經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟外及心臟鄰近組織結(jié)構(gòu)內(nèi)病變的診斷價(jià)值

許建萍，崔發(fā)平，陳 武，楊麗清，李 淳，李奕瑩，李廷廷

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在心臟檢查方面費(fèi)用低、無創(chuàng)、方便易行、可重復(fù)性好是眾所周知的，所以心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查通常首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，在進(jìn)行心臟檢查的同時(shí)，對(duì)心臟周邊的組織結(jié)構(gòu)稍加留意，可能會(huì)有意想不到的收獲。通常對(duì)心臟本身病變研究較多，而鮮有對(duì)心臟外及其鄰近組織結(jié)構(gòu)內(nèi)病變的研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2008 年5 月—2013年6月21例門診或住院患者，男15例，女6例，年齡49歲～76歲，患者均首先經(jīng)常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查提示心臟外及心臟鄰近組織結(jié)構(gòu)內(nèi)存在病變，再進(jìn)行其他影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。經(jīng)手術(shù)病理或診斷性穿刺病理或其他影像學(xué)檢查證實(shí)，其中縱隔內(nèi)占位14例，肺內(nèi)占位5例，肺不張2例。

1.2 儀器與方法 采用GE VIVID－7、PHILIPS IE33多功能彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為1.7～3.4 MHz、1.6～3.2 MHz。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，包括胸骨旁掃查、心尖部掃查、劍突下掃查、胸骨上窩掃查，發(fā)現(xiàn)病變后進(jìn)行其他影像學(xué)檢查協(xié)助診斷并進(jìn)行進(jìn)一步診治。

2 結(jié) 果

2.1 縱隔占位 前縱隔占位3例，2例為胸腺瘤（見圖1），1例為畸胎瘤；中縱隔占位7例，其中心包占位5例［2例為心包囊腫、1例為包裹性心包積液、1例為原發(fā)性心包惡性間皮瘤（見圖2）、1例為心包轉(zhuǎn)移性腫瘤］，淋巴瘤1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；后縱隔占位4例，其中縱隔血腫2例，食管癌2例。

圖1 右前縱隔占位，病理結(jié)果為胸腺瘤

圖2 心包腔內(nèi)占位性病變，穿刺病理結(jié)果為心包間皮癌

2.2 肺內(nèi)占位5例 中心型肺癌3例（見圖3），心臟后方肺組織內(nèi)肺癌2例。

2.3 肺不張2例 1例為胸膜間皮瘤致大量胸腔積液引起肺不張，1例為肺內(nèi)占位引起阻塞性肺不張（見圖4）。

圖3 左肺中心型肺癌破壞肺動(dòng)脈管壁并在肺動(dòng)脈腔內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

圖4 肺癌致阻塞性肺不張時(shí)可探及不張的肺呈軟組織團(tuán)塊，肺動(dòng)脈伸入其中

3 討 論

通常超聲科醫(yī)師使用常規(guī)超聲心動(dòng)圖僅限于觀察心臟本身的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能的改變，而忽視了心臟周圍組織結(jié)構(gòu)的病變。心臟位于胸腔中縱隔，其周邊緊鄰肺、胸膜、氣管、食管，正常情況下由于肺內(nèi)的氣體反射，這些結(jié)構(gòu)在超聲觀察時(shí)顯示不清，但一旦出現(xiàn)實(shí)性或含液性病變時(shí)，超聲便可顯示，這時(shí)可借鑒《X 線解剖學(xué)》中縱隔分區(qū)法來對(duì)病變進(jìn)行定位診斷［1］，并可根據(jù)各區(qū)多發(fā)病及常見病的發(fā)病率結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)病變進(jìn)行定性推斷［2］。

3.1 縱隔內(nèi)占位性病變 前縱隔內(nèi)占位性病變以胸腺瘤及畸胎瘤多見，本組病例中前縱隔病變2例為胸腺瘤，1例為囊性畸胎瘤，瘤體均較大，占據(jù)前縱隔上中下三區(qū)。心包占位性病變一般位于心臟輪廓之外的中縱隔，良性占位性病變一般為心包囊腫或包裹性心包積液，心包惡性占位性病變較為罕見，較多為心包轉(zhuǎn)移性腫瘤或原發(fā)性心包惡性間皮瘤，原發(fā)性心包惡性間皮瘤占心臟及心包原發(fā)性腫瘤的3.6%。以上病變超聲心動(dòng)圖有較特殊的表現(xiàn)，具有敏感性強(qiáng)，診斷符合率高，可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)［3］。但是當(dāng)心包囊腫較大或包裹性心包積液范圍較廣時(shí)，需與心臟鄰近組織結(jié)構(gòu)內(nèi)的占位性病變進(jìn)行鑒別診斷，病變?cè)谛陌M織時(shí)對(duì)心臟的壓迫變形較周圍其他組織結(jié)構(gòu)更為明顯，并且呼吸時(shí)上下移動(dòng)幅度較小或無移動(dòng)。本研究中心包病變2例為心包囊腫、1例為包裹性心包積液、1例為原發(fā)性心包惡性間皮瘤、1例為心包轉(zhuǎn)移性腫瘤，經(jīng)其他影像學(xué)檢查及術(shù)后病理結(jié)果或穿刺活檢結(jié)果證實(shí)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)心包病變定位、定性診斷較為準(zhǔn)確。

中縱隔內(nèi)較常見的腫瘤還有淋巴瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組病例中有1例中縱隔淋巴瘤及1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲表現(xiàn)為明顯腫大的淋巴結(jié)樣回聲融合成團(tuán)塊，腫塊邊界清晰，對(duì)心臟造成擠壓變形?？v隔積液可因咽后壁及頸部出血向下擴(kuò)散進(jìn)入縱隔或外傷后所致。本組病例中1例為肺栓塞溶栓治療后食管破裂形成縱隔血腫，另1例為頸部血腫穿刺治療后出血向下擴(kuò)散進(jìn)入縱隔，超聲均表現(xiàn)為心臟后方、降主動(dòng)脈旁液性無回聲腫塊。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖有時(shí)還可觀察到后縱隔內(nèi)食管的腫瘤性病變。當(dāng)食管癌變形成腫塊及局部梗阻時(shí)，以心臟為透聲窗超聲可觀察到腫塊回聲、梗阻部位狹窄含氣的管腔、梗阻上方擴(kuò)張的食管。本組病例中2例食管癌患者均可看到以上征象。

3.2 肺內(nèi)占位性病變和肺不張 心臟后方肺組織的占位性病變比較隱蔽，通常通過正位胸片難以發(fā)現(xiàn)，本病例組中1例中年男性患者因咳嗽、氣短就診，連續(xù)3年正位胸片未見異常，使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖排除心臟病變時(shí)發(fā)現(xiàn)左房后方肺組織內(nèi)占位性病變，后經(jīng)增強(qiáng)CT 掃描及術(shù)后病理證實(shí)為肺癌。氣管和肺門緊鄰心臟位于中縱隔，正常時(shí)由于氣體干擾，這些結(jié)構(gòu)在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)顯示不清，中心型肺癌致阻塞性肺不張或大量胸腔積液致擠壓性肺不張時(shí)超聲心動(dòng)圖可有相應(yīng)表現(xiàn)，即：腫塊或不張的肺或大量胸腔積液或轉(zhuǎn)移征象。Nichols等［4］在100例肺癌患者死因的尸檢研究中，發(fā)現(xiàn)6例患者死于心包轉(zhuǎn)移引起的血性心包積液、3例死于心肌轉(zhuǎn)移，10例死于肺栓塞（其中2例為腫瘤栓子）［4］。從Nichols等［4］的研究可推斷肺癌患者中約19%死因與心臟有關(guān)，由此經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查可以提供與病情相關(guān)的影像學(xué)資料。本組病例中3例中心型肺癌，其中1例圍繞左肺動(dòng)脈生長(zhǎng)并破壞肺動(dòng)脈管壁在肺動(dòng)脈內(nèi)形成癌栓，另1例壓迫肺動(dòng)脈主干造成肺動(dòng)脈外壓性狹窄，繼發(fā)右心擴(kuò)大，第3例右肺癌壓迫右心房及影響腔靜脈回流；本組病例中另有兩位患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未直接觀察到占位性病變，而是看到大量胸腔積液或肺不張，大量胸腔積液時(shí)液體擠壓患側(cè)肺組織形成肺不張或占位性病變導(dǎo)致阻塞性肺不張，不張的肺內(nèi)氣體稀少形成一緊貼肺動(dòng)脈的軟組織塊，超聲心動(dòng)圖可顯示一與肺動(dòng)脈相連的楔形軟組織，并可探及肺動(dòng)脈及其分支深入其中，這2例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示進(jìn)行了其他檢查，最后證明1例為胸膜間皮瘤引起大量胸腔積液致肺不張，另1例為肺癌引起的阻塞性肺不張。

盡管經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖并非除心臟外縱隔及心臟鄰近肺內(nèi)占位性病變的首選檢查方法，但在使用超聲心動(dòng)圖檢查心臟時(shí)應(yīng)盡可能為臨床提供有用的信息。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)發(fā)現(xiàn)心臟外及心臟鄰近組織結(jié)構(gòu)內(nèi)病變有一定的價(jià)值，可以為臨床提供進(jìn)一步診斷及治療的有用信息。

［1］ 崔志譚，嚴(yán)加和.X 線解剖學(xué)［M］.北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1991：136－138.

［2］ 劉玉清，李鐵一，陳熾賢.放射學(xué)上冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：266－284.

［3］ 王新房.超聲心動(dòng)圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：572－574.

［4］ Nichols L，Saunders R，Knollmann FD.Causes of death of patients with lung cancer［J］.Arch Pathol Lab Med，2012，136（12）：1552－1557.