基于心率變異性、心室晚電位評價溫膽片對頻發(fā)室性早搏的治療作用1）

孫敬和

室性早搏是臨床最常見的一種心律失常，既見于器質(zhì)性心臟病病人，亦可見于無器質(zhì)性心臟病的健康人。部分室性早搏常易觸發(fā)惡性室性心律失常，從而導(dǎo)致心源性猝死的發(fā)生，約83%的猝死病人有室早病史，因而對室性早搏予以積極的治療，有著十分重要的臨床意義［1］。本研究選用我院常用制劑溫膽片作為治療藥物，引入無創(chuàng)心電檢測指標心率變異性（HRV）及心室晚電位（VLP）作為評價指標，全面評價其對頻發(fā)室性早搏的治療作用，為溫膽片在臨床上治療室性心律失常的應(yīng)用提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共60例入選病例，全部病例來源于2010 年10月—2011年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病區(qū)及心血管?？崎T診病人，隨機分為兩組，分別為治療組（溫膽片組）、對照組（美托洛爾組），每組30例。兩組病人在性別、年齡、平均室性早搏頻率等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 頻發(fā)室性早搏病人，經(jīng)普通或動態(tài)心電圖證實其基礎(chǔ)心律為竇性，24h內(nèi)室性早搏≥30次／h。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療心悸臨床研究指導(dǎo)原則》痰濁擾心證。

1.2.3 納入標準 符合頻發(fā)室性早搏西醫(yī)診斷標準以及符合中醫(yī)痰濁擾心證的心悸病人，可納入實驗研究病例。

1.2.4 排除標準 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左右束支傳導(dǎo)阻滯、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、嚴重心功能不全、活動性心肌炎、急性心肌梗死、肝腎功能不全、哮喘及阻塞性肺疾病病人。

1.3 方法 停用抗心律失常中西藥物3d后進入試驗。治療組給予溫膽片4粒，日3次口服，療程4周。對照組給予美托洛爾（倍他樂克）25mg，日2次口服，療程4周。兩組病人在用藥前后分別行24h動態(tài)心電圖（美國BMS3000）檢查、心室晚電位檢查及5 min 短時程心率變異性檢查（Contec8000 心電工作站），記錄的數(shù)據(jù)輸入電腦處理，分析心律失常及HRV、VLP指標。

1.4 觀察指標 治療前后24h 內(nèi)室性早搏的數(shù)量。時域指標：R－R間期標準差（SDNN）、正常相鄰R－R間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰R－R間期差值超過50ms的心搏數(shù)占R－R 間期總搏數(shù)的百分比（pNN50）；頻域指標：低頻功率（LF）、高頻功率（HF）、低頻／高頻比值（LF／HF）。治療前后VLP相關(guān)指標：包括總QRS時限（TQRS）；晚電位時限（LAS40）：QRS終末部振幅小于40μV 的時限；晚電位電壓（RMS40）：QRS波終末部40 ms的振幅。

1.5 VLP 陽 性 判 定 標 準 參 照ESC／AHA／ACC 推 薦 的 標準［2］：在40Hz雙向高速濾波條件下，TQRS＞114ms；LAS40＞38 ms；RMS40＜20μV。其中RMS40＜20μV 是基本指標，此指標陽性加上其他兩項中任何一項，即可判定VLP陽性。

1.6 療效判定標準 顯效：動態(tài)心電圖檢查室性早搏較治療前減少90%以上；有效：動態(tài)心電圖檢查室性早搏較治療前減少50%以上；無效：動態(tài)心電圖檢查室性早搏較治療前減少＜50%，無變化或加重。

2 結(jié) 果

2.1 室性早搏療效（見表2） 治療組總有效率70.0%，對照組總有效率66.7%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組室性早搏療效比較 例（%）

2.2 治療前后HRV 變化情況（見表3） 兩組治療前各心率變異指標比較無統(tǒng)計學(xué)意義。與治療前相比，兩組治療后SDNN、rMSSD、pNN5 0、HF較治療前均有不同程度的升高，LF及LF／HF則明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）。治療后兩組間心率變異指標比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后HRV 變化情況

表3 兩組治療前后HRV 變化情況

與本組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01

組別 n SDNN（ms） rMSSD（ms） pNN50（%） LF（ms2） HF（ms2） LF／HF治療組 治療前 30 104.4±21.1 23.6±8.9 6.8±2.0 415.1±107.8 200.6±98.4 2.1±0.3治療后 30 140.8±37.72） 43.0±10.32） 11.6±4.42） 348.3±102.11） 256.2±105.21） 1.4±0.32）對照組 治療前 30 108.3±18.8 21.9±7.6 5.9±3.8 407.5±117.0 221.1±101.4 1.8±0.2治療后 30 138.4±23.32） 38.7±12.52） 10.7±4.12） 350.3±101.51） 272.9±97.21） 1.3±0.22）

2.3 治療前后VLP 變化（見表4） 經(jīng)藥物治療4周后，治療組及對照組TQRS 及LAS40 水平較治療前明顯縮短，而RMS40水平較治療前明顯增高（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后HRV 變化情況

表4 兩組治療前后HRV 變化情況

與本組治療前比較，1）P＜0.05

組別 n TQRS（ms） LAS（ms） RMS（μV）治療組 治療前30 106.4±18.4 37.8±13.0 18.6±10.8治療后30 95.6±22.21） 31.4±10.81） 24.2±7.71）對照組 治療前30 104.5±24.6 38.4±15.3 17.9±8.0治療后30 92.2±22.81） 29.7±14.11） 23.4±6.12）

2.4 治療前后VLP陽性數(shù)變化 治療前經(jīng)檢測頻發(fā)室性早搏病人VLP陽性數(shù)共計15例，檢出率25%，其中治療組7例，對照組8例。經(jīng)藥物治療4周后，治療組4例病人VLP 轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率57.1%；對照組6例病人VLP轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率75.0%。治療前后兩組VLP陽性例數(shù)比較，經(jīng)χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著心電學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些無創(chuàng)的心電檢測技術(shù)和手段應(yīng)運而生，其不僅能為大多數(shù)心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后評估提供有益幫助，而且可以作為藥物治療效果評定的良好指標，HRV 及VLP就是其中之一。

研究表明，自主神經(jīng)系統(tǒng)與室性心律失常尤其是惡性心律失常發(fā)生之間有密切相關(guān)性［3］。交感和副交感神經(jīng)失衡，可導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，從而引起室性早搏及室性心律失常［4］。HRV 是指竇性心率在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，與心臟的自主神經(jīng)功能有關(guān)，是反映交感－副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標。HRV 分析可作為無創(chuàng)性檢測心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活動的定量指標已被公認［5］。目前用于HRV 的評價方法有時域分析法及頻域分析法兩種，一般認為，時域指標中SDNN 代表心率總體變異程度，主要反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)整體功能狀況；rMSSD、pNN50反映迷走神經(jīng)功能活性。頻域指標中HF反映迷走神經(jīng)功能活性；LF主要反映交感神經(jīng)活性，同時也受迷走神經(jīng)的影響，故反映了交感和迷走的共同作用；LF／HF 則代表交感－迷走張力的平衡狀態(tài)。

VLP是指發(fā)生在QRS終末波片延伸至ST 段內(nèi)的心室局部遲發(fā)的心電活動，呈高頻（25Hz～250Hz），低振幅（25μV 以下）碎裂波，是產(chǎn)生折返性室性心律失常的主要因素，是猝死的誘發(fā)原因之一［6］。缺血性心臟病（心肌梗死）、心肌病、惡性室性心律失常患者VLP 檢出陽性率較高［7，8］。VLP 作為一項獨立的預(yù)測致命性室性心律失常的指標，故將VLP引入室性早搏的預(yù)后評價十分必要。

溫膽片是我院常用制劑，其以《備急千金要方》中的溫膽湯化裁而來，具有理氣化痰，清膽和胃，安神定悸之功效，臨床廣泛用于治療痰熱內(nèi)蘊之眩暈，心悸，失眠等癥，療效顯著。本研究以溫膽片治療頻發(fā)室性早搏，觀察其對頻發(fā)室性早搏病人HRV、VLP的影響，全面評價其臨床療效。結(jié)果顯示溫膽片治療頻發(fā)室性早搏療效確切，總有效率達70.0%。治療組治療后反映總體心率變異性的SDNN 水平提高，反映迷走神經(jīng)張力的rMSSD、pNN50、HF水平升高，而反映交感神經(jīng)活性、交感及迷走神經(jīng)平衡的LF、LF／HF水平明顯降低，HRV 各指標與對照組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明溫膽片可明顯改善頻發(fā)室性早搏病人的HRV，且其效果與選擇性β受體阻滯劑倍他樂克相當。

而通過對頻發(fā)室性早搏病人VLP的研究分析，4周藥物治療后，治療組及對照組TQRS及LAS水平較治療前明顯縮短，而RMS水平較治療前明顯增高（P＜0.05）。頻發(fā)室性早搏病人VLP陽性總檢出率約為25%。溫膽片與倍他樂克對頻發(fā)室性早搏病人均有一定的轉(zhuǎn)陰作用，治療組及對照組轉(zhuǎn)陰率分別為57.1%和75.0%，但與治療前VLP陽性率比較，僅對照組有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組未達統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能同納入的樣本例數(shù)過少有關(guān)，有待今后進一步深入探索和研究。

溫膽片能有效治療頻發(fā)室性早搏，調(diào)節(jié)心率變異性，改善心室晚電位，改善頻發(fā)室性早搏病人的預(yù)后，其機制可能同提高心臟迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)張力，改善心臟自主神經(jīng)失衡狀態(tài)有關(guān)。

［1］ 韓壯壯，牛天福，祁慧霞，等.安福爾膠囊治療心絡(luò)瘀阻、心神不寧型室性早搏的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（1）：13.

［2］ Breithardt D，Elsherif N，Honbach V，et al.Standards for analysis of ventricular late potential using high－resolution or signal－averaged electrocardiography［J］.Circulation，1991，83（4）：1481－1488.

［3］ 李紹龍，李易.自主神經(jīng)與室性心律失常［J］.心血管病學(xué)進展，2009，30（3）：358－360.

［4］ 吳盛標，吳勝楠，林鐘文，等.索他洛爾對室性早搏患者心率變異性的影響［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2002，22（4）：221－222.

［5］ 姚曉審，陸再英.心率變異分析一項預(yù)測心性猝死最新指標［J］.國外醫(yī)學(xué)雜志，1993，20（4）：202.

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