新活素治療難治性心力衰竭臨床療效觀察

師東武，弓清梅，栗保平

心力衰竭是指由于心臟的結(jié)構(gòu)或功能受到損害，導(dǎo)致心臟心室充盈及心臟射血能力不足，心臟收縮力明顯減退，心臟負(fù)荷增加，心臟排血量不能滿足人體正常代謝的需要，同時合并有肺循環(huán)或體循環(huán)的血液淤積，伴或不伴有組織灌注不足，心臟功能出現(xiàn)嚴(yán)重受損從而引發(fā)的一種臨床綜合征［1］。伴隨人口老齡化與飲食的改變，心力衰竭近年來已發(fā)展為一種常見疾病，有較高的致死率［2］。難治性心力衰竭是指經(jīng)過洋地黃等正性肌力藥物、利尿劑、神經(jīng)激素等藥物抗心衰治療后，臨床癥狀仍不能改善或出現(xiàn)進(jìn)行性加重的心力衰竭，有研究顯示難治性心力衰竭5年死亡率可以達(dá)到5%甚至更高。重組人腦利鈉肽（recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP）又名新活素，是一種人工合成的內(nèi)源性多肽，可以與人體內(nèi)利鈉肽受體相結(jié)合，一方面具有擴(kuò)張機(jī)體動靜脈、利尿利鈉，可以降低心臟前后負(fù)荷；另一方面可以抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)。近年來新活素已被廣泛應(yīng)用于臨床治療心力衰竭，具有改善心腎功能的重要作用，可以有效緩解心衰患者的血流動力學(xué)障礙和緩解腎衰［3，4］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月—2012年12月收治難治性心力衰竭患者56例，男性36例，女性20例。年齡46歲～79歲（62.6歲±12.4歲）。全部患者中冠心病32例，心臟瓣膜病患9例，高血壓性心臟病13例，擴(kuò)張性心肌病2例。所有患者符合2008歐洲心臟病學(xué)會（ESC）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，均具有心衰癥狀并反復(fù)發(fā)作，經(jīng)正性肌力藥物及利尿劑常規(guī)治療后癥狀緩解不明顯或出現(xiàn)進(jìn)行性加重。依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ級29例，心功能Ⅳ級27例。

1.2 治療方法 全部難治性心力衰竭患者治療均依據(jù)美國2005年ACC／AHA 心力衰竭治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，給予臥床休息、吸氧，糾正水電解質(zhì)紊亂，使用洋地黃的正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力，使用利尿劑、ACEI類藥物、β受體阻滯劑等，患者癥狀不緩解或出現(xiàn)加重，為難治性心力衰竭。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用新活素進(jìn)行治療，依據(jù)患者體重先給予1.5μg／kg于90s內(nèi)勻速靜脈注射進(jìn)行沖擊治療，然后采用0.01μg／（kg·min）劑量持續(xù)泵入72h。用藥過程中注意監(jiān)測患者各項生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后癥狀（氣促、咳嗽）、體征（心率、血壓、肺部啰音、呼吸困難、尿量）等變化，使用超聲心動圖記錄治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏量（SV）、每分輸出量（CO），并進(jìn)行心功能測定。觀察是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心力衰竭得到控制，心功能改善2級以上，心率正常，呼吸困難明顯緩解，肺部啰音消失，癥狀明顯緩解；有效：心功能提升1級，臨床癥狀有所減輕；無效：心功能無改善甚至加重，臨床癥狀及體征無明顯改善，加重甚至出現(xiàn)死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后心率及心功能變化情況 全部患者使用新活素治療后，心率較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、每分輸出量均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后心率及心功能變化情況

表1 治療前后心率及心功能變化情況

與治療前比較，1）P＜0.05

指標(biāo) 治療前 治療后心率（次／分） 110.6±12.4 83.4±10.81）左室射血分?jǐn)?shù)（%） 36.8±7.5 56.6±8.21）每搏量（mL） 58.4±7.8 69.5±8.01）每分輸出量（L／min） 4.36±0.76 5.88±1.321）

2.2 臨床治療效果 治療前心功能Ⅲ級患者經(jīng)新活素治療后，總有效率為89.66%，心功能Ⅳ級患者，總有效率為92.59%，兩者相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.01，P＞0.05），新活素在治療心功能Ⅲ級或Ⅳ級患者之間，治療有效率接近。詳見表2。

表2 難治性心力衰竭患者臨床療效比較

2.3 不良反應(yīng) 全部患者在應(yīng)用新活素治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，其中12例患者出現(xiàn)血壓下降，適當(dāng)補(bǔ)液、加用或加大正性肌力藥物、或?qū)χ亟M人腦利鈉肽用藥速度進(jìn)行調(diào)整后血壓改善，2例患者經(jīng)治療出現(xiàn)輕度低鈉，補(bǔ)鈉后消失。全部患者均未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能明顯受損。

3 討 論

隨著老齡化社會的到來，人們生活、飲食習(xí)慣的改變，難治性心力衰竭患者逐漸增多，病死率極高，已經(jīng)成為醫(yī)療研究的熱點(diǎn)問題之一。腦利鈉肽（BNP）是Sudo1998年首次從豬腦中分離出來的一種心血管肽類激素，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視［6］。新活素是一種利用重組DNA 技術(shù)合成的一種分子量為3 464Da重組人腦利鈉肽，由32個氨基酸組成，具有與心肌細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽相同的氨基酸序列和空間結(jié)構(gòu)，因此具有與內(nèi)源性多肽相同的生物活性和作用機(jī)制［7］。2005 年新活素被歐洲心臟病學(xué)會列入治療心衰的治療指南當(dāng)中。有研究顯示，當(dāng)患者發(fā)生心衰時，其體內(nèi)的腦利鈉肽水平會出現(xiàn)明顯升高，而且其升高水平與病情的嚴(yán)重程度及病因有關(guān)［8］。心臟衰竭患者體內(nèi)BNP水平升高，治療時仍要使用rhBNP 的原因主要是：①患者發(fā)生心衰時機(jī)體出于自身保護(hù)性代償反應(yīng)分泌產(chǎn)生BNP，使內(nèi)源性BNP 水平升高，但升高的BNP 仍然不能滿足對抗機(jī)體神經(jīng)－內(nèi)分泌紊亂所需要的量，因此補(bǔ)充重組人腦利鈉肽是用于滿足心衰發(fā)生時體內(nèi)BNP不足；②腦利鈉肽使機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的一種對于心臟壓力及心臟容量負(fù)荷具有負(fù)向調(diào)節(jié)作用的激素，使用重組人腦利鈉肽進(jìn)行治療可以起到負(fù)反饋的作用。重組人腦利鈉肽是美國食品藥物管理局20年來首個批準(zhǔn)用于治療心力衰竭的藥物，近些年已成為臨床治療心力衰竭的重要藥物，其作用機(jī)制是①通過與機(jī)體內(nèi)利鈉肽受體相結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）并促使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平升高，促使細(xì)胞內(nèi)Ca2＋外流，濃度降低，使平滑肌舒張，達(dá)到擴(kuò)張動靜脈的作用。有研究顯示，新活素可以快速改善患者全身血流動力學(xué)狀態(tài)，起作用至少維持在48h以上［9］；②其利尿作用的特點(diǎn)是利鈉保鉀［10］，首先使腎臟入球小動脈舒張及出球小動脈收縮，以增加腎小球的濾過率，增加機(jī)體排鈉以利尿；另外rhBNP 通過拮抗機(jī)體內(nèi)內(nèi)皮素、去甲腎上腺素、醛固酮，抑制鈉的重吸收，同時還可以抑制腎素、血管緊張素、醛固酮的分泌，從而達(dá)到利尿、減少水鈉潴留以降低心臟前后負(fù)荷的作用［11］。③重組人腦利鈉肽可以抑制中樞及外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，降低下丘腦血管加壓素及促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，對抗垂體后葉素及交感神經(jīng)的保鈉、保水及升高血壓的作用，同時還可以抑制機(jī)體中樞性攝鹽欲，從而降低循環(huán)血容量，以達(dá)到改善心臟的前負(fù)荷及血流動力學(xué)的作用。因此，重組人腦利鈉肽作用主要是擴(kuò)張血管，降低循環(huán)阻力，利鈉利尿等以減輕心臟的前后負(fù)荷，同時沒有正性肌力作用及正性心率作用，不增加心肌耗氧量無誘發(fā)心律失常風(fēng)險。

難治性心力衰竭使用常規(guī)抗心力衰竭治療方法效果較差，新活素作為治療難治性心力衰竭的一種新型藥物，通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過新活素進(jìn)行治療后，患者心率較治療前明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、每分輸出量均較治療前有明顯改善，同時新活素治療難治性心力衰竭總有效率達(dá)到91.07%。在使用新活素進(jìn)行治療后，呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解，肺部啰音消失，尿量增加，心功能得到明顯改善，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。新活素用于治療難治性心力衰竭可以有效改善患者臨床癥狀及心臟功能，具有較好的臨床治療效果。

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