咪達(dá)唑侖不同途徑預(yù)先給藥預(yù)防小兒七氟烷麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)效果比較

王武,吳紹芳,吳煒,鄭旺福,雷李培

(浙江省麗水市中心醫(yī)院1.麻醉科；2.皮膚科,麗水 323000)

咪達(dá)唑侖不同途徑預(yù)先給藥預(yù)防小兒七氟烷麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)效果比較

王武1,吳紹芳2,吳煒1,鄭旺福1,雷李培1

(浙江省麗水市中心醫(yī)院1.麻醉科；2.皮膚科,麗水 323000)

目的 比較咪達(dá)唑侖不同途徑預(yù)先給藥預(yù)防小兒七氟烷麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)(EA)的效果。方法擇期扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)患兒80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其分為4組(n=20),對(duì)照組(C組)、口服咪達(dá)唑侖組(O組)、肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖組(IM組)與鼻腔內(nèi)給予咪達(dá)唑侖組(IN組)。麻醉前30 min,C組口服10%葡萄糖溶液10 mL,O組、IM組及IN組按不同途徑預(yù)先分別口服、肌內(nèi)注射及鼻腔內(nèi)給予咪達(dá)唑侖,劑量依次為0.50,0.15和0.20 mg·kg-1。吸入七氟烷麻醉誘導(dǎo),靜脈輸注瑞芬太尼和吸入七氟烷維持麻醉。入手術(shù)室前行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、脫離父母難易度評(píng)分及父母滿意度評(píng)分;采用患兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)量化評(píng)分表(PAED)評(píng)估患兒EA發(fā)生情況。結(jié)果與C組比較,O組、IM組、IN組Ramsay、脫離父母難易度及父母滿意度評(píng)分升高,PAED評(píng)分降低,EA發(fā)生率降低(P＜0.05);與O組比較,IM組、IN組Ramsay及脫離父母難易度評(píng)分升高,父母滿意度評(píng)分降低(P＜0.05),PAED評(píng)分及EA發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。結(jié)論口服、肌內(nèi)注射及鼻腔內(nèi)預(yù)先給予咪達(dá)唑侖預(yù)防小兒七氟烷EA發(fā)生的效果相似,且口服給藥更易于接受。

咪達(dá)唑侖;情緒障礙;麻醉藥,吸入;躁動(dòng),恢復(fù)期

恢復(fù)期躁動(dòng)(emergence agitation,EA)是小兒七氟烷麻醉后的常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)生率為20%～80%[1-2],影響患兒術(shù)后恢復(fù),其發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)從γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)通路抑制中逐漸恢復(fù)時(shí)被中斷[3]及七氟烷誘發(fā)癲 樣腦電活動(dòng)[4]有關(guān)。咪達(dá)唑侖是苯二氮 類的鎮(zhèn)靜催眠藥,研究表明預(yù)先給予咪達(dá)唑侖可改善七氟烷麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[3],且可抑制癲 樣腦電活動(dòng)的發(fā)生[5]。ARAI等[6]和OZCENGIZ等[7]報(bào)道預(yù)先給予咪達(dá)唑侖可減少小兒七氟烷麻醉后EA的發(fā)生,而哪個(gè)途徑給藥的預(yù)防效果更好,尚不清楚。2011年12月至2012年12月,本研究擬比較咪達(dá)唑侖不同途徑預(yù)先給藥預(yù)防小兒七氟烷麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的效果,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。擇期行扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)患兒80例,性別不限,年齡3～6歲,體質(zhì)量15～25 kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí),排除標(biāo)準(zhǔn):鹵化麻醉藥過(guò)敏史；精神病史；聽(tīng)力或智力功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其分為4組(n=20):對(duì)照組(C組)、口服咪達(dá)唑侖組(O組)、肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖組(IM組)與鼻腔內(nèi)給予咪達(dá)唑侖組(IN組)。4組患者一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較 ±s

表1 4組患者一般資料比較 ±s

組別例數(shù)年齡/歲男女例體質(zhì)量/ kg C組204.7±1.911921.5±2.2 O組204.9±1.8101020.4±2.5 IM組204.5±2.081219.8±2.7 IN組204.5±2.191121.3±2.3

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min,O組口服咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格:5 mg·mL-1)0.50 mg·kg-1與10%葡萄糖混合液10 mL；IM組肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.15 mg·kg-1；IN組鼻腔內(nèi)給予咪達(dá)唑侖0.20 mg·kg-1與2%利多卡因混合液1.5 mL；C組口服10%葡萄糖溶液10 mL。入室后面罩吸氧,連接S/ 5Compact監(jiān)測(cè)儀(Detax-Ohmeda公司,美國(guó))監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram,ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure,NBP)和血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo):吸入6%～8%七氟烷,氧流量6～8 L·min-1,意識(shí)消失后,開放外周靜脈通路,依次靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1和芬太尼3 μg·kg-1,氣管插管后行機(jī)械通氣,VT8～10 mL·kg-1,通氣頻率13～16次·min-1,吸氣/呼氣比為1∶1.5,氧流量1～2 L·min-1,維持二氧化碳分壓(PETCO2)為4.655～5.320 kPa。麻醉維持:維持呼氣末七氟烷濃度2%～3%,靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。術(shù)中控制血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate, HR)變化程度小于基礎(chǔ)水平的30%,術(shù)畢前約5 min停止輸注瑞芬太尼,停止吸入七氟烷,靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1,采用1%利多卡因于扁桃體剝離周圍行局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢調(diào)節(jié)氧流量至5 L·min-1,手控通氣快速清除殘余七氟烷,靜脈注射阿托品為0.01 mg·kg-1和新斯的明0.02 mg·kg-1拮抗殘余肌松,自主呼吸恢復(fù)至呼吸率≥12次·min-1、VT6～8 mL·kg-1時(shí),拔除氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室,控制CHIPPS疼痛評(píng)分[8](共10分,＞3分時(shí)追加芬太尼0.5 μg·kg-1)＜4分。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒入室前即刻由專人行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,1分:焦慮；2分:輕度鎮(zhèn)靜；3～4分:中度鎮(zhèn)靜；5～6分:重度鎮(zhèn)靜。脫離父母難易度評(píng)分[9],1分:哭鬧,不易脫離；2分:清醒焦慮,可以安撫后脫離；3分:清醒安靜,容易脫離；4分:嗜睡。父母滿意度,4分:非常滿意,3分:滿意,2分:一般,1分:不滿意。采用患兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)量化評(píng)分表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)[10]評(píng)估患兒EA發(fā)生情況(共20分,10～15分為躁動(dòng),～20分為嚴(yán)重躁動(dòng)),＞15分患兒靜脈注射丙泊酚2 mg·kg-1；記錄手術(shù)時(shí)間、七氟烷吸入時(shí)間(七氟烷吸入即刻至停止即刻)、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間(術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時(shí))及蘇醒時(shí)間(停止吸入七氟烷即刻至呼之睜眼)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組患兒手術(shù)時(shí)間、七氟烷吸入時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表2。與C組比較,O組、IM組、IN組Ramsay、脫離父母難易度及父母滿意度評(píng)分升高,PAED評(píng)分降低,EA發(fā)生率降低(均P＜0.01)；與O組比較,IM組、IN組Ramsay及脫離父母難易度評(píng)分升高,父母滿意度評(píng)分降低(P＜0.01),PAED評(píng)分及EA發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3,4。

3 討論

0.50 mg·kg-1是小兒麻醉術(shù)前咪達(dá)唑侖口服的常用劑量,文獻(xiàn)[6-7]亦采用此口服劑量預(yù)先給藥。PAYNE等[11]報(bào)道0.15 mg·kg-1咪達(dá)唑侖肌內(nèi)注射與0.45 mg·kg-1口服效應(yīng)相似,因此本研究肌內(nèi)注射0.15 mg·kg-1。研究表明小兒0.2 mg·kg-1與0.3 mg·kg-1咪達(dá)唑侖鼻腔內(nèi)給藥均能達(dá)到良好鎮(zhèn)靜效果,且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12],但咪達(dá)唑侖注射液是酸性制劑,直接鼻腔內(nèi)給藥小兒難以耐受。因此,本研究采用0.2 mg·kg-1咪達(dá)唑侖混合2%利多卡因鼻腔內(nèi)給藥。

研究表明術(shù)后疼痛是小兒全麻術(shù)后EA發(fā)生的重要因素[13],本研究于術(shù)畢前5 min靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1,并采用1%利多卡因于扁桃體剝離周圍行局部浸潤(rùn)麻醉,以減少疼痛因素的影響。SIKICH等[10]研究表明PAED評(píng)分能有效可靠地評(píng)估小兒七氟烷麻醉后EA。

表2 4組患兒手術(shù)時(shí)間、七氟烷吸入時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較 min,±s

表2 4組患兒手術(shù)時(shí)間、七氟烷吸入時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較 min,±s

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間七氟烷吸入時(shí)間氣管拔管時(shí)間蘇醒時(shí)間C組2042±7 67±99.0±2.216±4 O組2045±9 66±118.8±2.118±3 IM組2043±8 65±109.1±2.319±5 IN組2046±8 63±89.3±2.518±4

表3 4組患兒Ramsay、脫離父母難易度及父母滿意度評(píng)分的比較 例

表4 4組患兒PAED評(píng)分及EA發(fā)生率的比較

本研究結(jié)果表明,O組、IM組及IN組術(shù)前Ramsay和脫離父母難易度評(píng)分升高,恢復(fù)期PAED評(píng)分及EA發(fā)生率降低,提示患兒七氟烷麻醉后EA的發(fā)生可能與術(shù)前焦慮及難以脫離父母有關(guān),本研究與范皓等[13]報(bào)道結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還表明3種途徑預(yù)先給予咪達(dá)唑侖均可改善患兒術(shù)前焦慮狀態(tài),易于脫離父母,提高父母滿意度,且肌內(nèi)注射和鼻腔內(nèi)給藥在改善焦慮和脫離父母難易度方面效果更好,但父母滿意度評(píng)分較口服給藥低,可能與肌內(nèi)注射及鼻腔內(nèi)給藥存在一定的傷害性刺激,患兒依從性較差有關(guān)。3種途徑預(yù)先給藥恢復(fù)期PAED評(píng)分及EA發(fā)生率均降低且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示3種途徑預(yù)先給予咪達(dá)唑侖均可預(yù)防患兒七氟烷麻醉后EA的發(fā)生,且效果相似。

本研究口服劑量大于肌內(nèi)注射及鼻腔內(nèi)給藥,而臨床效果相似,可能與3種途徑給藥后藥物的生物利用度不同,肌內(nèi)注射及鼻腔內(nèi)給藥藥物吸收更好有關(guān)。本研究?jī)H選取3～6歲學(xué)齡前兒童行短小手術(shù)為研究對(duì)象,對(duì)于＜3歲小兒和＞6歲兒童及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患兒的效果如何,有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,口服、肌內(nèi)注射及鼻腔內(nèi)預(yù)先給予咪達(dá)唑侖預(yù)防小兒七氟烷麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生的效果相似,但口服給藥更易于接受。

[1] GALINKIN J L,FAZI L M,CUY R M,et al.Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia [J].Anesthesiology,2000,93(6):1378-1383.

[2] CRAVERO J,SURGENOR S,WHALEN K.Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery:a comparison with halothane[J].Paediatr Anaesth,2000,10(4):419-424.

[3] EOM W,LEE J M,PARK J,et al.The effects of midazolam andsevofluraneontheGABA(A)receptorswith alternatively spliced variants of the γ2 subunit[J].Korean J Anesthesiol,2011,60(2):109-118.

[4] VAKKURI A,YLI-HANKALA A,SARKELA M,et al. Sevoflurane mask induction of anaesthesia is associated with epileptiform EEG in children[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2001,45(7):805-811.

[5] NIEMINEN K,WESTEREN-PUNNONEN S,KOKKI H,et al.Sevoflurane anaesthesia in children after induction of anaesthesia with midazolam and thiopental does not cause epileptiform EEG[J].Br J Anaesth,2002,89(6):853-856.

[6] ARAI Y C,ITO H,KANDATSU N,et al.Parental presence during induction enhances the effect of oral midazolam on emergencebehaviorofchildrenundergoinggeneral anesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(7): 858-861.

[7] OZCENGIZ D,GUNES Y,OZMETE O.Oral melatonin, dexmedetomidine,andmidazolamforpreventionof postoperative agitation in children[J].J Anesth,2011,25 (2):184-188.

[8] BVTTNER W,FINKE W.Analysis of behavioral and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns,infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies[J]. Paediatr Anaesth,2000,10(3):303-318.

[9] KONER O,TVRE H,MERCAN A,et al.Effects of hydroxyzine-midazolampremedicationonsevofluraneinducedpaediatricemergenceagitation:aprospective randomised clinical trial[J].Eur J Anaesthesiol,2011,28 (9):640-645.

[10] SIKICH N,LERMAN J.Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale[J].Anesthesiology,2004,100(5):1138-1145.

[11] PAYNE K,MATTHEYSE F J,LIEBENBERG D,et al.The pharmacokinetics of midazolam in paediatric patients[J]. Eur J Clin Pharmacol,1989,37(3):267-272.

[12] DAVIS P J,TOME J A,MCGOWAN F X Jr,et al. Preanesthetic medication with intranasal midazolam for brief pediatric surgical procedures[J].Anesthesiology,1995,82 (1):2-5.

[13] 范皓,陶凡,萬(wàn)海方,等.學(xué)齡前兒童全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)危險(xiǎn)因素的回顧性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012, 92(17):1194-1197.

DOI 10.3870/yydb.2014.09.013

R971.2

B

1004-0781(2014)09-1169-03

2013-09-25

2014-03-24

王武(1982-),男,浙江麗水人,主治醫(yī)師,學(xué)士,研究方向:心血管麻醉和小兒麻醉。電話:(0) 13575374237,E-mail:wang0525@sohu.com。

雷李培(1963-),男,浙江麗水人,主任醫(yī)師,學(xué)士,研究方向:心血管麻醉和疼痛治療。電話:0578-2681253, E-mail:mzwang210210@163.com。