食道調(diào)搏不同刺激方式對終止陣發(fā)性室上性心動過速的研究

關(guān) 欣，賈志越，楊鳳翔

室上性心動過速（PSVT）是最常見的心律失常之一，有時相當(dāng)頑固難以控制，嚴重影響患者生活與工作，甚至造成血流動力學(xué)障礙而危及生命，抗心律失常藥物有時很難奏效。經(jīng)食道心房起搏治療室上性快速心律失常是一種安全、有效的方法［1］。房室折返性心動過速（AVRT）與房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）是臨床最常見的室上性心動過速。本文用經(jīng)食道心臟調(diào)搏術(shù)（TEAP）先誘發(fā)心動過速，根據(jù)心動過速的特點對折返的路徑給予初步定位，再經(jīng)食道心臟調(diào)搏不同刺激脈沖發(fā)放方式對此兩種心動過速進行終止。經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)對于此類疾病的治療效果較好，但是具體方法的選取上卻鮮有報道。本研究旨在探討和研究食道調(diào)搏術(shù)在治療陣發(fā)性室上性心動過速中的最佳方式和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月—2013年5月我院就診及住院患者92例，男性47例，女性45例；年齡18歲～70歲；經(jīng)食道電生理檢查診斷為室上性心動過速，其中AVRT 42例，AVNRT 50例；起病前的2周內(nèi)無使用任何影響心率的藥物。

1.2 方法 采用蘇州產(chǎn)CF－5A 型心臟多功能刺激儀，經(jīng)鼻腔插入4極食管電極35～45cm，記錄食管心電圖以最大雙向p波為最佳起搏電極電位，給患者常規(guī)S1S2 程控期前刺激和S1S1分級遞增刺激進行檢查并誘發(fā)復(fù)制患者原有的PSVT，出現(xiàn)心動過速后，根據(jù)心動過速的特點對折返的路徑給予定位，并分為AVRT 組及AVNRT 組，每組均以兩種不同的刺激方式終止PSVT。兩組分別采用超速抑制法（高于室上性心動過速心率30次／分連續(xù)刺激3～5s）及猝發(fā)脈沖法（快于室上性心動過速心率40%發(fā)放5～10次電脈沖）［2］按順序進行轉(zhuǎn)復(fù)，中間休息10～30s，若不能以第一種方法成功轉(zhuǎn)復(fù)，則采用后一種猝發(fā)脈沖法，若猝發(fā)脈沖法也無法轉(zhuǎn)復(fù)即放棄轉(zhuǎn)復(fù)。其間根據(jù)情況可適當(dāng)調(diào)高電壓，但起搏電壓不超過30V，猝發(fā)刺激頻率不超過300次／分。同時采用日本福田FX－4010心電圖記錄儀同步記錄全過程直至恢復(fù)竇性心律，至少描述心動過速終止10 s內(nèi)的心電圖變化，轉(zhuǎn)為房顫者予心電監(jiān)護直至恢復(fù)竇性節(jié)律。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

42例AVRT 中猝發(fā)脈沖法成功21例，成功18例，成功率為85.7%；超速抑制法21例，成功12例，終止成功率57.1（見表1），兩種方法間差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。50例AVNRT 中猝發(fā)脈沖法25例，成功23例，終止成功率92%；超速抑制法25例，成功17例，終止成功率68%（見表2），兩種方法間差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩類心動過速中猝發(fā)脈沖法的成功率明顯高于超速抑制法。

表1 AVRT 組中兩種方法終止成功率比較 例

表2 AVNRT 組中兩種方法終止成功率比較 例

3 討 論

AVRT 與AVNRT 是常見的快速心律失常。由于二者的發(fā)生機制都是折返，故可用外加電刺激予以終止。目前臨床上對于PSVT 的發(fā)生機制認知具有較高的統(tǒng)一性，主要的三種機制即折返激動、自律性增強以及觸發(fā)活動［3，4］。從本文數(shù)據(jù)可以看出，兩種不同方式食道調(diào)搏刺激方式的效果也不盡相同，無論是AVNRT 或AVRT，猝發(fā)脈沖法終止室上性心動過速的效果均優(yōu)于超速抑制法。分析原因可能是猝發(fā)脈沖刺激頻率極快且時間極短，比較容易進入折返環(huán)路，故上述兩類室上速更易被終止。而超速刺激法刺激頻率較猝發(fā)刺激低，有時不容易進入折返環(huán)的可激動間歇，且時間相對長，過長時間的刺激往往使已經(jīng)被終止的心動過速再次誘發(fā)，而未能終止部分PSVT。

然而，猝發(fā)脈沖法雖然能夠很好地終止PSVT，但是由于頻率過高，造成患者心悸等感覺的加重，使患者出現(xiàn)精神緊張，交感神經(jīng)興奮度增高，存在冠心病的患者會進一步導(dǎo)致冠狀動脈痙攣和心率加快，心輸出量和冠狀動脈血流量相應(yīng)減少，不能夠滿足心肌耗氧需求，出現(xiàn)或加劇了心肌缺血的現(xiàn)象，這也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的主要原因［5，6］。對于預(yù)激伴有室上性快速心律失常者，尤其前傳通過預(yù)激旁道者，不宜選用猝發(fā)脈沖法，因成串出現(xiàn)的脈沖刺激沿旁道下傳心室，極易落在心室肌的易顫期，誘發(fā)室顫。

利用食道心房調(diào)搏術(shù)進行陣發(fā)性室上性心動過速的治療時，應(yīng)該權(quán)衡利弊選用超速抑制法或是猝發(fā)脈沖法，對于耐受性好且無其他基礎(chǔ)心臟疾病的患者，可首選猝發(fā)脈沖法；而對于年老體弱及顯性預(yù)激者，可酌情給予超速抑制法終止PSVT。

［1］ 郭繼鴻.食道心房調(diào)搏治療心律失常的研究［J］.中華心血管病雜志，1984，12（2）：119.

［2］ 李忠杰.實用食管心臟電生理學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：16－17.

［3］ 李景榮，吳高俊，孫麗卿，等.食道心房調(diào)搏術(shù)終止妊娠合并陣發(fā)性室上性心動過速兩例［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，4（11）：911－912.

［4］ 蔣勇，向芝青，田君華，等.異丙腎上腺素在食道心房調(diào)搏術(shù)誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速中的應(yīng)用［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（3）：282－284.

［5］ 陳次濱，賴海清.經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)診治快速型心律失常的應(yīng)用價值［J］.嶺南心血管病雜志，2010，16（1）：45－47.

［6］ 向芝青，王福軍，蔣勇，等.經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)診治心律失常1159例的分析［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（3）：268－270.