張 炎，沈 芳，馬召璽，王萬華

在臨床診療及隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)引起腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素了解甚少，為了更好宣教腦卒中危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中，設(shè)計(jì)并制作了腦卒中常見可干預(yù)危險(xiǎn)因素表在神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪中的應(yīng)用［1］，以提高患者對(duì)腦卒中及相關(guān)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)，現(xiàn)介紹如下。

1 腦卒中可干預(yù)危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)表簡(jiǎn)介及其使用程序

表格設(shè)計(jì)以一個(gè)月為一周期，讓患者對(duì)一月來收縮壓、舒張壓、心臟病、血糖、血脂、同型半胱氨酸（Hcy）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）、肥胖及吸煙、酗酒等，相對(duì)常見可干預(yù)控制的腦卒中危險(xiǎn)因素控制情況詳細(xì)了解。表格由普通A4紙打印，在神經(jīng)內(nèi)科門診發(fā)給患者一份后可以由患者復(fù)印，便于患者長(zhǎng)期關(guān)注腦卒中危險(xiǎn)因素。詳見表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科腦卒中可干預(yù)危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)表

1.1 血壓 高血壓是我國(guó)人群腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2，3］，高血壓患者血壓控制在140／90mmHg以下可顯著減低卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4］，患者知曉率較其他腦卒中危險(xiǎn)因素高，但是具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及具體注意事項(xiàng)仍須向患者宣教。設(shè)計(jì)右側(cè)血壓和左側(cè)血壓，一般以右上臂肱動(dòng)脈為準(zhǔn)。一般右側(cè)比左側(cè)高。因此，把右側(cè)血壓值及左側(cè)血壓值設(shè)計(jì)在血壓記錄表中，其臨床意義：提醒患者一定要先測(cè)量雙側(cè)血壓且分別記錄，并再診時(shí)要測(cè)高側(cè)上臂的血壓；對(duì)有些疾病引起雙側(cè)血壓相差太大者，不但要測(cè)雙側(cè)血壓，而且要在表格中以不同顏色的筆繪制左側(cè)上臂血壓或右側(cè)上臂血壓曲線；測(cè)量血壓時(shí)間定為10：00、16：00，測(cè)量前休息15min左右［5］。但是由于本表格設(shè)計(jì)主要用于門診及社區(qū)患者血壓監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)為一月，與病房?jī)?nèi)護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)為一周不同，為了增加監(jiān)測(cè)血壓依從性，建議測(cè)量時(shí)間定為10：00和16：00，以便于發(fā)現(xiàn)一天中血壓高峰值。

曲線志線，在血壓值140mmHg和90mmHg處劃一曲線，高血壓病人藥物降壓的目標(biāo)應(yīng)控制在＜140／90mmHg；在血壓值130mmHg和80mmHg 處劃一曲線，高血壓合并糖尿病或腎病者降壓目標(biāo)應(yīng)＜130／80 mmHg。設(shè)計(jì)兩條曲線的意義是觀察降壓藥物治療后血壓是否達(dá)標(biāo)。血壓值，每格為5mmHg，與病房?jī)?nèi)護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)不同，便于病人按血壓繪制曲線。為（40～240）mmHg，告知患者如果測(cè)得血壓高于240 mmHg，須立即來醫(yī)院就診。脈壓正常值在（30～40）mmHg。目前國(guó)內(nèi)外大多將脈壓＞63mmHg作為動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)界限，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［6］。

1.2 血脂 血脂水平特別是低密度脂蛋白水平增高可增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。他汀類藥物可通過減低心腦血管事件發(fā)生（OR0.88，95%CI 0.77～1.0），對(duì)缺血性腦卒中產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)（OR0.78）［9］。對(duì)于伴有多種危險(xiǎn)因素（動(dòng)脈粥樣硬化病變、冠心病、糖尿病、大量吸煙、代謝綜合征等）的腦梗死或TIA 患者及伴有顱內(nèi)外大動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或有動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞證據(jù)患者，均應(yīng)將其降至2.07mmol／L以下或降幅達(dá)40%以上［10］。

1.3 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。頸動(dòng)脈超聲對(duì)診斷斑塊性質(zhì)很有幫助。斑塊形成與血脂水平特別與低密度脂蛋白水平密切相關(guān)［12］。不穩(wěn)定斑塊發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯高于穩(wěn)定斑塊［13］，這些斑塊富含脂質(zhì)，在受高速血流沖擊及動(dòng)脈切應(yīng)力增加時(shí)容易出現(xiàn)破裂，脂質(zhì)溢出后引起栓塞［14］。

1.4 糖尿病 缺血性卒中患者有1／3伴有糖尿病，糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。在另一項(xiàng)基于社區(qū)患者卒中研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病為卒中復(fù)發(fā)的2種獨(dú)立因素之一（OR1.85，95%CI 1.18～2.90，P＜0.001）［16］。

1.5 心臟病 心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病等為缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因，也是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17，18］。心房纖顫時(shí)，心房失去正常收縮能力，心房?jī)?nèi)形成渦流而形成斑塊，斑塊脫落后引起腦栓塞。伴有心房顫動(dòng)的卒中患者年復(fù)發(fā)率約為19.7%，建議盡早給予抗栓治療［19］?？鼓委熌苁剐姆坷w顫患者4年死亡率由45.9%降低至18.9%［20］。

1.6 同型半胱氨酸（Hcy） 血漿同型半胱氨酸水平升高是心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］，血漿Hcy水平與發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，與高血壓一樣，無明確分界值，學(xué)者將Hcy水平升高的高血壓稱為H 型高血壓，所以向患者甚至廣大醫(yī)務(wù)人員宣教并指導(dǎo)控制H 型高血壓在防治腦卒中具有新的特殊意義。高Hcy的危害已經(jīng)被廣泛認(rèn)可并列入腦卒中防治指南中［13，22］。

1.7 體重指數(shù)（BMI） 根據(jù)中國(guó)成年人體重指數(shù)分類的推薦意見，BMI≥28.0kg／m2為肥胖［23］。越來越多的證據(jù)顯示其是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［24］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)BMI與高血壓關(guān)系的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，BMI每增加一個(gè)單位，男女性患高血壓的危險(xiǎn)分別增加0.141和0.109倍［25］。

1.8 吸煙 在一項(xiàng)匯總分析中發(fā)現(xiàn)吸煙者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙者的二倍，而戒煙五年后可降至不吸煙者水平［26］。目前認(rèn)為被動(dòng)吸煙也能增加心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)［27］。戒煙可預(yù)防腦卒中發(fā)生。

1.9 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS） 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是卒中發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［28］。大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)也顯示，OSAHS是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與多種卒中危險(xiǎn)因素也有關(guān)［29］。

1.10 藥物干預(yù) 阿司匹林［30］、氯吡格雷［31］、西洛他唑［32］均可降低腦卒中的發(fā)生，對(duì)于合并有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素患者或腦卒中后二級(jí)預(yù)防均可服用抗血小板藥物，防止卒中復(fù)發(fā)。他汀類藥物可降低低密度脂蛋白水平進(jìn)而降低卒中發(fā)生率，低密度脂蛋白每降低50%，卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可降低31%。因此，對(duì)于高血脂、動(dòng)脈硬化患者，可早期降脂治療［33］。其他高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素應(yīng)藥物干預(yù)并密切監(jiān)測(cè)變化。

2 腦卒中可干預(yù)危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)表的臨床意義

腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的情況令人擔(dān)憂，患者對(duì)腦卒中可干預(yù)危險(xiǎn)因素知曉率低及對(duì)腦卒中防治的依從性差是卒中復(fù)發(fā)的重要原因，所以向患者宣教腦卒中危險(xiǎn)因素，對(duì)于早期預(yù)報(bào)、有效預(yù)防腦卒中具有重要意義，目前從以疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康為主導(dǎo)；從以醫(yī)療為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點(diǎn)。腦卒中可干預(yù)危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)表在神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪中的應(yīng)用，增加了醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)干預(yù)腦卒中疾病的新認(rèn)知，提高了患者參與防治的積極性和可行性，提高患者防治腦卒中的依從性?；颊呖梢愿鶕?jù)表格簡(jiǎn)單直觀的了解自己的情況，不但滿足了患者的知情權(quán)，同時(shí)也符合新的醫(yī)學(xué)模式需要，提高了腦卒中患者的門診復(fù)診隨訪質(zhì)量。

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