可控式阻鼾器干預(yù)OSAHS患者的療效分析

王 嵐，劉業(yè)海

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS)是僅次于哮喘、位居第二影響人類健康的睡眠呼吸紊亂性疾病，所造成危害隨年齡增長(zhǎng)呈逐年上升趨勢(shì)［1］。近些年，多學(xué)科、聯(lián)合、個(gè)體化綜合性治療的理念不同程度反映出OSAHS致病的非獨(dú)立多因素。雖然目前OSAHS的診斷及療效評(píng)估現(xiàn)仍依賴多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)，但時(shí)常發(fā)現(xiàn)，患者治療前、后的主觀感受卻與其結(jié)果不符。故該研究采用自行改良的可控式阻鼾器治療OSAHS患者，進(jìn)行干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月主客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年12月～2013年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)PSG確診為OSAHS患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年杭州OSAHS診治指南(草案)［2］，后于我院予以可控式阻鼾器治療。收集資料完整者44例，其中男39例，女5例，年齡28～62(39.72±6.35)歲，輕度5例，中度15例，重度24例，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(29.4±3.2)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):① 拒絕或不耐受持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療;② 排除進(jìn)展性牙周病;③無顳下頜關(guān)節(jié)病，無夜磨牙及開閉口位正常;④ 上下牙弓至少有10顆健康牙齒;⑤ 無慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重心律失常、自身免疫系統(tǒng)疾病;⑥知情同意并簽字。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 患者干預(yù)前紀(jì)錄年齡、性別、BMI、PSG監(jiān)測(cè)、上氣道CBCT及阻鼾器制作前的下頜定位，并經(jīng)專人指導(dǎo)下完成Epworth睡眠量表(Epworth sleepiness score，ESS)、魁北克睡眠問卷(Quebec sleep questionnaire，QSQ)，干預(yù)3 個(gè)月后再行PSG監(jiān)測(cè)、ESS和QSQ評(píng)分。

1.2.2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo) ① ESS評(píng)分(簡(jiǎn)體中文版)［3］:針對(duì)日間過度嗜睡程度評(píng)價(jià)，共8個(gè)條目，每個(gè)條目以輕(0分)、中(1分)和重(3分)3個(gè)選項(xiàng)評(píng)估，總分范圍0～24分，分值越高癥狀越重。②QSQ評(píng)分(簡(jiǎn)體中文版)［4］:特異性生活質(zhì)量量表，包括32個(gè)條目，采用自評(píng)式問卷，涉及白天嗜睡、白天癥狀、夜間癥狀、情緒、社會(huì)交往5個(gè)維度;條目分值為1～7分，分值越高，生活質(zhì)量越好;各維度的分值即為此維度的平均分，QSQ的總分值為5個(gè)維度平均分。

1.2.3 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前、后3個(gè)月進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測(cè)(REMBRANDT邦德/美國(guó))，以呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、最低血氧飽和度(lowest satuation of blood oxygen，LSaO2)、血氧飽和度小于90%占總睡眠時(shí)間百分比(saturation lower than 90%，SLT 90%)3個(gè)PSG參數(shù)進(jìn)行評(píng)估。1.2.4 可控式阻鼾器制作 根據(jù)CBCT影像學(xué)確定的阻塞部位，完成阻鼾器的設(shè)計(jì)制作。采用內(nèi)軟外硬熱、壓塑型彈性膜片(厚4 mm，ERKODENT公司/德國(guó))，下頜定位參考文獻(xiàn)［5］，下頜最大前伸位的75%，垂直向前牙間距打開4 mm為標(biāo)準(zhǔn)，囑患者反復(fù)重復(fù)此標(biāo)準(zhǔn)位，用蠟堤記錄并轉(zhuǎn)至牙合架上固定，通過真空成型機(jī)分別制作上下頜頜托，必要時(shí)彎制附件增加固位性(實(shí)用新型專利證書號(hào):ZL201220555774.7)。見圖1。

圖1 可控式阻鼾器

1.2.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照 Bonham et al［6］評(píng)價(jià)。安全有效:AHI降低50%、AHI值＜10次/h、同時(shí)主觀癥狀改善;部分有效:AHI降低50%、AHI值＞10次/h、同時(shí)主觀癥狀改善;無效:AHI降低不到50%、無論主觀癥狀改善與否。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。采用Pearson分析主客觀指標(biāo)間的相關(guān)度，干預(yù)療效分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)依Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較。

2 結(jié)果

2.1 可控式阻鼾器干預(yù)前、后主客觀指標(biāo)間比較44例0SAHS患者戴用可控式阻鼾器干預(yù)前、后3個(gè)月的主客觀指標(biāo)分析，結(jié)果顯示，AHI、SLT90%、ESS評(píng)分均因戴用該阻鼾器而降低，LSaO2和QSQ總分則有不同程度的上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中32例患者的白天嗜睡癥狀基本消失，其余干預(yù)前無此癥狀，16例有效，20例部分有效，8例無效，成功率為82%，患者鼾聲大幅度減輕，SLT90%、QSQ改善最為明顯。見表1。

2.2 可控式阻鼾器干預(yù)前主客觀指標(biāo)間相關(guān)性在主觀客觀指標(biāo)的各參數(shù)相關(guān)系數(shù)中，有7個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值在0.321～0.433之間。ESS評(píng)分與PSG監(jiān)測(cè)的3個(gè)指標(biāo)均相關(guān)，遂以ESS為應(yīng)變量，分別控制其他2個(gè)變量，采用偏相關(guān)分析后，發(fā)現(xiàn)ESS評(píng)分與AHI、LSaO2及SLT90%均不具相關(guān)性。見表2。

表144 例OSAHS患者阻鼾器干預(yù)前、后主客觀指標(biāo)間比較(±s)

表144 例OSAHS患者阻鼾器干預(yù)前、后主客觀指標(biāo)間比較(±s)

Δ干預(yù)后值－干預(yù)前值

?

表2 44例OSAHS患者干預(yù)前主、客觀指標(biāo)之間相關(guān)系數(shù)(r)

2.3 可控式阻鼾器干預(yù)后主客觀指標(biāo)間相關(guān)性阻鼾器干預(yù)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)變化值的相關(guān)系數(shù)中，有11個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，QSQ總分與AHI(r= －0.306，P ＜0.01)、LSaO2(r=0.342，P＜0.05)及 SLT90%(r= －0.381，P ＜0.05)相關(guān)，AHI越高，LSaO2越低，OSAHS患者QSQ總分就越低，ESS評(píng)分和 AHI、SLT90%顯著正相關(guān)(P＜0.01)。44例患者，隨診時(shí)間為6～12個(gè)月，2例出現(xiàn)咬肌酸痛，除在第1周以口水增多表現(xiàn)普遍外，其余不良反應(yīng)均未出現(xiàn)，且以時(shí)間推移逐漸消失，無1例發(fā)生下頜脫離該阻鼾器的情況。見表3。

表344 例OSAHS患者干預(yù)后AHI、LSaO2、SLT90%、ESS間相關(guān)系數(shù) (r)

3 討論

OSAHS對(duì)患者的生活質(zhì)量、認(rèn)知及情感功能等造成多方面的危害，甚至被示為導(dǎo)致成人癡呆的高危因素［7－8］。既往多以用普適性量表(SF-36)或Calgary生活質(zhì)量指數(shù)(sleep apnea quality of life index，SAQLI)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，前者易出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，即樣本中大量得滿分的患者，在假設(shè)檢驗(yàn)中卻表達(dá)Ⅱ類錯(cuò)誤(實(shí)際存在相關(guān)生活質(zhì)量的損害)，存有主觀性較大、生活質(zhì)量變化反應(yīng)不敏感等缺陷［9］。而后者雖為 OSAHS特異性量表，但其簡(jiǎn)體中文版屬直接翻譯應(yīng)用，存在文化背景、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療體系等方面諸多差異，故不能恰當(dāng)評(píng)價(jià)國(guó)人的生活質(zhì)量。因此，本研究在國(guó)內(nèi)首次采用信度、效度檢驗(yàn)較高的QSQ簡(jiǎn)體中文版進(jìn)行可控式阻鼾器干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后的比較分析，結(jié)果顯示干預(yù)前主客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性僅有7個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值為0.306 ～0.437)，AHI與 ESS 評(píng)分明顯相關(guān)，而與QSQ總分相關(guān)性不敏感，與部分研究一致——PSG監(jiān)測(cè)參數(shù)與OSAHS患者生活質(zhì)量不具相關(guān)性［10－11］。在干預(yù)3個(gè)月后的主客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性分析顯示，有11個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值為0.306～0.437)，AHI僅與QSQ中的社會(huì)交往和QSQ總分具相關(guān)性;LSaO2僅與QSQ中的白天嗜睡、夜間癥狀及QSQ總分具有相關(guān)性;ESS評(píng)分與AHI和SLT90%呈正相關(guān)性，而與QSQ總分呈顯著負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果提示:① 雖然PSG參數(shù)作為OSAHS診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但OSAHS造成得一系列病理和生理方面損害，存在兩個(gè)方面相對(duì)不同的影響，故療效評(píng)估不能簡(jiǎn)單以生理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)PSG的參數(shù)為依據(jù)，而生活質(zhì)量涉及生理、心理、社會(huì)功能等多方面，是評(píng)估有效性的一個(gè)重要指標(biāo)，二者存有某種內(nèi)在的聯(lián)系，即便主客觀間相關(guān)系數(shù)偏低或無相關(guān)性，相互并不矛盾，QSQ量表是建立在大量OSAHS患者主觀癥狀的篩選、歸納和衍生基礎(chǔ)上，具有很高的信度和效度，恰恰有助于臨床全面評(píng)價(jià)OSAHS;②白天過度嗜睡是影響OSAHS患者生活質(zhì)量的主要因素(其中LSaO2和SLT90%的相關(guān)性較顯著，且均高于0.4)，建議ESS和QSQ量表聯(lián)合應(yīng)用作為診斷篩查指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，戴用可控式阻鼾器后SLT90%、QSQ和ESS均有大幅度改善(t值分別為－9.807，8.004，－5.745)，而 AHI也從干預(yù)前的(33.82±13.67)次/h降至干預(yù)后(22.45±11.03)次/h，LSaO2從干預(yù)前的(77.31±11.56)升至干預(yù)后(83.50±7.90)?？梢姡擁?xiàng)目組研發(fā)的阻鼾器不僅固位力和舒適度較好，而且應(yīng)用于OSAHS患者獲得良好的治療效果，其長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步系統(tǒng)研究，而作為臨床醫(yī)師不但要依據(jù)于生理學(xué)的PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)，更應(yīng)重視疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量所造成隱襲而負(fù)面的影響。

綜上所述，將PSG檢查、簡(jiǎn)體中文版的ESS和QSQ評(píng)分三者聯(lián)合用于臨床療效評(píng)價(jià)，有助于更全面、更深入的了解 OSAHS，更符合以人為本的生物學(xué)治療模式。

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