白內(nèi)障小切口超聲乳化聯(lián)合角膜緣松解術(shù)矯正角膜散光的療效分析

張奇

近年來(lái)隨著人口老齡化發(fā)展，白內(nèi)障發(fā)病率逐年增加，目前全世界因白內(nèi)障致盲已經(jīng)超過(guò)2千萬(wàn)人，預(yù)計(jì)10 a后將會(huì)達(dá)到4000萬(wàn)［1］，已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)視力損傷和致盲的重要原因。白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與幼年重度脫水、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、糖尿病、遺傳、飲酒、抗氧化類維生素的缺乏、高血壓等因素相關(guān)［2-3］。目前手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的手段，傳統(tǒng)的大切口治療往往存在散光問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的視力恢復(fù)［4］。本研究應(yīng)用小切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合角膜緣松解術(shù)治療白內(nèi)障，觀察其矯正角膜原有散光的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2012年12月我院住院并行手術(shù)治療的單純性白內(nèi)障患者30例(38眼)，其中男15例(18眼)，女15例(20眼);年齡47～80(67.5±8.9)歲。所有患者術(shù)前無(wú)角膜疾病、人工晶狀體脫位、葡萄膜炎、青光眼、眼底病變等。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組:A組行小切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合角膜緣松解術(shù)，共15例(18眼)，其中男7例(8眼)，女 8例(10眼)，年齡(66.4 ±9.3)歲，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為0.17±0.12;B組行小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，共15例(20眼)，其中男8例(10眼)，女7例(10眼)，年齡(68.7 ±8.9)歲，BCVA 為0.15 ±0.16。兩組患者的一般情況如年齡、性別、BCVA等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組患者行小切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合角膜緣松解術(shù)，術(shù)前常規(guī)散瞳，球后麻醉。開瞼后，以上穹隆部為基底作結(jié)膜瓣，鞏膜電凝止血。術(shù)中在最陡散光軸欲行透明角膜切口的對(duì)側(cè)角膜緣處，作一單切口進(jìn)行角膜緣松解。切口松解采用帶刻度的鉆石刀，切口位于角膜緣內(nèi)1.0 mm，長(zhǎng)約6.0 mm，寬1.5 mm，深1/2～2/3周邊角膜厚度(約600 μm)，切開后用生理鹽水沖洗切口內(nèi)的碎屑組織。然后按照常規(guī)方法在最陡散光軸處做3.0 mm透明角膜切口。角膜刀在距角膜緣前約1.0 mm處進(jìn)入前房，將黏彈劑注入前房?jī)?nèi)，然后用撕囊鑷連續(xù)撕囊，水分離囊與皮質(zhì)，水分層核與皮層。根據(jù)患眼晶狀體核硬度采用不同方法乳化晶狀體核并吸出，對(duì)Ⅰ～Ⅲ級(jí)核采用原位快速劈裂法，Ⅳ級(jí)核采用攔截劈裂法。將皮質(zhì)用注吸手柄吸盡，后囊膜拋光，并將黏彈劑注入囊袋及前房?jī)?nèi)，適當(dāng)擴(kuò)大切口，植入人工晶狀體至囊袋內(nèi)，吸除囊袋及前房?jī)?nèi)黏彈劑，灌注恢復(fù)眼壓，密閉切口。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并包扎，全部手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。B組行單純小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，手術(shù)步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，平均2個(gè)月。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的BCVA、角膜散光的變化，同時(shí)觀察術(shù)后兩組患者散光矯正量和術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量資料及構(gòu)成比的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA A組患者術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的BCVA與術(shù)前比較均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05);術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，BCVA逐漸提高，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.01)。B組患者術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的BCVA與術(shù)前比較均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05);三個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。A組術(shù)后3周、2個(gè)月BCVA均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間BCVA比較Table1 Comparison of BCVA at different postoperative time points between two groups(±s)

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間BCVA比較Table1 Comparison of BCVA at different postoperative time points between two groups(±s)

Group 1 week 3 weeks 2 months FP A 0.58 ±0.07 0.69 ±0.09 0.70 ±0.09 6.14 0.005 B 0.53 ±0.06 0.57 ±0.07 0.62 ±0.08 9.46 ＜0.001 t 2.10 4.08 2.57 P 0.055 ＜0.001 0.016

2.2 角膜散光 A組患者術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的角膜散光值與術(shù)前比較均顯著降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.01);術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，角膜散光值逐漸降低，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.01)。B組患者術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的角膜散光值與術(shù)前比較均顯著降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.01);術(shù)后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.01)。A組術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的角膜散光值明顯低于B組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.01，見(jiàn)表2)。A組術(shù)后角膜散光矯正量為(1.96±0.12)D，明顯高于 B 組的(1.19 ±0.09)D，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間角膜散光比較Table2 Comparison of corneal astigmatism at pre-operation and different postoperative time points between two groups(±s，φ/D)

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間角膜散光比較Table2 Comparison of corneal astigmatism at pre-operation and different postoperative time points between two groups(±s，φ/D)

Group Pre-operation 1 week 3 weeks 2 months FP A 1.68±0.26 0.70 ±0.18 0.49 ±0.12 0.25±0.14 176.30 ＜0.01 B 1.79±0.21 1.63 ±0.43 1.16 ±0.45 1.02±0.37 35.45 ＜0.01 t 0.32 7.73 5.57 7.54 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 并發(fā)癥 兩組患者手術(shù)較順利，無(wú)前房出血、后囊膜破裂和虹膜脫出等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。A組和B組術(shù)后分別有1眼和2眼出現(xiàn)明顯的角膜霧狀混濁，術(shù)后3～4 d消失;A組和B組各有1眼出現(xiàn)眼部異物感，術(shù)后4～5 d消失;術(shù)后兩組均無(wú)人工晶狀體移位或脫位、眼內(nèi)感染、后囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，白內(nèi)障患者的散光度數(shù)逐漸增大，有超過(guò)90%患者出現(xiàn)角膜散光，散光度數(shù)在1.00～2.00 D 的約占 20%，超過(guò) 2.00 D 達(dá)到20%，不同程度的角膜散光對(duì)患者的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量也造成了嚴(yán)重的影響［4-5］。大量的臨床研究表明，白內(nèi)障患者散光度數(shù)達(dá)到0.75 D時(shí)即開始出現(xiàn)視物模糊、虛影、眩光等癥狀。近年來(lái)眼科臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)除了要減少術(shù)源性散光，還要改善影響視覺(jué)質(zhì)量的散光，提高患者術(shù)后的視力［6］。因此，如何矯正角膜術(shù)后散光是白內(nèi)障手術(shù)需要考慮的問(wèn)題之一。目前小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在臨床上運(yùn)用越來(lái)越廣泛，具有操作簡(jiǎn)單、切口小、術(shù)后反應(yīng)較輕、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［7］。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展、手術(shù)技巧的進(jìn)一步提高，手術(shù)的目的除了摘除白內(nèi)障外，還應(yīng)該糾正術(shù)前存在的散光問(wèn)題，選擇合適的手術(shù)方法最大程度地提高白內(nèi)障患者的視力。手術(shù)糾正白內(nèi)障患者術(shù)前散光可以通過(guò)多種不同的技術(shù)實(shí)現(xiàn)，其主要方法有:散光性角膜切開術(shù)、角膜緣松解切口及Toric人工晶狀體植入以及白內(nèi)障術(shù)后再行準(zhǔn)分子激光手術(shù)等，這些方法可以單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到最佳的效果。由于手術(shù)技術(shù)、術(shù)后效果及經(jīng)濟(jì)等方面的原因，角膜緣松解切口術(shù)已成為目前白內(nèi)障手術(shù)糾正術(shù)前散光的最流行的方法［8-9］。最新的研究發(fā)現(xiàn)角膜緣松解切口能夠一定程度地減少因手術(shù)縫線引起的角膜散光問(wèn)題［10］。

本研究主要探討白內(nèi)障小切口超聲乳化聯(lián)合角膜緣松解切口對(duì)矯正角膜原有散光的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):A組和B組患者術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的BCVA逐漸提高，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均能改善白內(nèi)障患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量;但A組術(shù)后3周、2個(gè)月BCVA均明顯高于B組，說(shuō)明A組在改善術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量方面的效果較B組更好。同時(shí)，通過(guò)對(duì)比兩組手術(shù)前后的角膜散光發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的角膜散光值與術(shù)前比較均顯著降低;且術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，角膜散光值逐漸降低;但A組術(shù)后1周、3周、2個(gè)月的角膜散光值明顯低于B組;A組術(shù)后角膜散光矯正量明顯高于B組(P＜0.01)，表明白內(nèi)障小切口超聲乳化聯(lián)合角膜松解術(shù)與單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)均能顯著矯正角膜原有散光，均具有改善角膜散光的作用，但前者的效果更好。

綜上所述，白內(nèi)障小切口超聲乳化聯(lián)合角膜緣松解術(shù)可以明顯減少術(shù)后患者的角膜散光，改善術(shù)后視力，安全性高。

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