HRT 與女性冠心病中醫(yī)證型及冠脈病變程度的相關(guān)性研究

何小蓮，余修齡，張 瑾

隨著臨床經(jīng)驗的積累，檢測技術(shù)的不斷進步，對于男女冠心病的臨床表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)的差異性研究逐漸受到重視，由于冠心病病人是發(fā)生心臟性猝死的高危人群，故早期發(fā)現(xiàn)女性高危人群對于預(yù)防這一類病人心源性猝死的發(fā)生具有重要意義。竇性心率震蕩（HRT）是近年來提出的一項新的心電生理學(xué)指標，普遍認為較傳統(tǒng)高危預(yù)測猝死指標［心率變異性（HRV）、射血分數(shù)（EF）］更加器官化，系統(tǒng)化，特異性也更強［1］。本研究選擇對象為女性冠心病病人，引入定量指標HRT 的檢測，與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合，完善女性冠心病的辨證分型和療效評定的標準，為走向定量化，客觀化提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年9月—2013年9月間經(jīng)冠脈造影證實的女性冠心病病人97例（冠心病組），年齡（51.3±12.3）歲，同期在我院行動態(tài)心電圖檢查出有室性早搏的45歲～75歲健康女性85名（對照組）。排除患有高血壓、甲狀腺功能亢進、糖尿病等可能影響HRT 指標的病人；非竇性心律或有持續(xù)性心律失常的病人，如持續(xù)性房性心動過速、心房顫動、心房撲動、植入起搏器、室顫者；排除其他肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重病變病人以及依從性差，不能完成24h動態(tài)心電圖監(jiān)測者。

1.2 研究方法 由2名以上有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師于導(dǎo)管室完成冠狀動脈造影術(shù)，采用目測直徑法分析冠狀動脈狹窄程度：血管狹窄程度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）／狹窄段近心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：輕度管徑狹窄＜50%，中度管徑狹窄≥50%且＜75%，重度管徑狹窄≥75%，血管閉塞為100%狹窄。冠狀動脈病變以血管直徑狹窄程度≥50%為陽性，按照病變血管支數(shù)分為單支病變、雙支病變、三支病變。

中醫(yī)辨證參照《冠心病中醫(yī)辨證標準》［2］進行辨證分型?？傮w上分為標實證和本虛證，其中標實證包括痰濁、血瘀、氣滯、寒凝4型；本虛證包括氣虛、陽虛、陰虛、陽脫4型。由同一位主任中醫(yī)師進行辨證分型。

所有納入對象均停用可能會影響竇性心率震蕩的藥物，如β受體阻滯劑、胺碘酮、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等至少一周，由同一位技師，在08：00～09：00，給病人安裝由美國生物醫(yī)學(xué)系統(tǒng)公司（BMS）生產(chǎn)的世紀3 000動態(tài)心電記錄盒，選用CM1／CM3／CM5導(dǎo)聯(lián)接于記錄盒，24h后由同一技師負責(zé)拆機。采用BMS世紀系列V2.0分析軟件檢出符合條件的室性早搏（室性早搏前2個和后20個搏動均為竇性），并計算竇性HRT 的初始值（TO）和震蕩斜率值（TS）。取代表不同時段的5個單發(fā)的室性早搏，計算出5個TO 和TS值，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用均數(shù)±標準差，兩獨立樣本采用t檢驗，組間比較使用方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 女性冠心病組與對照組TO、TS水平比較（見表1）

表1 女性冠心病組與對照組TO、TS水平比較

表1 女性冠心病組與對照組TO、TS水平比較

組別 n TO（%） TS（ms／interval）女性組9 70.75±1.85 2.31±1.75對照組 85 －0.15±1.72 10.36±1.42 P ＜0.05 ＜0.01

2.2 女性冠心病組各中醫(yī)證型的TO、TS水平比較 97例冠心病病人辨證為標實證43例，其中痰濁型11例，氣滯型14例，血瘀型11例，寒凝型7例；本虛證54例，包括氣虛型18例，陽虛型15例，陰虛型17例，陽脫型4例。標實證與本虛證組間比較，TO 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，TS值標實證組水平高于本虛證組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 冠心病組各中醫(yī)證型的TO、TS水平比較

表2 冠心病組各中醫(yī)證型的TO、TS水平比較

中醫(yī)證型 n TO（%） TS（ms／interval）標實證 43 0.64±1.748.52±2.70本虛證 54 0.52±1.56 －1.56±1.06 P ＞0.05 ＜0.05

2.3 不同冠脈病變支數(shù)TO、TS水平比較 根據(jù)冠脈造影結(jié)果，TO 值在單支病變組與其余兩組相比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單支病變組低于另外兩組，而雙支病變與三支病變組TO 值差異不明顯；TS值在單支病變組、雙支病變組和三支病變組有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 不同冠脈病變支數(shù)竇性心率震蕩指標檢測結(jié)果

表3 不同冠脈病變支數(shù)竇性心率震蕩指標檢測結(jié)果

與三支病變比較，1）P＜0.05；與雙支病變比較，2）P＜0.05

冠脈病變支數(shù) n TO（%） TS（ms／interval）單支病變 30 1.27±1.241）2） 3.58±1.231）2）雙支病變 49 3.09±1.58 1.37±2.501）三支病變 18 3.62±2.03 －1.56±1.361）

3 討 論

HRT 現(xiàn)象是指在一次室性早搏后，竇性心率先加速，隨后減速的雙相漲落式的變化。在正常人和低危病人中，存在典型的HRT 現(xiàn)象，而在器質(zhì)性疾病有猝死傾向的高危病人，HRT現(xiàn)象鈍化。TO 和TS是評價HRT 的兩個指標，當(dāng)TO＜0時，表示室性期前收縮后竇性心律加速的正?，F(xiàn)象；當(dāng)TO＞0表示室性期前收縮后竇性心律無加速的異?，F(xiàn)象；當(dāng)TS＞2.5ms／RR時表示室性期前收縮后心率有逐漸減速的正?，F(xiàn)象；當(dāng)TS＜2.5ms／RR 時表示室性期前收縮后心率無逐漸減速的異?，F(xiàn)象［3］。迷走神經(jīng)在HRT 發(fā)生的過程中起重要作用，TO 和TS具有高度的迷走神經(jīng)依賴性，迷走神經(jīng)具有心臟保護作用，可對抗心律失常的發(fā)生，HRT 正常存在時，提示這種保護作用完整，而HRT 減弱或喪失則提示這種保護機制喪失，預(yù)示著心臟性猝死的危險性將會增加。本研究結(jié)果顯示，女性冠心病病人的竇性心率震蕩現(xiàn)象較同年齡層次的同性病人明顯下降，提示該人群HRT 明顯鈍化，提示這一類病人迷走神經(jīng)對心臟控制力下降，交感神經(jīng)對心臟控制占優(yōu)勢，尤其是三支病變的病人迷走神經(jīng)受損更嚴重，提示TO、TS可作為女性冠心病病人冠脈受損程度的評價指標。

本研究結(jié)果顯示，TO 值在兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而TS值在本虛證組中下降更明顯，表明本虛證病人迷走神經(jīng)受損程度與標實證病人相比較更為嚴重，提示本虛證發(fā)生惡性室性心律失常和心源性猝死的幾率比標實證更高，須引起臨床的重視。

綜上所述，女性冠心病病人有顯著的HRT 變鈍現(xiàn)象，其中本虛證更加顯著，TS可作為女性冠心病人冠脈受損程度及伴發(fā)不良室性心律失常的預(yù)測指標，結(jié)合中醫(yī)辨證分型，可及時監(jiān)測心臟自主神經(jīng)功能損害程度，及早預(yù)防惡性室性心律失常的出現(xiàn)，減少心源性猝死的發(fā)生。

［1］ Barthel P，Sehneider R，Bauer A，et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence［J］.Circulation，2003，108（10）：1221－1226.

［2］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管分會.冠心病中醫(yī)辨證標準［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（5）：257－258.

［3］ Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353（9162）：1390－1396.