單次小劑量地塞米松對(duì)Ⅱ型糖尿病和非糖尿病開顱手術(shù)患者圍術(shù)期血糖的影響

張艷婷，段宗生，韓孟艷，王虎山

單次小劑量地塞米松對(duì)Ⅱ型糖尿病和非糖尿病開顱手術(shù)患者圍術(shù)期血糖的影響

張艷婷，段宗生，韓孟艷，王虎山＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春130021）

糖皮質(zhì)激素（GCs）可穩(wěn)定血－腦屏障、改善局部腦組織微循環(huán)、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放、減緩炎癥反應(yīng)，減少組織滲出和組織水腫，廣泛用于預(yù)防和治療腦水腫［1］。本研究旨在觀察術(shù)前靜脈給予單次小劑量地塞米松對(duì)T2DM和非糖尿病患者術(shù)中血糖的影響；應(yīng)用地塞米松后T2DM患者術(shù)中血糖升高幅度（各患者術(shù)中血糖最大值與基礎(chǔ)值差值的平均值）是否高于非糖尿病患者。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院神經(jīng)血管外科40例ASAⅠ－Ⅱ級(jí)擇期全身麻醉下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者，男19例，女21例。T2DM患者20例，非糖尿病患者20例，分別將兩患者隨機(jī)分為地塞米松組（D組，n＝10；d組，n＝10）和生理鹽水組（S組，n＝10；s組，n＝10）。排除標(biāo)準(zhǔn)：30天內(nèi)通過任何途徑接受GCs治療者；具有試驗(yàn)藥物禁忌癥者；重要臟器功能障礙者，如肝腎功能不全者；ASA分級(jí)≥Ⅲ危重患者；貧血，Hb＜11g／dl者；對(duì)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物成癮或依賴者；對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加隨機(jī)（一天中任意時(shí)間）血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl）或空腹（至少禁食8h）血糖≥7．0mmol／L（126mg／dl）。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷成立。

1．2 方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食6h，不給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。T2DM術(shù)前空腹血糖控制在8．3 mmol／L（150mg／dl）以下。入手術(shù)室開放靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)動(dòng)脈血壓，心率和脈搏血氧飽和度，局麻下橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺并置管，直接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測以及便于采血進(jìn)行血糖分析。地塞米松10mg和生理鹽水2ml由不參與該實(shí)驗(yàn)觀察的人員于麻醉誘導(dǎo)前30min靜脈注射。

麻醉誘導(dǎo)靜脈推注舒芬太尼0．4－0．5μg／kg，苯磺酸順阿曲庫銨0．15mg／kg，依托咪酯0．3－0．4 mg／kg。達(dá)到適當(dāng)肌松后進(jìn)行氣管內(nèi)插管并機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8－10ml／kg，呼吸頻率12次／min，維持呼氣末CO2分壓（PETCO2）30－45 mmHg，吸入氧濃度（FiO2）0．6。術(shù)中恒速持續(xù)泵注瑞芬太尼0．1－0．2μg·kg－1·min－1，丙泊酚5－6 mg·kg－1·min－1，間斷靜脈注射苯磺酸阿曲庫銨以提供良好的手術(shù)條件。術(shù)中調(diào)整麻醉藥物速度和給予適當(dāng)血管活性藥物，維持血壓在基礎(chǔ)值的± 20%之內(nèi)。術(shù)中輸液為0．9%氯化鈉注射液和羥乙基淀粉。術(shù)中血糖控制目標(biāo)為5．0－11．0mmol／L，如血糖＜5．0mmol／L，輸注5%的葡萄糖液糾正，血糖＞11．0mmol／L，給予胰島素治療。術(shù)后24h內(nèi)給予任何GCs治療者被排除該研究。

動(dòng)脈穿刺成功后（基礎(chǔ)值），給藥后60min、120 min、180min、240min各時(shí)間點(diǎn)采取動(dòng)脈血進(jìn)行血糖分析，記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和術(shù)后6hVAS評(píng)分。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)以（_x±s）表示，用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件分析。T2DM和非糖尿病患者或地塞米松和對(duì)照組之間比較使用單因素分析。計(jì)量資料組內(nèi)均數(shù)用雙因素方差分析，兩兩間比較用LSD法檢驗(yàn)（方差具有齊性）或tanhane’s檢驗(yàn)（方差不具有齊性）；兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行兩兩間比較。P＜0．05有顯著性差異。

2 結(jié)果

T2DM和非糖尿病患者年齡，性別均無顯著性差異，但在BMI和術(shù)前空腹靜脈血糖方面，T2DM組均高于非糖尿病患者（P＜0．05）。各組患者術(shù)中輸液量、估計(jì)失血量、尿量、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間均無顯著差異（表1）。

組內(nèi)比較，給予地塞米松60min，D組和d組術(shù)中血糖較術(shù)前均明顯升高（P＜0．05），且持續(xù)至用藥后240min。組間比較，在給藥后180min和240min，D組和S組、d組和s組患者相比，血糖顯著升高（P＜0．05）。給予安慰劑（生理鹽水2ml）120 min，S組和s組血糖較術(shù)前均明顯升高（P＜0．05），S組持續(xù)至用藥后240min，s組持續(xù)至用藥后180 min。給予地塞米松后，T2DM患者術(shù)中血糖升高幅度與非糖尿病患者相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；非糖尿病患者地塞米松組血糖變化明顯大于生理鹽水組（P＜0．05）。非糖尿病患者中，d組有4名患者術(shù)中血糖超出正常水平，最高達(dá)8．9mmol／L，s組血糖無超出正常水平者。各組患者術(shù)中無低血糖發(fā)生，亦未發(fā)現(xiàn)血糖＞11．0mmol／L者。各組患者術(shù)后24 hVAS評(píng)分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2－5。

表1 T2DM和非糖尿病患者術(shù)前和術(shù)中基本情況比較

表2 T2DM患者各時(shí)間點(diǎn)的血糖（mmol／L）的比較

表3 非糖尿病患者各時(shí)間點(diǎn)的血糖（mmol／L）的比較

表4 給予地塞米松后T2DM和非糖尿病患者血糖升高幅度（mmol／L）的比較

表5 各組患者術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分比較（分）

3 討論

自1957年Russek報(bào)告使用GCs可有效治療腦血管病以來，激素已經(jīng)成為防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓的常規(guī)治療方法。若發(fā)揮其良好的防治腦水腫的作用，需行大劑量沖擊治療。大劑量激素的使用以及手術(shù)創(chuàng)傷、腦缺血等引起的應(yīng)激反應(yīng)常導(dǎo)致圍術(shù)期血糖異常升高。高血糖使血漿滲透壓升高，引起細(xì)胞脫水，當(dāng)血糖超過腎糖閾可出現(xiàn)糖尿，導(dǎo)致滲透性利尿，嚴(yán)重者發(fā)生低血容量、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)以及中樞神經(jīng)紊亂甚至出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。有研究已證實(shí)，高糖血癥可加重局部缺血腦組織的損傷，使得患有心血管疾病或中風(fēng)患者的神經(jīng)功能進(jìn)一步受損。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后輸注胰島素可減少刀口感染和改善術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)給予地塞米松的患者血糖在麻醉后各時(shí)間點(diǎn)均高于麻醉前水平（P＜0．05），在給藥后180min和240min，D組和S組、d組和s組患者相比，血糖顯著升高（P＜0．05）。該結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)果一致，主要由于術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)使生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素等釋放增加，這些激素通過改變胰島素受體的敏感性，肝臟和肌肉內(nèi)發(fā)生胰島素抵抗；且外源性GCs對(duì)糖代謝有很大影響，其引起血糖升高的主要機(jī)制是抑制胰島素與其受體結(jié)合、抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用、使糖異生作用增強(qiáng)，且對(duì)胰高血糖素、腎上腺素、生長激素等的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同”作用［3］。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，在給予地塞米松60min后，D組和d組患者血均較術(shù)前分別升高了1．0±1．2mmol／L和0．9±0．6mmol／L，雖然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其血糖可能是由患者的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的。因?yàn)樵摃r(shí)間大約是在手術(shù)開始切皮時(shí)，在開顱手術(shù)中切皮操作是強(qiáng)刺激性操作之一。

本研究結(jié)果顯示T2DM術(shù)中血糖平均升高幅度與非糖尿病患者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。與Basem等研究結(jié)果相同，給予地塞米松后，T2DM和非糖尿病患者術(shù)中血糖均較術(shù)前升高，但T2DM患者地塞米松組的血糖變化和生理鹽水組比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但非糖尿病患者地塞米松組和生理鹽水組比較，血糖變化明顯升高［4］。非糖尿病患者對(duì)地塞米松具有更強(qiáng)的反應(yīng)性，其認(rèn)為T2DM由于胰島素抵抗導(dǎo)致相對(duì)胰島素不足，致使其對(duì)地塞米松導(dǎo)致的高血糖反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力受到限制。也有相反的結(jié)論，趙凱［5］等研究證實(shí)全麻下手術(shù)使T2DM胰島素受體敏感性降低，致使胰島素抵抗加重，由此導(dǎo)致T2DM葡萄糖利用率明顯降低，術(shù)中和術(shù)后血糖升高均明顯高于非糖尿病患者。

目前，GCs的鎮(zhèn)痛機(jī)制仍不清楚。有文獻(xiàn)綜述GCs可減少組織內(nèi)緩激肽水平、神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)肽，抑制前列腺素的合成，進(jìn)而阻斷C類神經(jīng)纖維對(duì)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。單次小劑量GCs多用于口腔手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且該鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要是繼發(fā)于組織水腫的消退作用。也有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，糖尿病患者對(duì)疼痛刺激較非糖尿病患者敏感。其原因是糖尿病患者多伴有進(jìn)行性的不可逆性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞興奮預(yù)值上調(diào)。本試驗(yàn)中，各組患者的術(shù)后24hVAS評(píng)分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苡捎谏窠?jīng)外科手術(shù)對(duì)患者的疼痛刺激比較小，由此避免了術(shù)后不同程度的疼痛刺激對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

不同麻醉方法和麻醉藥物對(duì)糖代謝也有影響，本試驗(yàn)采用全憑靜脈麻醉，避免了七氟烷抑制胰島素分泌，減少糖代謝，升高血糖的影響。麻醉維持使用丙泊酚可輕度升高血糖，但不同于七氟烷，丙泊酚可刺激胰島素的分泌，因此不會(huì)導(dǎo)致高糖血癥。阿片類藥物對(duì)糖代謝無明顯影響。

本試驗(yàn)有一定的局限性，本研究未考慮部分非糖尿病患者處于IFG狀態(tài)（6．1－6．9mmol／L），對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。糖尿病患者術(shù)前治療方法和用藥不同，糖尿病狀況也不同。但對(duì)所有患者均按照糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了血糖檢測，并且糖尿病患者術(shù)前空腹血糖均控制在150mg／dl以下。其次本試驗(yàn)沒有監(jiān)測可反映手術(shù)應(yīng)激程度的指標(biāo)如C－反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇等。但各組的手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸液量、尿量，術(shù)中MAP、HR以及術(shù)后VAS評(píng)分等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可初步排除不同程度手術(shù)刺激對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的影響。最后，由于術(shù)后的一些用藥干擾，本研究沒有對(duì)試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察。

總之，手術(shù)刺激、嚴(yán)重創(chuàng)傷和GCs的使用均可增加動(dòng)脈瘤患者術(shù)中血糖濃度。非糖尿病患者對(duì)地塞米松的反應(yīng)性要大于T2DM。對(duì)于顱腦手術(shù)患者，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)情況，靈活控制血糖范圍。無論有無糖尿病史，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)中血糖變化，圍術(shù)期權(quán)衡GCs臨床作用和副作用，謹(jǐn)慎使用。對(duì)動(dòng)脈瘤患者腦內(nèi)糖代謝的變化和GCs對(duì)其影響的分子學(xué)水平做更深層次研究。

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［2］Bilotta F，Pellicciotta D，Maurizio C，et al．Intensive insulin infusion as a neuroprotective therapy after intracranial aneurysm surgery：a randomised prospective pilot trial［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2003，15：373．

［3］Rhee MS，Perianayagam A，Chen P et al．Dexamethasone treatment causes resistance to insulin－stimulated cellular potassium uptake in the rat［J］．Am J Physiol Cell Physiol，2004，287：1229．

［4］Basem B，Angela M，Dongsheng Yang，et al：The Hyperglycemic Response to Major Noncardiac Surgery and the Added Effect of Steroid Administration in Patients With and Without Diabetes［J］．Anesth Analg，2013，116：1116．

［5］趙 凱，彭中美，莊心良．Ⅱ型糖尿病病人圍麻醉期胰島素抵抗臨床觀察的探討［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19（9）：531．

［6］張雙全，詹 鴻，蘇志源，等．糖尿病病人術(shù)后平衡鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］．青海醫(yī)學(xué)雜志，2004，34（6）：1．

2013－02－23）

1007－4287（2014）02－0294－03

＊通訊作者