖扣式縫合或8字間斷縫合

1.3 術(shù)后處理 兩組病例均給予常規(guī)抗生素進(jìn)行抗感染治療，并留置導(dǎo)尿管48h以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用軟件SPSS11.0處理所選病例的數(shù)據(jù)資料。其中，術(shù)后肌注鎮(zhèn)痛藥發(fā)生率使用直接概率法，組間的差異分析選擇t檢驗(yàn)，以P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 兩組病例的手術(shù)均順利完成。其中，腹腔鏡子宮切除術(shù)患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等方面均優(yōu)于經(jīng)腹子宮全切術(shù)組，兩組的差異明顯（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后對(duì)兩組病例進(jìn)行3個(gè)月-6個(gè)月的調(diào)查、隨訪，結(jié)果顯示所有患者的陰道斷端均愈合良好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術(shù)不但具有安全可靠、腹部切口小、腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還減少了陰道操作，從而降低了感染的概率。并且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用及通氣、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于經(jīng)腹子宮全切術(shù)組，這一點(diǎn)在本案資料中已得到充分證實(shí)。但該手術(shù)也存在一定的局限性，即不能完成巨大子宮或盆腔嚴(yán)重粘連者的子宮切除。對(duì)于此類患者，可選擇開腹手術(shù)或術(shù)中遇到困難及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

鑒于腹腔鏡全子宮切除術(shù)的復(fù)雜性，筆者對(duì)總結(jié)手術(shù)中的注意事項(xiàng)進(jìn)行了總結(jié)：（1）術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中盡量避免和減少輸尿管膀胱損傷；（2）從陰道取出子宮困難，不能硬拉，需縮減瘤體后再從陰道取出，以防陰道裂傷；（3）分離和下推膀胱時(shí)，應(yīng)緊貼宮頸，以銳性分離為主，少用電凝，以免膀胱損傷；（4）子宮下段剖宮產(chǎn)患者往往因手術(shù)而導(dǎo)致膀胱腹膜返折處解剖不清，如不注意很容易損傷膀胱，造成穿孔[2，3]。

綜上所述，腹腔鏡子宮全切術(shù)是在腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步延伸，需要更熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧，手術(shù)的操作難度更大，并且可能成為今后子宮切除術(shù)的主要術(shù)式。在診療過程中，要根據(jù)患者的病情、醫(yī)師對(duì)腹腔鏡術(shù)的熟練度、醫(yī)院的設(shè)備等情況進(jìn)行綜合性考慮，確保為患者制定最好的手術(shù)方案，以達(dá)到最佳的治療效果。也有報(bào)道指出腹腔鏡全子宮切除術(shù)后在促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)和延緩卵巢功能衰竭方面更具優(yōu)勢[4]。這值得臨床繼續(xù)研究和探討。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳淑琴，姚書忠，牛剛，等.216例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（12）：1271-1275.

[2] 張慶華.腹腔鏡全子宮切除術(shù)227例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（10）： 1041-1042，1045.

[3] 譚曉莉，趙福英.腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式的比較[J].中國婦幼保健，2013，28（31）： 5217-5218.

[4] 王紅麗.腹腔鏡全子宮切除術(shù)與開腹全子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2013，51（1）： 38-39，42.