冠狀動脈介入聯(lián)合心臟再同步化治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭的臨床療效

付 敏，師聰紅，張寶紅

缺血性心肌病頑固性心力衰竭（ICM）是指由于各種原因?qū)е滦募∪毖?，從而引起心肌供血不足出現(xiàn)心功能不全，并且在規(guī)范、嚴(yán)格用藥后心衰癥狀得不到改善的心衰類型，是心血管疾病的重癥及難治病。介入治療是目前該病的主要治療方法。為進(jìn)一步提高心血管內(nèi)科缺血性心肌病頑固性心力衰竭的臨床治療效果，本研究選取2010年4月—2012年6月30例我院缺血性心肌病頑固性心力衰竭患者，采用冠狀動脈介入治療聯(lián)合心臟再同步化（CRT）治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2010年4月—2012年6月來我院心血管科就診的缺血性心肌病頑固性心力衰竭患者60 例，心功能Ⅳ級，男40例，女20例，年齡50歲～75歲（65.62歲±8.23歲），病程1年～14年（9年±7年），所選病例均符合缺血性心肌病頑固性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除對象：急性心衰患者；介入治療禁忌證；伴其他嚴(yán)重病癥者。隨機分為試驗組30 例，對照組30例，兩組在病癥分型、年齡、性別構(gòu)成比方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗組給予冠狀動脈介入治療聯(lián)合心臟再同步化治療。操作方法：PCI治療按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)［2］，一律采用進(jìn)口金屬冠狀動脈支架；心臟再同步化治療：穿刺左鎖骨下靜脈或切開左側(cè)頭靜脈為入徑，所有患者在左前胸前置入Insync起搏器；雙室右房三腔起搏置入順序為冠狀靜脈竇（CS）左室電極、右室電極和右房電極。放入CS 電極前先逆行造影了解CS 及分支情況，根據(jù)確定的起搏分支血管走行、管腔粗細(xì)及迂曲程度選擇不同型號的CS 電極；對照組僅給予冠狀動脈介入治療，操作方法同試驗組。其他臨床癥狀給予藥物治療及相同對癥處理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行衛(wèi)生部《心血管系統(tǒng)療效評價指標(biāo)［3］》，記錄兩組患者治療前后心功能改善情況、并發(fā)癥等。療效評判標(biāo)準(zhǔn)［4］，顯效：心功能改善2級；有效：心功能改善1級；無效：心功能無改善或惡化。其他療效評估指標(biāo)包括心臟彩超指標(biāo)、心率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用χ2檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果 試驗組有效率為90.00%，對照組有效率為86.66%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療2h后療效

2.2 兩組隨訪1年內(nèi)并發(fā)癥出現(xiàn)情況 試驗組死亡1例，再發(fā)心肌梗死3例，腦栓塞1例，心律失常4例；對照組死亡5例，再發(fā)心肌梗死8例，腦栓塞4例，心律失常10例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組1年內(nèi)并發(fā)癥出現(xiàn)情況 例（%）

3 討 論

頑固性心力衰竭是心血管疾病的重癥及難治心力衰竭，是指在規(guī)范、嚴(yán)格用藥后心力衰竭癥狀得不到改善［5］，甚至惡化者，難治性心衰常常合并低氧血癥，低氧血癥治療不當(dāng)或不及時亦可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥。缺血性心肌病是指由于冠狀動脈狹窄或閉塞所導(dǎo)致心肌缺血，從而引起心肌供血不足出現(xiàn)功能不全，并且多伴有室壁收縮異常。ICM 患者病情較非缺血性心衰患者嚴(yán)重，藥物治療效果非常差，病死率很高。從發(fā)病到死亡總時間，5 年以上生存率一般不會超過50%［6］。ICM 該疾病是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的研究難題。目前，臨床對于ICM 的治療方法多種多樣，大多數(shù)臨床醫(yī)生采用介入治療。也有少數(shù)學(xué)者報道采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合心臟再同步化治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭，并且臨床效果不錯，安全性較好，并發(fā)癥少。

本研究采用冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合心臟再同步化治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭，結(jié)果顯示，治療后試驗組有效率為90.00%，對照組有效率為86.66%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合心臟再同步化治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭較單獨應(yīng)用冠狀動脈介入治療近期臨床效果相近，兩者都可明顯改善心功能，提高生活質(zhì)量。隨著冠心病患者治療技術(shù)以及治療效果的不斷提高，ICM 病例報道也漸漸增加［7］。

缺血性心肌病發(fā)生心衰的主要機制是：冠脈阻塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，加之左心室病理性重構(gòu)，非缺血區(qū)心肌細(xì)胞負(fù)荷增加導(dǎo)致其發(fā)生病理性肥大。缺血性心肌病通過血運重建，從而促使心肌血流灌注恢復(fù)正常，可以改變冬眠心肌的低能狀態(tài)，使心泵機械功能得到改善。值得注意的是，血液運輸重新建立可以明顯延緩因為急性心肌梗死或再發(fā)心肌梗死所致左室功能的惡化速度。循環(huán)系統(tǒng)的正常運行可以有效逆轉(zhuǎn)甚至終止心肌細(xì)胞血液供應(yīng)不足，營養(yǎng)障礙而發(fā)生的心肌細(xì)胞凋亡和死亡。同時，可以抑制心室重構(gòu)以及發(fā)生心律失常而猝死。

本研究中兩組隨訪1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療方案遠(yuǎn)期效果較好，并發(fā)癥發(fā)生較少，病死率更低，可提高心衰患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。單用冠狀動脈介入術(shù)頑固性心衰近期效果非常顯著，然而，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，病死率較高。應(yīng)用聯(lián)合介入治療后，試驗組死亡1例，再發(fā)梗死3例。對缺血性心肌病頑固性心衰患者，采用冠狀動脈介入術(shù)聯(lián)合心臟再同步化治療聯(lián)合介入治療可起到疊加及互補作用，該治療方法能夠很好地延長缺血性心肌病頑固性心衰患者的生存時間，同時還可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，尤其是老年患者，不失為一種有效且比較安全的治療措施。

［1］ 韓雅玲，臧紅云，王冬梅，等.冠狀動脈介入治療聯(lián)合心臟再同步化治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭［J］.中華心血管病雜志，2005，56（2）：21－25.

［2］ 蘭軍，潘偉彪，郭灼林，等.冠狀動脈介入治療缺血性心肌病冬眠心肌的臨床研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，12（43）：23－25.

［3］ 項軍，王巖，何凌宇，等.冠狀動脈介入治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2013，2（8）：17－19.

［4］ 楊震，于欣，賈紹斌，等.心臟再同步化治療對缺血性心力衰竭犬的療效及心肌鈣通道電流的影響［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，6（10）：44－47.

［5］ 盛國太，周裔忠，阮冬云，等.心臟再同步化治療慢性頑固性心力衰竭6例［J］.江西醫(yī)藥，2009，56（1）：8－10.

［6］ 李真，王瑩琦，楊東輝，等.心臟再同步化治療頑固性心力衰竭合并心房顫動［J］.中華老年多器官疾病雜志，2010，2（151）：154－158.

［7］ 鄭元琦，郭益紅，林美明，等.心臟再同步化治療頑固性心力衰竭臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，16（25）：18－19.