公立醫(yī)院業(yè)務(wù)外包的內(nèi)部控制研究

陳玭

（中南大學(xué)商學(xué)院，湖南長沙，410083）

《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引第13號—業(yè)務(wù)外包》中將業(yè)務(wù)外包定義為企業(yè)利用專業(yè)化分工優(yōu)勢，將日常經(jīng)營中的部分業(yè)務(wù)委托給本企業(yè)以外的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)或其他經(jīng)濟(jì)組織完成的經(jīng)營行為，該指引不涉及工程項(xiàng)目。同時該指引從承包商選擇、業(yè)務(wù)外包實(shí)施兩個環(huán)節(jié)提出需要關(guān)注的風(fēng)險點(diǎn)和應(yīng)有的控制措施。企業(yè)是作為自利的經(jīng)濟(jì)人，業(yè)務(wù)外包的初衷就是為了提高效益，節(jié)約成本，集中力量建立核心競爭力，其對于業(yè)務(wù)外包的研究是相對完善且對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)外包是具有指導(dǎo)和借鑒意義的。醫(yī)院作為財(cái)政專項(xiàng)撥款的事業(yè)單位，管理能動性不如企業(yè)，它的運(yùn)營目標(biāo)之一是提高公共服務(wù)的效率效果。外包管理失控可能會產(chǎn)生不利的社會影響，同時外包數(shù)量逐年增長，費(fèi)用逐年遞增，業(yè)務(wù)外包從性質(zhì)上、金額上都已成為管理應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)，所以加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)外包管理是有必要的，同時內(nèi)部控制作為管理的重要手段，對其進(jìn)行研究是具有實(shí)踐意義的。

一、X醫(yī)院的背景及相關(guān)情況

X創(chuàng)辦于1906年，是國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會直屬醫(yī)院，是集“醫(yī)療、教學(xué)、科研”于一體的現(xiàn)代化大型綜合性醫(yī)院，是我國重要的醫(yī)療診治、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究中心?，F(xiàn)擁有臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室88個、編制床位3 500張、在職人員4 500人、日接待病人數(shù)量約5 000人次、國家臨床重點(diǎn)建設(shè)專科項(xiàng)目25個、國家重點(diǎn)學(xué)科5個，擁有國家地方聯(lián)合工程實(shí)驗(yàn)室1個，部省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、研究中心12個。2012年獲各類科研經(jīng)費(fèi)近億元。2012年在全國公立醫(yī)院社會貢獻(xiàn)度排名中居全國第四位。

組織結(jié)構(gòu)圖1所示。

圖1 X醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖

截止2013年12月31日，現(xiàn)運(yùn)行外包項(xiàng)目22項(xiàng)，涉及臨床支持、保安、物業(yè)保潔、布草洗滌、中央空調(diào)運(yùn)行維護(hù)、醫(yī)療垃圾處理、電梯保障等。近5年項(xiàng)目數(shù)量、金額增加情況如表1。

表1 近五年項(xiàng)目、金額情況

其中業(yè)務(wù)外包年服務(wù)費(fèi)用排名前三的為：臨床支持服務(wù)1 469.472萬元，物業(yè)保潔1 260萬元，保安服務(wù)690萬元。

二、X醫(yī)院業(yè)務(wù)外包的現(xiàn)狀

（一）組織結(jié)構(gòu)相對獨(dú)立，缺乏統(tǒng)一管理制度

就 X醫(yī)院而言，尚沒有規(guī)范的業(yè)務(wù)外包管理制度，現(xiàn)醫(yī)院主要根據(jù)經(jīng)濟(jì)合同管理制度對業(yè)務(wù)外包進(jìn)行管理，其中有設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部控制環(huán)節(jié)以保證業(yè)務(wù)的開展。經(jīng)濟(jì)合同管理制度中明確了合同管理、職能部門責(zé)任、合同的履行、變更、解除、糾紛處理以及責(zé)任追究，其作為開展業(yè)務(wù)外包的基本指南。具體的業(yè)務(wù)外包的管理制度則由歸口管理部門即監(jiān)管部門進(jìn)行擬定，交審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)務(wù)審查，再經(jīng)主管院長審閱，最后提交院委會批準(zhǔn)實(shí)施?，F(xiàn)行22個項(xiàng)目，按服務(wù)內(nèi)容劃歸三個部門進(jìn)行管理。三個部門相對獨(dú)立，按職能劃歸不同主管院長分管，每個部門針對負(fù)責(zé)的外包項(xiàng)目都制定了相應(yīng)的管理制度。三個部門的管理制度之間有所借鑒，但不盡相同。同時，管理制度的不一致導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，在全院范圍內(nèi)也尚未形成統(tǒng)一的考核評價體系。隸屬于不同部門管理的業(yè)務(wù)外包之間，管理和考評績效的方式不一樣，導(dǎo)致服務(wù)商之間為了爭奪更多的政策優(yōu)惠而展開競爭，往往這種競爭造成服務(wù)費(fèi)用上漲、管理難度加大的局面。

（二）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，內(nèi)部控制意識不強(qiáng)

雖然醫(yī)院形成了從可行性研究、公開招標(biāo)、訂立合同、運(yùn)行監(jiān)管的管理控制思路，明確了設(shè)置各環(huán)節(jié)的必要性，但對各環(huán)節(jié)內(nèi)容的管理控制還存在某些薄弱之處。有些應(yīng)該設(shè)立控制的地方?jīng)]有設(shè)立相應(yīng)的控制措施，有些則是設(shè)立了相應(yīng)控制但沒有有效執(zhí)行，總體還停留在有控制意識，但控制效果未能達(dá)到控制目標(biāo)的階段。管理層認(rèn)為只要業(yè)務(wù)按以上程序走，就能保證流程合法合規(guī)，業(yè)務(wù)的開展就能達(dá)到預(yù)期的效果。殊不知即使是按既定的流程走下來，對效果的保證僅為合理保證而非絕對保證。醫(yī)院管理者或職能部門負(fù)責(zé)人多數(shù)是醫(yī)療工作者而非管理專業(yè)出身，內(nèi)部控制意識不強(qiáng)的現(xiàn)象明顯。凌駕于制度、程序之上的例外事項(xiàng)的開展也有跡可循，例如迎接緊急檢查，直接先上業(yè)務(wù)，成本和程序都是之后考慮的事項(xiàng)了；例如醫(yī)院層從外單位調(diào)研學(xué)習(xí)回來之后，接收了許多新技術(shù)、新手段、新方法，就開始躍躍欲試，盲目地實(shí)施，急著下指揮，職能部門只能為業(yè)務(wù)開啟綠色通道，事后再來補(bǔ)齊手續(xù)，“一支筆一言堂”的現(xiàn)象在“求發(fā)展求做大”的高帽子底下堂而皇之地出現(xiàn)。

（三）可行性研究不充分，預(yù)算編制質(zhì)量不高

可行性研究的出發(fā)點(diǎn)源于科室需求、調(diào)研結(jié)果，這無可厚非，但對于新的需求進(jìn)行充分論證是不可少的，但現(xiàn)醫(yī)院實(shí)際情況是只要有需求就基本要保證，成本尚且可以商量。只要出發(fā)點(diǎn)是為了完善現(xiàn)行醫(yī)院管理就是可行的。而且在需求提出初期，外包商的選定和運(yùn)行的模式其實(shí)就有指向性了，很多情況下就是從調(diào)研對象處直接引進(jìn)或是經(jīng)專業(yè)人士推薦，又或是按前兩者提供的外包商尋找運(yùn)行模式類似的服務(wù)企業(yè)，這種情況下往往以接洽的第一家服務(wù)商為準(zhǔn)。醫(yī)院就是根據(jù)已存意向的運(yùn)營模式、報(bào)價作為預(yù)算的基礎(chǔ)和遴選的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致即使采取公開招標(biāo)，也不按成本最優(yōu)原則，采用綜合評分標(biāo)準(zhǔn)就將已存在的意向性合理化了。不充分了解外包商，組織實(shí)施業(yè)務(wù)外包的工作就會不充分或未落實(shí)到位，就會影響下一環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)外包過程管理的有效實(shí)施，導(dǎo)致難以實(shí)施業(yè)務(wù)外包目標(biāo)。預(yù)算是醫(yī)院職能部門員工編制的，很多情況下沒有充分了解市場，例如成本的計(jì)算，有時是直接向幾家大公司發(fā)函詢價，有時則用預(yù)計(jì)的完成人數(shù)乘以基本工資加基本利潤匡算出來的成本；又或是直接先采用服務(wù)，成本暫不計(jì)算，結(jié)算前再行詢價；再例如預(yù)算沒有經(jīng)過橫向和縱向的行業(yè)比較，沒有進(jìn)行外包和自行經(jīng)營的效益比較。

（四）員工業(yè)務(wù)能力不足，監(jiān)督合同履行不力

員工缺乏與外包管理相關(guān)的業(yè)務(wù)能力，例如預(yù)算管理時，不能根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部需求狀況和外部市場供給情況、以及同服務(wù)行業(yè)、同核心業(yè)務(wù)的單位預(yù)算管理情況做出對比，以制定全面合理的預(yù)算；在可行性研究時，專家組在長期以需求部門意見為主導(dǎo)的局面下，往往僅對資質(zhì)和以往業(yè)績進(jìn)行評價，對業(yè)務(wù)開展的可行性、成本效益、服務(wù)內(nèi)容方面不能給出專業(yè)可行的意見。訂立合同時，不能主動就合同細(xì)則與外包商進(jìn)行有效談判。在業(yè)務(wù)外包運(yùn)行監(jiān)管中，針對合同中沒有約定或約定不明且外包商不愿承擔(dān)的事項(xiàng)，監(jiān)管人員只將情況匯報(bào)給上一級管理者，沒有起到監(jiān)督執(zhí)行的作用。再如X醫(yī)院從2013年才逐步開始對業(yè)務(wù)外包進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，利用其監(jiān)督職能對合同的履約情況進(jìn)行考核評價。

三、業(yè)務(wù)外包管理的建議

（一）建立完善的業(yè)務(wù)外包管理制度及內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)

完善業(yè)務(wù)外包管理的當(dāng)務(wù)之急是要建立正式的業(yè)務(wù)外包管理制度，將企業(yè)與行政事業(yè)單位進(jìn)行比較，醫(yī)院可以結(jié)合企業(yè)外包管理的方式方法和行政事業(yè)單位的特殊性，由醫(yī)院院委會制定出一個專門適用于醫(yī)院業(yè)務(wù)外包的管理制度[1]，并制定相應(yīng)的內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)。管理制度必須明確部門和職位的職責(zé)、權(quán)限，對于未履行職責(zé)、超越權(quán)限的行為必須進(jìn)行責(zé)任追究。內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)必須對業(yè)務(wù)外包全過程進(jìn)行梳理，對風(fēng)險點(diǎn)必須進(jìn)行風(fēng)險測評，將風(fēng)險降至可接受的低水平，保證業(yè)務(wù)外包實(shí)施的效率效果。對于性質(zhì)不同、服務(wù)內(nèi)容有實(shí)質(zhì)性差異的外包應(yīng)分別制定內(nèi)部控制評價標(biāo)準(zhǔn)，但依據(jù)評價對象形成結(jié)論的方式必須保持統(tǒng)一，即評價方法必須規(guī)范，便于結(jié)論能進(jìn)行橫向效益比較。

（二）建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境，強(qiáng)化內(nèi)部控制意識

內(nèi)部控制需要全員支持，其效率受到領(lǐng)導(dǎo)、員工共同行為的影響。只有人人都樹立起內(nèi)部控制的觀念，才能為工作的開展提供良好的氛圍[2]。單位領(lǐng)導(dǎo)人對內(nèi)部控制的執(zhí)行情況負(fù)有首要責(zé)任，必須身體力行做出內(nèi)部控制的表率工作，強(qiáng)調(diào)辦事流程及程序。加強(qiáng)全員的內(nèi)部控制培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高對內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識。推行經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，將責(zé)任風(fēng)險直接與崗位、績效掛鉤，督促在崗人員認(rèn)真履行職責(zé)。

（三）提高可行性研究的效率效果，提出高質(zhì)量的預(yù)算方案

對業(yè)務(wù)外包進(jìn)行可行性研究必須包含外包與自行經(jīng)營的效益對比，只有當(dāng)外包在成本節(jié)約上、管理規(guī)范化上明顯有利于醫(yī)院長期發(fā)展，滿足醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)，才能作為必須開展外包的依據(jù)，否則不應(yīng)將研究業(yè)務(wù)進(jìn)行外包[3]。業(yè)務(wù)外包的開展必須進(jìn)行詳盡的預(yù)算分析，反復(fù)論證對未來事項(xiàng)的估計(jì)及成本的計(jì)量是否合適與恰當(dāng)，有爭議的事項(xiàng)必須記錄在案，組織專家進(jìn)行集體論證形成統(tǒng)一的討論結(jié)果。

（四）提高外包管理人員的專業(yè)能力，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督

業(yè)務(wù)外包管理部門必須配備與該項(xiàng)業(yè)務(wù)外包相關(guān)的專業(yè)管理人員，如需要時，必須從外部聘請最合適的崗位人員[4]。對于醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)行做管理的，必須重新進(jìn)行管理培訓(xùn)，致力于建立具有專業(yè)勝任能力的業(yè)務(wù)外包管理團(tuán)隊(duì)。內(nèi)部審計(jì)是有效監(jiān)督業(yè)務(wù)外包的手段，它是對職能部門監(jiān)管業(yè)務(wù)外包執(zhí)行的再監(jiān)督，其能督促職能部門履行職責(zé)并對外包商履約情況進(jìn)行再評價。保證內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及其人員的獨(dú)立性以及溝通渠道的通暢能客觀且及時地反映業(yè)務(wù)外包開展過程中出現(xiàn)的問題，便于上級管理者迅速做出整改措施。

（五）充分了解外包服務(wù)商，建立恰當(dāng)?shù)腻噙x制度，引入競爭機(jī)制

了解外包商，不應(yīng)僅憑知名度和以往業(yè)績作為評判的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)在此基礎(chǔ)上分析其核心業(yè)務(wù)與業(yè)務(wù)外包的關(guān)聯(lián)性和兼容性[5]。遴選的制度必須科學(xué)且恰當(dāng)，盲目尋求強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合是沒有必要的，必須追求實(shí)用性、成本效益和兼容性。有些中小企業(yè)剛進(jìn)入市場，為樹立品牌，選擇低價高質(zhì)的經(jīng)營模式搶占市場份額，并不是不可取，往往他們更專注做好業(yè)務(wù)，和醫(yī)院的協(xié)作配合更好，對醫(yī)院提出的整改意見更能迅速反應(yīng)[6]。遴選制度必須明確規(guī)范最低價原則和綜合評價原則的適應(yīng)范圍，在既定的原則范圍下不能擅自變更。其次，引入外包商競爭機(jī)制，醫(yī)院可以選擇多家企業(yè)或機(jī)構(gòu)作為外包商，一方面使得外包商產(chǎn)生危機(jī)競爭意識，促進(jìn)外包商不斷改進(jìn)服務(wù)能力，另一方面降低一方服務(wù)開展失敗對醫(yī)院帶來的損失[7]。

業(yè)務(wù)外包決策、執(zhí)行、監(jiān)督過程中，因控制不力造成業(yè)務(wù)外包效益低下的問題已制約著醫(yī)院管理能力的發(fā)展。應(yīng)結(jié)合內(nèi)部控制五要素“控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息的溝通、監(jiān)督”和業(yè)務(wù)外包“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”環(huán)節(jié)對醫(yī)院業(yè)務(wù)外包進(jìn)行管理，以保證業(yè)務(wù)外包預(yù)期效果，達(dá)到醫(yī)院業(yè)務(wù)外包目的。

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