ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心肌再灌注的預(yù)測(cè)指標(biāo)

楊萍 嚴(yán)金川 劉培晶 李璇

ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心肌再灌注的預(yù)測(cè)指標(biāo)

楊萍 嚴(yán)金川 劉培晶 李璇

目的 評(píng)價(jià)ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）患者急診冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后心肌再灌注的預(yù)測(cè)指標(biāo)。方法選擇發(fā)病12 h內(nèi)接受直接PCI治療的STEMI患者176例，根據(jù)術(shù)后TIMI血流分級(jí)分為A組（TIMI 3級(jí)，灌注良好組），B組（TIMI 0－2級(jí)，灌注不良組）。采用心電圖ST段回落、心肌損傷標(biāo)志物水平進(jìn)行分析。結(jié)果 灌注不良組患者心電圖ST段術(shù)后1 h回落不佳；CK-MB水平B組明顯高于A組（P＜0.01），且峰值持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；術(shù)后BNP水平B組明顯高于A組（P＜0.05）；術(shù)后1周B組LVEF值明顯低于A組（P＜0.05）。結(jié)論 ST段早期回落是STEMI患者急診PCI術(shù)后心肌再灌注的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，與心肌損傷標(biāo)志物水平升高一致。

心肌梗死；冠脈介入；心肌再灌注；無(wú)復(fù)流；ST-T改變

對(duì)ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者早期進(jìn)行急診冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），開(kāi)通罪犯血管，可有效挽救患者生命、改善預(yù)后。因此開(kāi)通罪犯血管后冠脈內(nèi)血流情況直接影響心肌灌注，并影響患者心功能及預(yù)后。但微栓子栓塞、心肌再灌注損傷等因素可引起心肌慢血流或無(wú)復(fù)流（無(wú)復(fù)流是指閉塞的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后，心肌組織卻無(wú)灌注的現(xiàn)象）。STEMI患者急診PCI中有相當(dāng)比例發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢血流，文獻(xiàn)報(bào)道急診PCI無(wú)復(fù)流占15%～30%［1］。此現(xiàn)象可導(dǎo)致惡性心律失常、左心室不良、心力衰竭、病死率升高等。PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象預(yù)示著預(yù)后不良［2］。因此，探討急診PCI術(shù)后心肌再灌注的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)意義重大。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年8月至2013年8月我院收治的急診接受PCI術(shù)治療的STEMI患者176例，其中男124例，女52例，年齡39～75歲，平均（56± 12）歲。所有病例的診斷均符合世界衛(wèi)生組織制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)；持續(xù)胸痛≥30 min；心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；肌鈣蛋白I（cTn I）陽(yáng)性；血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高達(dá)正常值2倍以上。所選擇病例對(duì)象同時(shí)符合以下條件：年齡≤75歲；既往無(wú)心肌梗死及PCI治療史；排除影響ST段變化的因素，包括束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征和起搏心電圖，嚴(yán)重肝、腎功能不全，血液系統(tǒng)性疾病，末端動(dòng)脈顯示不清，心源性休克，左主干病變。發(fā)病后12 h內(nèi)對(duì)所有患者罪犯血管均行急診PCI術(shù)。

1.2 方法

詳細(xì)記錄患者一般資料、病史、體格檢查資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，所有患者術(shù)前頓服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷（波立維）300 mg，術(shù)后冠心病2級(jí)藥物規(guī)范治療。按照罪犯血管PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影TIMI血流分級(jí)，將176例患者分為兩組，A組為灌注良好組：冠狀動(dòng)脈血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，共145例；B組為灌注不良組：包括慢血流（TIMI≤2級(jí)）及無(wú)復(fù)流（TIMI為0級(jí)），共31例。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過(guò)冠脈造影直接觀察PCI術(shù)后冠脈內(nèi)血流充盈和排空情況，行TIMI分級(jí)。②心電圖描記與測(cè)量：術(shù)前抬高的ST段于術(shù)后1 h內(nèi)回落程度，甚至進(jìn)一步抬高以及出現(xiàn)新的Q波。③心肌損傷標(biāo)志物及BNP的測(cè)定：檢測(cè)入院時(shí)即刻及術(shù)后48 h至72 h cTnI、CK-MB及BNP值各2次。④超聲心動(dòng)圖（UCG）術(shù)前床邊急診測(cè)定LVEF，術(shù)后7～10 d復(fù)查L(zhǎng)VEF以評(píng)價(jià)心功能。⑤胸痛癥狀不緩解和／或出現(xiàn)低血壓、休克、心臟傳導(dǎo)阻滯及心室顫動(dòng)等臨床表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用百分率或例數(shù)表示；計(jì)量資料以ˉx±s表示；組間比較采用方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓及高血脂等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而糖尿病患者B組明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Com parison of general information betw een the two groups

2.2 心電圖描記與測(cè)量

心電圖示術(shù)前抬高的ST段于術(shù)后1 h內(nèi)回落≥50%，提示微循環(huán)灌注良好；共139例。而ST段回落＜50%提示灌注不良；回落＜30%，甚至進(jìn)一步抬高以及出現(xiàn)新的Q波，則提示發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。灌注不良及無(wú)復(fù)流組共37例。

2.3 心肌損傷標(biāo)志物及BNP的測(cè)定

兩組患者術(shù)前、術(shù)后cTnI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前CK-MB及BNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后CK-MB及BNP水平B組明顯高于A組（P＜0.05，P＜0.01），見(jiàn)表2，且CK-MB峰值延遲。

2.4 超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF值

UCG結(jié)果：術(shù)前A組LVEF平均值為（54±9）%，B組LVEF平均值為（56±10）%，2組患者LVEF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周A組LVEF平均值為（55±8）%，B組LVEF平均值為（50±10）%，顯示B組LVEF值明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組間術(shù)前、術(shù)后CK-MB、BNP及LVEF值比較Tab.2 Com parison of CK-MB，BNP and LVEF values between the two groups before and after PCI

3 討論

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象作為急診PCI的一種并發(fā)癥，使住院死亡率升高5～10倍［3］，并且遠(yuǎn)期心血管事件增加，患者預(yù)后較差。Manfrini等［4］亦證實(shí)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象與惡性心律失常、LVEF降低及心臟性死亡、總死亡率相關(guān)。

大量研究證實(shí)［5－6］，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制為多種因素相互作用，雖然臨床工作中我們采用血栓抽吸導(dǎo)管、冠脈內(nèi)注入替羅非班等措施能顯著減少冠脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生，增加靶血管的前向血流，改善缺血心肌組織的低灌注狀態(tài)，使得無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率低于研究報(bào)道中的平均水平［1］，然而一旦發(fā)生解剖型無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，即意味著微血管解剖結(jié)構(gòu)已被破壞，心肌細(xì)胞及成分損壞和微循環(huán)障礙已不可逆，任何治療方法都很難使其完全逆轉(zhuǎn)。因此，早期、正確的判斷有利于臨床及時(shí)處理和預(yù)防此種現(xiàn)象的發(fā)生和發(fā)展。這就需要在臨床工作中掌握準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便和易于操作的預(yù)測(cè)方法，以盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象并及時(shí)干預(yù)。在導(dǎo)管室，急性心肌梗死患者在介入治療期間發(fā)生無(wú)復(fù)流通常是突然、劇烈的，患者會(huì)感到不同程度的胸痛，發(fā)生造影劑在血管中停滯、心電圖ST段抬高、血流動(dòng)力學(xué)異常，并可出現(xiàn)新的Q波；而在CCU病房，其臨床表現(xiàn)通常較不明顯。無(wú)復(fù)流是缺血再灌注后的一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，不僅僅發(fā)生在再灌注即刻，這就需要不但在急性心肌梗死行急診PCI的過(guò)程中，更應(yīng)在術(shù)后患者進(jìn)入CCU監(jiān)護(hù)過(guò)程中警惕是否存在無(wú)復(fù)流的可能。術(shù)中除了評(píng)價(jià)TIMI血流，必要時(shí)應(yīng)用血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）進(jìn)一步證實(shí)有無(wú)灌注不良，IVUS雖然可以精確地評(píng)價(jià)冠脈無(wú)復(fù)流，還可以全面判斷病變部位血管的完整性和病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)，其正確率高，但不便于實(shí)施，且只能應(yīng)用于在PCI后立即出現(xiàn)的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。而在CCU病房，術(shù)后監(jiān)測(cè)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，心電圖仍為最簡(jiǎn)便易行的方法；其不僅降低了搬動(dòng)患者易引起猝死的風(fēng)險(xiǎn)，為及時(shí)有效的治療節(jié)省了時(shí)間，而且也避免了不必要的浪費(fèi)。因此，術(shù)后除觀察患者胸痛癥狀有無(wú)緩解，是否存在低血壓、休克、心臟傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常等癥狀以及心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變以外，臨床上主要通過(guò)心電圖測(cè)量ST段的回落程度來(lái)進(jìn)行術(shù)后早期判斷。de Lemos等［7］研究認(rèn)為ST段早期回降程度是無(wú)復(fù)流的有力預(yù)測(cè)因素，臨床研究應(yīng)用此種分類(lèi)方法，發(fā)現(xiàn)無(wú)回降組（術(shù)后1 h內(nèi)ST段持續(xù)抬高或回落＜50%）判斷為無(wú)復(fù)流，其敏感性和特異性均較高。我們對(duì)上述37例心電圖提示再灌注不良的患者予以及時(shí)干預(yù)，如靜脈持續(xù)泵入替羅非班，動(dòng)脈保留鞘管冠脈內(nèi)注入替羅非班、腺苷、維拉帕米或硝普鈉等后，心電圖ST段很快出現(xiàn)不同程度回落，術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)一患者出現(xiàn)死亡等惡性事件。

本研究證實(shí)心電圖ST段回落程度與術(shù)中TIMI血流較為一致，ST段1 h內(nèi)回落＜50%的患者，最終CK-MB及BNP水平明顯高于ST迅速回落者，且CK-MB峰值延遲。術(shù)后1周LVEF平均值明顯低于ST段迅速回落者。因此，心電圖不僅是最直接和簡(jiǎn)便的測(cè)量方法，而且具有較高的準(zhǔn)確性［8］，是STEMI患者急診PCI治療后心肌組織再灌注首選的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于改善PCI療效及患者長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義。我們認(rèn)為，在臨床實(shí)際工作中，STEMI患者PCI術(shù)后可用心電圖ST段回降程度代替昂貴的儀器檢查來(lái)評(píng)價(jià)無(wú)復(fù)流。但由于本樣本例數(shù)較少，今后仍需大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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Predictive index ofm yocardial reper fusion in patients w ith ST-segm ent elevation m yocardial infarction undergoing p rim ary PCI

Yang ping，Yan jinchuan，Liu peijing，Li xuan （Departmentof Cardiology，the Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective To evaluate the predictive index ofmyocardial reflow in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods One hundred and seventy-six STEMI patients were enrolled who had undergone PCI treatmentwithin 12 hours since STEMIattacked.According to postoperative TIMIblood flow classification，they were divided into group A（TIMIat level 3，perfusion group）and group B（TIMIat level 0－2，hypoperfusion group）.The results were analyzed by the fall of ST-segment on ECG and the level ofmyocardial injurymarkers.Results For patients in group B，ST-segment fell insufficiently one hour after PCI.The levelof CK-MB in group Bwassignificantly higher than that in group A（P＜0.01）and the duration of peak value of CK-MB in group B was longer.The level of postoperative BNP in group B was significantly higher than that in group A（P＜0.05）.One week after PCI，the value of LVEFwas significantly lower in group B than that in group A（P＜0.05）.Conclusion Early ST-segment fall proves to be an effective predictor ofmyocardial reperfusion in STEMIpatients undergoing primary PCI，which is consistentwith the increase of the level ofmyocardial injurymarkers.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；myocardial reperfusion；no-reflow；changes of ST-T

R54

A

1008－0740（2014）02－0091－03

2013－12－08）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.004

江蘇省自然基金資助項(xiàng)目（BK2011486）；鎮(zhèn)江市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目（SS2012001）

212001江蘇鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊萍，住院醫(yī)師，主要從事心血管病研究，E-mail：yangpingziji＠163.com