外科治療重癥肌無(wú)力的臨床分析

趙 元，于在誠(chéng)，胡 旭，張仁泉，王云海，劉 偉，左劍輝

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)、補(bǔ)體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。約80%的MG患者伴有胸腺瘤或胸腺增生，胸腺組織的病理改變被認(rèn)為是MG發(fā)病的重要原因，因而胸腺切除術(shù)在MG的治療中有重要的地位［1］。但MG患者術(shù)后容易出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀加重，甚至發(fā)生肌無(wú)力危象。現(xiàn)回顧性分析在我院行外科治療的52例MG患者的術(shù)后療效及后危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月～2013年5月在我院行胸腺切除術(shù)的MG的患者52例，其中男21例，女31例，年齡19～63(42.5±6.2)歲。患者均根據(jù)臨床癥狀、新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性或肌電圖遞減試驗(yàn)陽(yáng)性明確診斷。

1.2 術(shù)前患者病情及分型 患者術(shù)前病程為6個(gè)月～5年，平均20.3個(gè)月?；颊咝g(shù)前均須口服溴吡斯的明控制癥狀，服用劑量在90～480 mg/d，其中2例患者術(shù)前口服激素治療，6例患者術(shù)前1～2個(gè)月接受過(guò)甲潑尼龍沖擊治療。MG患者病情根據(jù)改良Osseman分型，Ⅰ型(單純眼肌型)3例，Ⅱa型(輕度全身型)29例，Ⅱb型(中度全身型)15例，Ⅲ型(急性爆發(fā)型)3例，Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)2例。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用全麻單腔氣管插管。采用胸骨正中切口39例，胸腔鏡手術(shù)13例。術(shù)中均完整切除瘤體及侵犯周?chē)M織，并對(duì)縱隔脂肪組織完整清掃?？v隔脂肪組織清除上方應(yīng)達(dá)甲狀腺下極水平，下方達(dá)膈肌頂水平，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)水平。術(shù)中切除組織均送檢病理。

1.4 療效判定 按照Papatestas外科治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后療效判定，有效率為緩解和改善的總和與總例數(shù)之比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染9例(合并肌無(wú)力危象7例)，均行氣管切開(kāi)加強(qiáng)抗感染治療后痊愈;肌無(wú)力危象13例，其中10例行氣管切開(kāi)。術(shù)后病理檢查證實(shí)胸腺增生17例，胸腺瘤33例，其中惡性胸腺瘤2例。術(shù)后療效判定，緩解15例，改善26例，無(wú)變化8例，惡化3例，總有效率為78.8%。本組患者有13例行胸腔鏡手術(shù)，其中緩解6例，改善7例，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

肌無(wú)力危象為MG手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)術(shù)后患者有無(wú)危象發(fā)生，分為發(fā)生危象組13例和未發(fā)生危象組39例。對(duì)一些可能影響術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生的因素進(jìn)行單因素分析。從術(shù)前分型方面分析，重型患者(Ⅱb、Ⅲ型及Ⅳ型)較輕型(Ⅰ型、Ⅱa型)術(shù)后更易發(fā)生危象，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。從患者的術(shù)前病程方面看，術(shù)后發(fā)生危象組要長(zhǎng)于未發(fā)生危象組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。從術(shù)前病程長(zhǎng)短方面分析，術(shù)后發(fā)生危象組的用量明顯高于未發(fā)生危象組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從有無(wú)合并胸腺瘤來(lái)看，兩組的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而手術(shù)方式、年齡及性別方面，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析可見(jiàn)Osseman分型、術(shù)前病程長(zhǎng)短、術(shù)前溴吡斯的明用量及是否合并胸腺瘤是術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。對(duì)單因素分析得出的可能影響因素:Osserman分型、病程長(zhǎng)短、術(shù)前溴吡斯的明用量及合并胸腺瘤進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果分別為(OR值，P值):12.367，0.009;8.135，0.015;15.367，0.006;27.087，0.003。由此可見(jiàn)，上述4項(xiàng)均是術(shù)后危象發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。

表1 術(shù)后危象發(fā)生的單因素分析

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 胸腺切除術(shù)是治療MG較為有效的方法。一般認(rèn)為18～55歲的全身型或和并胸腺瘤的MG患者，若無(wú)其他手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療［2］。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)將患者的病情控制相對(duì)穩(wěn)定，選擇在患者癥狀較輕，服藥量相對(duì)較少時(shí)進(jìn)行。重癥患者應(yīng)待藥物治療病情緩解后手術(shù)，這樣可以提高手術(shù)安全性及術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效［3］。MG患者接受腎上腺皮質(zhì)激素治療一般1～2周后癥狀開(kāi)始減輕，術(shù)前用量宜調(diào)節(jié)在較低水平或待停藥后1個(gè)月再行手術(shù)，以減少不良反應(yīng)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 目前，MG的胸腺切除術(shù)的手術(shù)路徑有胸骨正中劈開(kāi)切口、胸骨部分劈開(kāi)切口、頸部切口以及近年來(lái)興起的胸腔鏡手術(shù)。以往報(bào)道［4］表明在胸骨正中切口行胸腺擴(kuò)大清掃術(shù)的效果最為理想。該術(shù)式便于完整切除胸腺及縱隔內(nèi)的脂肪組織。近年來(lái)有報(bào)道［5－6］采用電視胸腔鏡手術(shù)取得同胸部正中切口相近的效果，而且具有縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。

3.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前口服抗膽堿酯酶類(lèi)藥物采用少量多次的辦法，每次口服劑量不宜超過(guò)60 mg，術(shù)后24 h應(yīng)當(dāng)給予術(shù)前日用量的一半，而重癥患者則應(yīng)按術(shù)前劑量給予，之后根據(jù)患者的病情調(diào)整藥物的增減，這對(duì)于術(shù)后肌無(wú)力危象的預(yù)防有一定的好處。對(duì)于重型患者和合并有胸腺瘤的患者，應(yīng)當(dāng)先采取積極的內(nèi)科治療控制癥狀，必要時(shí)采取激素沖擊或免疫抑制劑治療，待患者癥狀改善后再行手術(shù)治療。對(duì)于MG患者術(shù)后需嚴(yán)格觀(guān)察包括肌無(wú)力癥狀、腸鳴音狀態(tài)及呼吸道分泌物等病情變化情況，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后危象并及時(shí)予以治療。另外，對(duì)部分重癥患者采用術(shù)畢延遲拔管的治療措施，可有助于維持術(shù)后患者的呼吸功能，預(yù)防肌無(wú)力危象的發(fā)生，同時(shí)也降低了術(shù)后氣管切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 術(shù)后危象發(fā)生的相關(guān)因素分析 術(shù)后危象是MG患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為16% ～25%。大多數(shù)學(xué)者［2，7－8］認(rèn)為 Osserman 分型是術(shù)后危象發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素。重癥患者易出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，誘發(fā)呼吸困難，本身發(fā)生危象的可能性就較大。因此重癥患者術(shù)后發(fā)生危象的概率要明顯增加，對(duì)于此類(lèi)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注。張海濤 等［7］研究提示術(shù)前病程長(zhǎng)短也是術(shù)后危象發(fā)生的重要相關(guān)因素，這與本組病例的結(jié)果相同，這也提示盡早行手術(shù)治療對(duì)有MG患者是有益的。另外，本研究也提示術(shù)前抗膽堿酯酶藥物的用量大及合并有胸腺留也與術(shù)后的危象發(fā)生有關(guān)，Watanabe et al［8］研究也得出了類(lèi)似的結(jié)果。

總之，外科治療MG能夠取得較為滿(mǎn)意的效果。治療成功的關(guān)鍵在于掌握正確的手術(shù)適應(yīng)證，縮短術(shù)前病程;選擇合理的手術(shù)方式完整切除胸腺;加強(qiáng)圍術(shù)期管理，控制危象發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

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