國產(chǎn)藥物洗脫支架治療冠脈復(fù)雜病變的臨床療效

張芬芳，李建勇，王旭敏，關(guān) 琴，周 青，高曉峰，王希章

藥物洗脫支架是目前冠心病介入治療的主要進展之一，與金屬裸支架相比其可使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率明顯下降［1］。隨著藥物洗脫支架在多支血管病變、分叉病變、彌漫小血管病變、左主干病變等復(fù)雜冠脈病變的廣泛應(yīng)用［2］，多枚藥物支架置入在冠心病介入治療中的療效和安全性值得重視。本課題分析對行多枚國產(chǎn)藥物支架置入的冠心病患者隨訪12個月，觀察支架內(nèi)再狹窄率及院內(nèi)外主要心臟不良事件（MACE）。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月—2010年12月就診于我科接受PCI治療的冠心病患者215例，據(jù)支架置入數(shù)量分為兩組：A 組患者置入1～2枚支架147例，男112例，女35例，年齡（55.5±5.0）歲；B組患者置入≥3枚支架68例，男性42例，女性26例，平均年齡（60.5±9.8）歲。除外急診PCI患者。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前至少口服阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75 mg／d 4d或術(shù)前當(dāng)日口服負(fù)荷量腸溶阿司匹林3 0 0mg和氯吡格雷3 0 0mg。PCI術(shù)中給予普通肝素7 0 0 0～9 000U，按常規(guī)方法置入支架。當(dāng)病變需要2個以上支架時，則支架重疊部分為2～3mm，且重疊出予球囊后擴張。多支病變需要時分次行PCI術(shù)。國產(chǎn)DES使用Partner支架（北京樂普）。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：靶病變殘余狹窄20%，靶血管遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）3 級，術(shù)中無并發(fā)癥（嚴(yán)重夾層、無復(fù)流、支架內(nèi)血栓形成、直徑2.5 mm 主要分支血管閉塞）。術(shù)中要求支架完全覆蓋病變。術(shù)后低分子肝素皮下注射3～5d，服用氯吡格雷75 mg／d，至少12 個月，終身服用阿司匹林100mg／d。院外根據(jù)病情服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類等藥物，出院時給患者講解手術(shù)注意事項，囑長期規(guī)律服藥，定期復(fù)查、并給予健康指導(dǎo)，包括健康飲食、戒煙、適量運動等。

1.3 觀察指標(biāo) 院內(nèi)MACE 及術(shù)后定期門診隨訪、電話隨訪及冠狀動脈造影隨訪。術(shù)后即刻成功率；術(shù)后12個月心臟不良事件包括心性死亡、急性心肌梗死和靶病變再次血運重建的發(fā)生率。心性死亡定義為沒有明確的心外死亡原因的患者；急性心肌梗死定義為心肌酶譜升高超過正常上限的3倍；伴隨持續(xù)胸痛超過30min或至少2個相關(guān)導(dǎo)聯(lián)心電圖新出現(xiàn)異常Q 波或ST－T 動態(tài)演變；靶病變再狹窄定義為冠狀動脈造影提示支架內(nèi)及支架兩端5mm 范圍內(nèi)血管直徑狹窄50%；靶病變再次血運重建定義為發(fā)生再狹窄的靶病變行PCI或CABG 術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0A軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組合并糖尿病、高血壓、吸煙、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者介入治療結(jié)果 215例患者中共386處靶病變予支架置入治療，其中靶病變位于前降支196處（50.78%），位于左回旋支1 2 0處（3 1.0 9%），位于右冠狀動脈1 6 8處（43.52%），位于左主干7處（1.81%）。386處病變共置入國產(chǎn)藥物洗脫支架466 枚。兩組患者手術(shù)全部成功，臨床成功率100%，術(shù)中無急性血栓形成、急性血管閉塞和死亡發(fā)生，院內(nèi)無心性死亡、急性心肌梗死和靶病變再次血運重建，無急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成。臨床隨訪12個月，未發(fā)生死亡病例。兩組術(shù)后12個月支架術(shù)后再狹窄率及主要心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者12個月隨訪結(jié)果 例

3 討 論

藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架的證據(jù)越來越多，其適應(yīng)癥也不斷擴大，特別是在小血管病變和合并糖尿病的患者中應(yīng)用具有更佳的療效。在多支病變患者中，其再狹窄率明顯降低，多支病變接受PCI治療，拒絕經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（CABG）手術(shù)的患者逐漸增多［3，4］。倪鈞等［5］研究報道國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架治療冠脈原發(fā)病變中和進口支架同等安全有效。

本研究顯示，單次置入多枚支架的成功率與置入單枚和兩枚支架相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。215例患者院內(nèi)MACE發(fā)生率0，隨訪12個月，再發(fā)心肌梗死、靶病變再次血運重建及死亡兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A 組支架內(nèi)血栓發(fā)生率略高于B 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明置入多枚支架有很好的療效及安全性?？赡芘c以下幾個方面有關(guān)：支架長度完全覆蓋病變部位；同時干預(yù)臨界病變；支架置入過程中盡可能避免誘發(fā)血栓的因素，包括術(shù)中注意支架定位準(zhǔn)確，完全覆蓋病變；避免擴張過度，支架邊緣內(nèi)膜撕裂、夾層形成；充分?jǐn)U張支架，使之貼壁良好；術(shù)中術(shù)后規(guī)范、充分抗凝、抗血小板治療［6］。術(shù)中置入多支架的患者術(shù)后常規(guī)氯吡格雷75mg每日2次，一月后氯吡格雷75mg每日1次，持續(xù)12個月～15個月。為防止手術(shù)時間過長和造影劑用量過多，18例患者PCI分次完成。僅1例患者術(shù)后4月因血壓控制欠佳發(fā)生腦出血，與支架置入無確切關(guān)系。

復(fù)查冠脈造影，A 組非靶病變狹窄加重或新發(fā)病變共5例，DES邊緣再狹窄8例，DES內(nèi)再狹窄6例，支架內(nèi)再狹窄率9.52%。B組患者非靶病變狹窄加重或新發(fā)病變共2 例，DES邊緣再狹窄2例，DES內(nèi)再狹窄3例，支架內(nèi)再狹窄率7.3%，與進口DES長期隨訪結(jié)果比較，再狹窄率相近［7］。不足的是受患者經(jīng)濟條件的限制，冠脈造影隨訪率僅為38.6%，無癥狀患者很多未復(fù)查冠脈造影，可能會漏診無癥狀再狹窄患者。

選擇適當(dāng)?shù)墓诿}多支病變患者擇期置入多枚國產(chǎn)支架，隨訪結(jié)果良好。國產(chǎn)DES處理冠狀動脈多支病變是有效的、安全的，且有較高的效益價格比，尤其適用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，具有良好的應(yīng)用前景。

［1］ Hoye A，Tanabe K，Lemos PA，et al.Significant reduction in restenosis after the use of sirolimus－eluting stents in the treatment of chronic total occlusions［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43：1954－1958.

［2］ Valgimigli M，Malaguttip P，Van Mieghem CA，et al.Persistence of neointimal growth 12months after intervention and occurrence of delayed restenosis in patients with left main coronary artery disease treated with drug－eluting stents［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：1491－1494.

［3］ Schofer J，Schluter M，Gershlick AH，et al.Sirolims eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in smallcoronary arteries：Double blind，randomized controller trial（E－SIRIUS）［J］.Lancet，2003，362（9309）：1093－1099.

［4］ One AT，Van Domburg RT，Aoki I，et al.Long－term mortality after percutaneous corory intervention with drug－eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease［J］.Circulation，2008，117（16）：2079－2086.

［5］ 倪鈞，沈衛(wèi)峰，張建盛，等.西羅莫司洗脫藥物支架治療冠狀動脈原發(fā)病變［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13（5）：396－398.

［6］ 白靜.冠心病患者藥物支架的合理應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（5）：30－31.

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