Vocastim 吞咽語言治療儀聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療急性腦卒中后假性延髓麻痹的臨床研究

陳 濤，徐 鵬，董軍立，陳光輝，趙 斌

急性腦卒中是臨床中常見疾病之一，有報(bào)道其引起假性延髓麻痹發(fā)生率高達(dá)51%～73%［1］。假性延髓麻痹（pseudobulbar palsy，PBP）由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元病損所造成，主要表現(xiàn)為由舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性痙攣性麻痹導(dǎo)致的構(gòu)音障礙及吞咽障礙等癥狀。目前臨床對腦卒中后吞咽、構(gòu)音障礙多數(shù)療效不佳，本研究采用Vocastim 吞咽語言治療儀聯(lián)合風(fēng)池穴針刺對PBP 患者進(jìn)行治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 參照全國第六屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的《中國腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦出血或腦梗死病史；②吞咽障礙多為飲水嗆咳、吞咽困難，構(gòu)音障礙多為音調(diào)拖長緩慢、發(fā)音不清、字句簡單；③查體可見：舌肌運(yùn)動困難，無舌肌萎縮，無舌肌纖顫，咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)，掌頦反射（＋），錐體束征（＋）；④頭CT 或磁共振成像（MRI）證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)延髓運(yùn)動神經(jīng)核以上部位的出血灶或梗死灶。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；生命體征不穩(wěn)定；伴嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或不能配合本研究；心、肝、腎功能障礙者；不同意參與本研究的患者。

1.3 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合科收治的急性腦卒中后吞咽困難患者128 例，隨機(jī)分為對照組和聯(lián)合組。對照組63 例，男38 例，女25 例，年 齡45 歲～85 歲（57.6歲±12.6歲）；聯(lián)合組65例，男36例，女29例，年齡42歲～83歲（59.7歲±15.2歲）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.4 治療方法 所有患者均使用抗動脈硬化、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞的活化劑及營養(yǎng)支持療法。對照組給予吞咽治療儀治療，聯(lián)合組給予風(fēng)池穴針刺聯(lián)合吞咽治療儀進(jìn)行治療，具體的操作方法如下。

1.4.1 風(fēng)池穴針刺 患者取臥位，以風(fēng)池穴為中心對局部行常規(guī)消毒，術(shù)者右手持7cm～10cm 一次性銀針，從左手拇指定位點(diǎn)開始以水平且平行于患者雙側(cè)頸后緣連線方向緩緩進(jìn)針，至對側(cè)風(fēng)池穴止，然后捻轉(zhuǎn)提插針柄，進(jìn)針方向左右交替，每日2次，每次10min，10d為1個(gè)療程。

1.4.2 Vocastim 吞咽語言治療儀治療 采用菲茲曼醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的Vocastim 吞咽言語治療儀治療，安放電極前先對皮膚進(jìn)行脫脂處理，負(fù)極放在頜下與環(huán)狀軟骨之間，2個(gè)電極中的正極放在第7頸椎處，固定住松緊帶。根據(jù)菜單選擇刺激，刺激同時(shí)囑患者配合做吞咽、發(fā)聲訓(xùn)練。每次治療時(shí)間為30min，每日2次，10d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者均連續(xù)治療2個(gè)療程，療程之間間隔1d，對其臨床療效和吞咽、構(gòu)音障礙評分以及不良反應(yīng)等情況進(jìn)行評估。

1.6 評定方法 所有患者在治療前及治療后均按照以下方法進(jìn)行吞咽、構(gòu)音障礙評定。

1.6.1 吞咽困難判定標(biāo)準(zhǔn) 采用吞咽X 線透視檢査（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評價(jià)吞咽困難［2］。①口腔期：0分，不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉從口唇流出，或僅重力作用送入咽喉；1 分，不能形成食塊流入咽喉，只能把食塊形成糊狀流入咽喉；2分，不能一次就把食物完全送入咽喉；3 分，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。②咽喉期：0 分，不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分；1分，在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食；2分，在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食；3分，一次吞咽就可完成把食物送入食管。③誤咽程度：0 分，大部分誤咽，但無嗆咳；1分，大部分誤咽，但有嗆咳；2分，少部分誤咽，無嗆咳；3分，少量誤咽，有嗆咳；4分，無誤咽。

療效判定：痊愈為吞咽功能恢復(fù)，飲食正常，VFSS評分10分；顯效為吞咽功能基本恢復(fù)，飲食偶嗆，VFSS評分8分～9分；好轉(zhuǎn)為吞咽功能有所改善，可不用鼻飼，保證入量，VFSS評分提高≥2分；無效為治療前后吞咽功能無明顯改善，仍需鼻飼維持營養(yǎng)，VFSS評分提高＜2分。

1.6.2 構(gòu)音障礙判定標(biāo)準(zhǔn) 選擇Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)量表［3］，檢查內(nèi)容包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語8 大項(xiàng)，每項(xiàng)又分2 個(gè)～6 個(gè)細(xì)項(xiàng)，共28項(xiàng)。每細(xì)項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為5級。

療效判定：痊愈為Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)法總分1級或進(jìn)步至少2級；顯效為Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)法總分進(jìn)步1級；有效為Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)法總分評級不改變，但分?jǐn)?shù)增加；無效為Frenchay構(gòu)音障礙評價(jià)法總分不增加。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本采取t 檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VFSS 評分比較 治療前兩組VFSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療1個(gè)療程、2 個(gè)療程后VFSS 評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01），且兩組治療1個(gè)療程、2 個(gè)療程后VFSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后VFSS評分比較 分

表1 兩組治療前后VFSS評分比較 分

與同組治療前比較，1）P ＜0.05，2）P ＜0.01；與對照組同時(shí)間比較，3）P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1個(gè)療程 治療后2個(gè)療程聯(lián)合組 65 3.31±0.43 6.42±0.962）3） 8.36±1.212）3）對照組 63 3.32±0.47 5.11±0.381） 6.49±0.892）

2.2 兩組吞咽困難療效比較（見表2）

表2 兩組吞咽困難療效比較

2.3 兩組構(gòu)音障礙療效比較（見表3）

表3 兩組構(gòu)音障礙療效比較

3 討 論

臨床中急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙頗為常見，其中30%～78%的腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙，而構(gòu)音障礙的發(fā)生率達(dá)30%～40%，不僅影響了腦卒中患者功能的恢復(fù)，還增加了肺部感染，使患者死亡率大幅上升，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［4－6］。

目前針對假性延髓麻痹患者的吞咽、構(gòu)音障礙治療包括：言語訓(xùn)練、電刺激治療、攝食訓(xùn)練、針刺治療、中西藥物治療等，研究顯示越早干預(yù)，效果越好。而采用上述單一方法療效有限，在臨床中如何既及早干預(yù)又提高療效成為醫(yī)師們關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，本研究采用Vocastim 吞咽語言治療儀與風(fēng)池穴針刺結(jié)合干預(yù)急性卒中患者的假性延髓麻痹，觀察其對患者吞咽、構(gòu)音障礙的療效。

風(fēng)池穴位于枕骨大孔和延髓中樞體表處，針刺后針感經(jīng)枕骨大孔、延髓中樞到達(dá)顱內(nèi)，可以對腦組織功能起到改善作用。研究發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴能顯著提高椎動脈的血流量，使得腦血流量增加，從而改善腦組織的血氧供應(yīng)；還對病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立具有促進(jìn)作用，便于恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。風(fēng)池穴針刺可通過增加大腦血流量來調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，有利于咽反射弧的修復(fù)與重建，還可激活腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞復(fù)蘇，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配。同時(shí)還可以激活后組顱神經(jīng)，對上運(yùn)動神經(jīng)元對延髓后組顱神經(jīng)運(yùn)動核的支配有重建作用，最終促進(jìn)吞咽、構(gòu)音功能的恢復(fù)［7－9］。此外，風(fēng)池穴針刺治療能夠更好的恢復(fù)受損神經(jīng)，并促使失去功能或者處于抑制狀況的神經(jīng)快速恢復(fù)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。而Vocastim 吞咽語言治療儀對喉返神經(jīng)，舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)等與吞咽言語功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，從而加強(qiáng)吞咽肌群、構(gòu)音肌群的運(yùn)動，緩解肌廢用性萎縮，加強(qiáng)其功能，改善咽喉部血流，實(shí)現(xiàn)言語功能和吞咽反射弧的恢復(fù)與重建［10］。本研究結(jié)果顯示，對照組治療吞咽障礙的總有效率為76.2%，而聯(lián)合組為92.3%，聯(lián)合組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。Vocastim 吞咽語言治療儀與風(fēng)池穴針刺聯(lián)合還能顯著改善患者的語言障礙，聯(lián)合組 總 有效率可達(dá)90.8%，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

對急性腦卒中后假性延髓麻痹患者在常規(guī)吞咽治療儀基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療是安全可行的，能顯著改善患者吞咽、構(gòu)音障礙，提高臨床療效。

［1］ Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677－682.

［2］ Robbins J，Butler SG，Daniels SK，et al.Swallowing and dysphagia rehabilitation：Translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence［J］.J Speech Lang Hear Res Feb，2008，51（1）：276－300.

［3］ Holbrook M，Skilbeck CE.An activities index for use with stroke patients［J］.Age Ageing May，1983，12（2）：166－170.

［4］ Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756－2763.

［5］ Paciaroni M，Mazzotta G，Corea F，et al.Dysphagia following stroke［J］.Eur Neurol，2004，51（3）：162－167.

［6］ Leslie P，Drinnan MJ，F(xiàn)ord GA，et al.Resting respiration in dysphagic patients following acute stroke［J］.Dysphagia，2002，17（3）：208－213.

［7］ 郭鋼花，李哲，熊華春，等.腦干卒中后吞咽障礙伴節(jié)律性咽肌痙攣的臨床治療研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（3）：168－170.

［8］ 劉悅，凌方明，梁宏宇.針刺治療腦卒中吞咽障礙的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24（6）：373－374.

［9］ 鄒宏軍，趙文民.針刺治療假性球麻痹吞咽困難療效觀察［J］.中國針刺，2004，24（4）：227－228.

［10］ 周國贏，周國勝，靳建宏，等.電針加經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療假性延髓麻痹吞咽障礙［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31（9）：617.