健康體檢中49例左束支阻滯F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征與讀析

劉景霞 王雁 劉家壽

健康體檢中49例左束支阻滯F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征與讀析

劉景霞 王雁 劉家壽

目的 探討左束支阻滯及其并發(fā)癥的F導(dǎo)聯(lián)心電圖特征。方法 回顧性讀析76 508例健康查體人群的F導(dǎo)聯(lián)心電圖，以診斷左束支阻滯。結(jié)果 檢出左束支阻滯49例（0.064%），其中真性左束支阻滯19例（38.78%），伴有并發(fā)癥20例（40.82%）。結(jié)論 F導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷左束支阻滯從肢體導(dǎo)聯(lián)特征就能更早讀判。

健康體檢；左束支阻滯；F導(dǎo)聯(lián)；心電圖；診斷

室內(nèi)阻滯中完全性左束支阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）較少見(jiàn)，在健康人群中更為罕見(jiàn)，尤其關(guān)于左束支阻滯（left bundle branch block，LBBB）時(shí)是否有必要做出左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）等并發(fā)癥的診斷仍存有爭(zhēng)議，要準(zhǔn)確地診斷并發(fā)癥更為困難，目前也無(wú)一致可接受左束支阻滯F導(dǎo)聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道。

為此，作者在76 508例健康體檢者中應(yīng)用F導(dǎo)聯(lián)檢出左束支阻滯49例，對(duì)F導(dǎo)聯(lián)診斷左束支阻滯的標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥診斷進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本體檢中心從2011年3月至2014年3月以來(lái)健康體檢者為76 508例，檢出左束支阻滯49例，其中男28例（57.14%），女21例（42.86%）；年齡40～81歲，其中40～50歲6例（12.24%），51～60歲11例（22.45%），61～70歲14例（28.57%），71～81歲18例（36.73%）；有高血壓病史的23例，冠心病9例，高血脂20例，高血糖5例。

1.2 采集方法

采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)的ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律2道（平均＋心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波）描記心電圖。所有病例均接受檢驗(yàn)、放射、內(nèi)外科及F導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電圖檢查，部分接受心臟彩超檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

左束支阻滯診斷以《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009》為標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建議”）讀析［1］，并采用我國(guó)著名的黃宛教授的“F導(dǎo)聯(lián)”方法［2］，即將Cabrera導(dǎo)聯(lián)按心臟額面（F面），左上到右下的解剖關(guān)系，將心電圖肢體aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)后重新排序?yàn)镕1（aVL）、F2（Ⅰ）、F3（－aVR）、F4（Ⅱ）、F5（aVF）、F6（Ⅲ）導(dǎo)聯(lián)（自－30°～＋120°）。

1.4 病例資料

1.4.1 左束支阻滯并左心室肥厚 患者男，66歲，有高血壓病史。心電圖（圖1）特點(diǎn)：心率72次／min，心電軸－15°，P波雙相，QRS時(shí)限200 ms（＞155 ms），SV1＋RV5＝（3.0＋1.8）mV＝4.8 mV（＞4.5 mV）。彩超提示：室間隔及左心室后壁增厚，左房增大，左心室功能減退，主動(dòng)脈瓣退行性變，中量反流。放射提示：主動(dòng)脈迂曲、鈣化。F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失，胸前導(dǎo)聯(lián)按由低到高的規(guī)律變化。心電圖提示：竇性心律，左束支阻滯，左房異常，左心室肥厚。

圖1 左束支阻滯并左心室肥厚心電圖Fig.1 ECG of left bund le branch block accom panied w ith left ventricu lar hypertrophy

1.4.2 左束支阻滯＋左前分支阻滯＋左心室肥厚患者男，81歲。心電圖（圖2）特點(diǎn)：心率65次／min，心電軸－55°，P波雙相，QRS時(shí)限168 ms（＞155 ms），Sv1＋Rv5＝（3.6＋1.3）mV＝4.9 mV＞4.5 mV；SF6（Ⅲ）＞SF4（Ⅱ），RF1（aVL）＞RF2（Ⅰ）。F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)的R波振幅改變了，呈由低到高再到低的變化規(guī)律。彩超提示：室間隔及左心室后壁增厚，左心室功能減退。放射提示：主動(dòng)脈迂曲、鈣化。心電圖提示：竇性心律，左束支阻滯，左前分支阻滯，左心室肥厚。

圖2 左束支阻滯＋左前分支阻滯＋左心室肥厚心電圖Fig.2 ECG of left bund le b ranch block＋left anterior division block＋left ventricular hypertrophy

1.4.3 真性左束支阻滯 患者男，61歲。心電圖（圖3）特點(diǎn)：心率60次／min，P波120 ms，V1雙峰，QRS波V5、V6、F1（aVL）～F6（Ⅲ）呈寬大R波，QRS時(shí)限159 ms，Sv1＋Rv5＝（3.7＋1.7）mV＝5.4 mV（＞4.5 mV）；其中5個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在QRS波切跡，R波F1（aVL）～F6（Ⅲ）呈由低升高再下降的變化規(guī)律。心電圖提示：竇性心律，真性左束支阻滯，左房異常，左心室肥厚。

圖3 真性左束支阻滯心電圖Fig.3 ECG of true left bundle branch block

1.4.4 左束支阻滯并心室預(yù)激 患者男，42歲。臨床常規(guī)檢查血壓128／84 mmHg，有心動(dòng)過(guò)速病史。心電圖（圖4）特點(diǎn)：心率72次／min，PR間期148 ms，有δ波（預(yù)激波），PJ間期為280 ms，QRS時(shí)限202 ms，其R波有挫折，QT／QTc＝476／500，RV5／SV1＝1.49／2.94，RV5＋SV1＝4.43 ms，且ST-T與主波相反。心電圖診斷：竇性心律，左束支阻滯合并B型心室預(yù)激。

圖4 左束支阻滯并心室預(yù)激心電圖Fig.4 ECG of left bundle branch block accom panied with ventricu lar p reexcitation

2 結(jié)果

本組健康體檢76 508例，檢出完全性左束支阻滯49例（0.064%），其中真性左束支阻滯19例（38.78%），伴有并發(fā)癥20例（40.82%），左心室肥厚5例（10.20%），左房異常3例（6.12%），心室預(yù)激1例（2.04%），心電軸左偏5例（10.20%），左前分支阻滯2例（4.08%），心律失常4例（8.16%）。

3 討論

3.1 左束支阻滯心電圖特征

3.1.1 左束支阻滯傳統(tǒng)心電圖 簡(jiǎn)言之，QRS波時(shí)限≥0.12 s，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大伴切跡、q波及s波消失，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形或rS形，并有繼發(fā)性ST-T改變，可伴有電軸偏移。

3.1.2 左束支阻滯建議推薦心電圖 ①成人QRS波群時(shí)限≥120 ms，4～16歲兒童＞100 ms，4歲以下兒童＞90 ms；②Ⅰ、V5和V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)q波；③Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬切跡或粗鈍的R波，V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞60 ms；④ST-T波的方向通常與QRS波群主波方向相反［3］。有學(xué)者提示束支阻滯與患者年齡高度相關(guān)，本研究中60歲以上的左束支阻滯占65.3%，是能影響心肌緩慢進(jìn)展的退行性疾病的一個(gè)標(biāo)志［1］。

3.1.3 左束支阻滯F導(dǎo)聯(lián)心電圖 ①各導(dǎo)聯(lián)QRS增寬＞0.11 s；②F1（aVL）及F2（Ⅰ）的QRS振幅較小，但圖形與胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6圖形相似；③F5（aVF）、F6（Ⅲ）圖形又與胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2相似；④可從肢導(dǎo)聯(lián)F1（aVL）、F2（Ⅰ）、F3（－aVR）寬大波判斷為左束支阻滯；⑤F導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)顯示肢體導(dǎo)聯(lián)R波由高到消失及胸前導(dǎo)聯(lián)呈由低到高的變化規(guī)律［1］。

3.1.4 真性左束支阻滯心電圖 Strauss等［4］近來(lái)提出了真性左束支阻滯的概念，確定診斷標(biāo)準(zhǔn)為QRS波時(shí)限男性＞140 ms，女性＞130 ms，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)存在QRS波切跡。之所以QRS寬度有性別差異，是因?yàn)榕缘淖笮氖蚁鄬?duì)男性小些，QRS的基線(xiàn)寬度也比男性短5 ms。本研究資料中真性左束支阻滯19例（38.78%）。真性左束支阻滯患者，即QRS波存在頓挫或切跡的患者，心臟再同步化（CRT）起搏器植入治療后的反應(yīng)性好于其他形態(tài)的左束支阻滯患者及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（IVCD）患者［5］。CRT是心臟病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)奇跡，其絕妙的創(chuàng)意把心電學(xué)和機(jī)械學(xué)結(jié)合起來(lái)，是現(xiàn)代心臟電生理的一大飛躍［6］。

3.2 左束支阻滯并發(fā)癥心電圖特征

左束支阻滯并發(fā)癥心電圖一般兼具2個(gè)病癥心電圖的特征表現(xiàn)，但單憑心電圖改變來(lái)診斷有一定困難，緊密結(jié)合臨床及彩超、放射等輔助檢查手段方可準(zhǔn)確診斷。本研究資料伴有并發(fā)癥20例（40.82%），主要有以下并發(fā)癥難以鑒別。

3.2.1 左束支阻滯并左心室肥厚心電圖特征 在有左束支阻滯診斷時(shí)，要準(zhǔn)確診斷并發(fā)左心室肥厚較為困難。盡管眾多研究證明，大多數(shù)左束支阻滯患者解剖學(xué)上都患有左心室肥厚；但有的學(xué)者認(rèn)為已有左束支阻滯可不再添加左心室肥厚的診斷。由于存在爭(zhēng)議，有左束支阻滯時(shí)診斷左心室肥厚應(yīng)慎重。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，V2導(dǎo)聯(lián)S波振幅與V5導(dǎo)聯(lián)的R波振幅之和＞4.5 mV，其診斷左心室肥厚的敏感性為86%，特異性為100%。本研究中符合左心室肥厚標(biāo)準(zhǔn)5例（10.20%）。但有左心房異常的P改變、QRS波群時(shí)限＞155 ms，聯(lián)合胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于在左束支阻滯的情況下診斷左心室肥厚有相對(duì)較高的特異性［1］。

3.2.2 左束支阻滯引起電軸偏移心電圖特征 本研究中左束支阻滯情況下有心電軸左偏5例（10.20%）。多數(shù)認(rèn)為電軸偏移的原因有以下幾種：①不完全性左束支主干阻滯合并左前分支阻滯，心電圖可表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，但QRS時(shí)限正常，電軸顯著左偏，以后發(fā)展成完全性左束支阻滯；顯著左偏的電軸可右移，但QRS時(shí)限＞0.12 s。②左束支主干阻滯時(shí)，電軸可正常；如以后出現(xiàn)電軸左偏，可判斷合并左前分支阻滯，以超過(guò)45°有肯定的診斷價(jià)值［2］，本資料左前分支阻滯2例（4.08%）。③左前分支阻滯重于左后分支阻滯，心電圖顯示，典型左束支阻滯圖形＋電軸顯著左偏；如以后電軸右移，可考慮左后分支阻滯的加重。通過(guò)對(duì)左束支阻滯電軸的分析，可推斷阻滯的部位及程度；同時(shí)還觀察到，伴有顯著電軸左偏的左束支阻滯QRS時(shí)限較寬，反映出傳導(dǎo)阻滯范圍廣、預(yù)后差。所以，對(duì)完全性左束支阻滯心電圖的電軸要特別注意觀察，要與以往的心電圖比較或進(jìn)行跟蹤觀察。

3.2.3 左束支阻滯并B型心室預(yù)激心電圖特征本研究發(fā)現(xiàn)左束支阻滯并B型心室預(yù)激1例（2.04%），在體表心電圖上左束支阻滯和B型心室預(yù)激可表現(xiàn)出很多相同特征，如兩者均可出現(xiàn)QRS波寬大畸形及R波有切跡或挫折，ST-T繼發(fā)性改變，因此左束支阻滯合并B型心室預(yù)激難以確診；但從理論上講兩者同時(shí)存在是完全有可能的。當(dāng)束支阻滯合并心室預(yù)激時(shí)，其束支阻滯可被掩蓋，僅于心室預(yù)激間歇時(shí)才能顯示出來(lái)；而束支阻滯合并對(duì)側(cè)旁道預(yù)激時(shí)，則QRS波增寬伴預(yù)激波，并同時(shí)表現(xiàn)兩者的圖形特征。對(duì)于心室預(yù)激的心電圖，如懷疑同時(shí)存在束支阻滯時(shí)，可通過(guò)下列方法確診：①預(yù)激波間歇性消失時(shí)出現(xiàn)束支阻滯的心電圖；②用心房調(diào)搏或藥物方法，暫時(shí)抑制預(yù)激旁路的順傳功能，觀察心電圖是否存在束支阻滯；③自發(fā)或誘發(fā)順向型房室折返心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖存在束支阻滯；④顯性預(yù)激綜合征心電圖PJ間期＞0.27 s。

3.2.4 左束支阻滯并心肌梗死心電圖特征 左束支阻滯的繼發(fā)性ST-T改變也可抵消急性心肌梗死的原發(fā)性ST-T改變，因此，左束支阻滯合并心肌梗死為臨床心電學(xué)診斷難題之一。在左束支阻滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列心電圖特征時(shí)就可以考慮心肌梗死：①F1（aVL）、F2（Ⅰ）、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，若出現(xiàn)Q波，無(wú)論有多微小，均是心肌梗死的標(biāo)志；右胸導(dǎo)聯(lián)r波加大，也可提示前間壁心肌梗死。②F1（aVL）、F2（Ⅰ）、V3～V5導(dǎo)聯(lián)S波有寬而深的切跡（＞40 ms）。③F5（aVF）和F6（Ⅲ）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。④F5（aVF）導(dǎo)聯(lián)Q波＞50 ms。讀析時(shí)需結(jié)合臨床病史以及心肌梗死標(biāo)志物、系列心電圖演變等方能確診。建議的左束支阻滯合并急性心肌缺血／心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①Q(mào)RS波群為正向的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1 mV；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV；③QRS波群為負(fù)向的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.5 mV。

［1］中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì).心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009［M］.北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2009：27，70，91.

［2］陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：546.

［3］方丕華，張澍.中國(guó)心電圖經(jīng)典與進(jìn)展［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：220－233.

［4］Strauss DG，Selvester RH，Wagner GS.Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy［J］.Am JCardiol，2011，107（6）：927－934.

［5］郭飛.真性左束支阻滯［J］.臨床心電學(xué)雜志，2013，22（3）：236.

［6］黃嵐，宋凌鯤.心電圖臨床解讀［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2009：248－260.

Characteristics of ECG in F lead：an analysis of 49 cases w ith left bund le branch b lock in health exam ination

Liu jingxia1，Wang yan1，Liu jiashou2（1.Outpatient Department，Yantai Convalescent Hospital of Jinan Military Region，264003；2.Department of Specific Diagnosis，F(xiàn)utian Health Management Center，Yantai Shandong 264001，China）

Ob jective To explore the characteristics of electrocardiogram（ECG）in F lead in diagnosing left bundle branch block and its complications.Methods The ECGs in F lead were retrospectively analyzed among 76 508 cases of healthy people so as to determine the occurrence of complete leftbundle branch block.Results Leftbundle branch block was found in 49 cases（accounting for 0.064%），among whom were 19 cases（accounting for 38.78%）with true left bundle branch block and 20 cases（accounting for 40.82%）with complications.Conclusion The characteristic of limb leads enables ECG in F lead to diagnose left bundle branch block at an early phase.

health examination；leftbundle branch block；F lead；electrocardiogram；diagnose

R540.41

A

1008－0740（2014）02－0117－04

2014－03－27）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.012

264003山東煙臺(tái)，濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院門(mén)診部（劉景霞，王雁）；264001福田健康體檢中心特診科（劉家壽）

劉景霞，主管護(hù)師，從事軍隊(duì)療養(yǎng)院健康療養(yǎng)護(hù)理工作，E-mail：ytlyy2007＠163.com