麝香保心丸聯(lián)合基礎(chǔ)治療方案治療糖尿病合并血管病變導(dǎo)致全身多器官功能障礙1例

李進(jìn)營(yíng)，黃啟輝

1 資 料

患者，女性，58歲，因頭痛伴右側(cè)面部麻木1d入院?；颊?d前出現(xiàn)頭痛，呈一過(guò)性脹痛，以額頂部明顯，持續(xù)約5 min，后出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，如蟻蟲(chóng)爬咬感。余一般情況可。既 往史：半年前因胸悶于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，予倍他樂(lè)克12.5 mg，每天兩次控制，癥狀較前緩解，胸悶仍有反復(fù)，嚴(yán)重時(shí)自服硝酸甘油片可緩解；糖尿病病史5年余，平時(shí)以二甲雙胍片0.25mg，每天兩次及拜糖平50mg，每天三次控制，血糖控制欠佳；2年前尿中開(kāi)始出現(xiàn)泡沫，并伴有夜尿頻多；1年前開(kāi)始出現(xiàn)視物模糊；并出現(xiàn)間歇性跛行及雙下肢抽筋、酸痛及四肢末端痛覺(jué)過(guò)敏；高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)220／110mmHg，平時(shí)服用厄貝沙坦300mg，每天一次控制，血壓控制欠佳。查體：心率：102次／分，血壓：129／88mmHg，體重104kg，身高175cm，體重指數(shù)（BMI）34kg／cm2。神志清，精神尚可，肺部（－）心臟叩診濁音界向左下擴(kuò)大，心率102次／分，律齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可及收縮期吹風(fēng)樣2／6雜音；腹部（－）。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。一般輔助檢查：尿常規(guī)，葡萄糖4＋，蛋白質(zhì)3＋，白細(xì)胞45個(gè)μL；生化：肌酐119μmol／L，尿酸334 μmol／L，總膽固醇10.20mmol／L，三酰甘油6.35mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇1.09 mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇5.58 mmol／L。心電圖竇性心律，正常心電圖；胸片：主動(dòng)脈硬化，心影增大，肺未見(jiàn)明確異常；心臟彩超：高血壓性心臟病；主動(dòng)脈硬化并瓣膜輕度反流；二尖瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度反流；左室收縮功能降低。腹部彩超：膽管、脾、胰未見(jiàn)明顯異常；彌漫性肝病聲像，考慮輕度脂肪肝；膽囊內(nèi)多發(fā)性結(jié)石；泌尿系彩超：雙腎腎內(nèi)多發(fā)性囊性占位病變，考慮囊壁鈣化型腎囊腫。輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。血糖測(cè)定詳見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)

糖基化血紅蛋白13.8%；尿蛋白（24h）1.092g／24h；尿微量白蛋白排泄率＞500μg／min；頸動(dòng)脈彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化；眼底檢查極視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，硬性滲出，局部見(jiàn)軟性滲出，診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙眼），并發(fā)白內(nèi)障（雙眼）。冠脈CTA：左冠前降支中段及右冠中段輕、中度狹窄，最大狹窄量達(dá)50%，余左、右冠脈未見(jiàn)明確異常。頭顱、頸椎CT 及CTA 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。

診斷：腦梗死（右側(cè)下丘腦）；多發(fā)性腔隙性腦梗死（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)）；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；糖尿病腎?。á羝冢?；糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期）；糖尿病周?chē)懿∽?；原發(fā)性高血壓（3級(jí)，極高危）；血脂異常；白內(nèi)障（雙眼）；輕度脂肪肝；膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石；雙腎腎囊腫。

2 治 療

根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查提示，予腦梗死、冠心病二級(jí)預(yù)防。腦梗死方面：急性期將阿司匹林加量為300mg，每天一次；予可定（瑞舒伐他?。?0 mg，每天一次；降脂、穩(wěn)定斑塊，力平之0.2g，每天一次。降甘油三酯，尼莫同30 mg，每天三次，改善腦部供血。冠心病：以倍他樂(lè)克緩釋片47.5 mg，每天一次，最終加量至142.5mg，每天一次，以絡(luò)活喜5mg，每天兩次，改善冠脈供血。高血壓：以安博諾300mg，每天一次。糖尿病：以諾和銳特充（門(mén)冬胰島素注射液）三餐前18IU 皮下注射，來(lái)得時(shí)（甘精胰島素注射液）30IU 晚間21點(diǎn)皮下注射，予二甲雙胍片0.25g，每天三次，口服，增加胰島素敏感性，并檢測(cè)血糖，視血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量；以彌可保1 000μg，每天三次，改善周?chē)窠?jīng)病變情況。其他方面治療：如制酸護(hù)胃、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物的使用。以上述抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)方案治療5d后，患者頭痛及面部麻木明顯緩解，但患者仍出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，多次予行床邊心電圖及急診心功能均未見(jiàn)明顯異常，考慮勞力性心絞痛發(fā)作導(dǎo)致，加用依姆多（單硝酸異山梨酯緩釋片）30mg 減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌供血后，上述癥狀仍有發(fā)作；第10天時(shí)將依姆多加量為60mg，上述癥狀仍有反復(fù)。后建議患者行冠脈造影檢查，與患者及其家屬溝通后表示拒絕行冠脈造影及支架植入術(shù)；后加用麝香保心丸90mg每日3次，5d后患者胸悶、胸痛癥狀發(fā)作較前明顯減少，活動(dòng)耐受力較前增強(qiáng)；10d后胸悶、胸痛癥狀已不明顯，15d后上述癥狀基本消失。

住院26d后患者出院，出院時(shí)已無(wú)頭痛、頭暈及面部麻木感；運(yùn)動(dòng)后胸悶、胸痛基本消失；間歇性跛行、雙下肢酸痛較前明顯緩解；視物模糊亦較前明顯減輕；血壓、血糖方面控制理想。囑患者出院后將阿司匹林減為100mg，降脂、穩(wěn)定斑塊藥物改為立普妥（阿托伐他?。?0mg，其他降壓、降糖治療方案基本同前。另外囑患者長(zhǎng)期服用麝香保心丸，一個(gè)月后電話隨訪，患者活動(dòng)后胸悶、胸痛基本不再發(fā)作；間歇性跛行、視物模糊方面較前改善顯著；夜尿頻多、泡沫尿方面亦較前有明顯減輕。

3 討 論

糖尿病導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化是全身性的動(dòng)脈病變，包括大中動(dòng)脈及小動(dòng)脈、微動(dòng)脈的損傷；常導(dǎo)致重要器官的損傷，如腦梗死、冠心病、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變及雙下肢動(dòng)脈狹窄甚至閉塞。麝香保心丸由宋代名方蘇合香丸化裁而來(lái)，在原方的基礎(chǔ)上，應(yīng)用現(xiàn)代臨床和藥理篩選方法，選用起主要作用的7味藥物麝香（人工）、人參（提取物）、牛黃（人工）、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片結(jié)合現(xiàn)代中藥制作工藝制作而成［1］。麝香保心丸是“芳香溫通”類中藥，主要用于改善冠心病心絞痛所致的胸悶、胸痛。而蘇合香丸本屬于“溫開(kāi)”，主治“痰凝氣結(jié)、中風(fēng)偏癱、肢體不利”，如腦梗死、腦出血、中暑所致的昏迷，亦可用于治療腦血管疾病所致的頭暈及心血管疾病所致的胸悶、胸痛。而麝香保心丸由蘇合香丸化裁而來(lái)，理論上亦能應(yīng)用于腦梗死、腦動(dòng)脈供血不足所致頭暈等癥狀。

麝香保心丸具有促進(jìn)缺血心肌血管新生作用［2］，能夠通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊、促進(jìn)治療性血管新生等多途徑持續(xù)改善心肌血供。動(dòng)脈粥樣硬化屬于全身性疾病，麝香保心丸能夠促進(jìn)治療性血管新生，其作用不單單能促進(jìn)缺血心肌的血管新生，亦能促進(jìn)人體其他缺血性器官、組織的血管新生。麝香保心丸的應(yīng)用擴(kuò)大到全身其他部位的血管病變，特別是糖尿病導(dǎo)致的全身血管病變。麝香保心丸不僅在冠心病的防治中可收到良好的效果，亦在缺血性腦血管疾病、糖尿病腎病、下肢血管狹窄、閉塞治療中收到很好的療效［36］。

按照冠心病、腦梗死防治指南，以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠、改善腦部供血為治療基礎(chǔ)方案對(duì)患者進(jìn)行治療，但以上述藥物治療后患者仍訴有頭暈、活動(dòng)后胸悶、胸痛。上述藥物主要作用于中小動(dòng)脈病變，而對(duì)于已經(jīng)閉塞的微小動(dòng)脈無(wú)明顯療效。麝香保心丸的促進(jìn)治療性血管新生作用恰恰能彌補(bǔ)這一不足，通過(guò)促進(jìn)血管（特別是微小血管）的新生來(lái)改善微循環(huán)，從而達(dá)到明顯改善頭暈、活動(dòng)后胸悶、胸痛的癥狀。而糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變亦是由于微小血管病變導(dǎo)致，加用麝香保心丸后通過(guò)改善局部微循環(huán)達(dá)到改善視物模糊、泡沫尿的效果。

本病例中，考慮到該患者體型較高大，故所有藥物均以超出常規(guī)劑量1倍為此患者的服用劑量；其中麝香保心丸以90 mg每日3次服用，劑量為其說(shuō)明書(shū)建議的2倍，隨訪過(guò)程中患者并未訴特殊不適，且全身癥狀均有明顯改善。在臨床用藥過(guò)程中，麝香保心丸的服用劑量需以其說(shuō)明書(shū)為參考，并根據(jù)患者的不同個(gè)體進(jìn)行靈活變通。麝香保心丸的保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊、促進(jìn)治療性血管新生方面的作用是否有隨其劑量增加而使患者受益更大的可能，須在今后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察中進(jìn)一步求證。

［1］ 戴瑞鴻.我與麝香保心丸［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（4）：243－244.

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［3］ 金椿，王受益，戴瑞鴻.麝香保心丸對(duì)16例冠心病心絞痛患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響［J］.上海醫(yī)藥，1995（11）：25－26.

［4］ 林甲宜，羅莉，王擁軍，等.麝香保心丸治療糖尿病合并冠心病對(duì)患者外周胰島素抵抗、β－細(xì)胞功能、心肌缺血和生活質(zhì)量的影響［J］.中成藥，2004，26（z1）：13－16.

［5］ 劉亞敏，沈強(qiáng)，徐秋英.麝香保心丸合中醫(yī)辨證治療急性缺血性中風(fēng)的臨床療效分析［J］.中成藥，2006，28（1）：52－55.

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