靜脈用藥調(diào)配中心開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)實(shí)踐與分析

韓吉，梁宇，姜明燕

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng) 110001)

靜脈用藥調(diào)配中心開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)實(shí)踐與分析

韓吉，梁宇，姜明燕

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng) 110001)

采用回顧性方法,收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年1～12月靜脈用藥調(diào)配中心藥物咨詢記錄,分析問(wèn)題的種類(lèi)及構(gòu)成,對(duì)藥物咨詢工作進(jìn)行總結(jié)。該院靜脈用藥調(diào)配中心2012年全年提供有效藥物咨詢1 332例,咨詢問(wèn)題包括藥品配制、穩(wěn)定性、用法用量、藥物不良反應(yīng)、特殊人群用藥、腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題等。開(kāi)展藥物咨詢,既能及時(shí)解決臨床存在的用藥問(wèn)題,又有利于靜脈用藥調(diào)配中心工作的順利開(kāi)展,對(duì)提高臨床合理用藥水平有重要意義。

藥物咨詢；靜脈用藥調(diào)配中心；合理用藥

藥物咨詢工作是藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分,能加強(qiáng)藥師與患者、醫(yī)師與藥師之間的聯(lián)系,提高藥物治療水平。藥物咨詢服務(wù)多根據(jù)醫(yī)院具體情況開(kāi)展工作,我院除在門(mén)診藥房設(shè)置咨詢窗口,為患者解答各種用藥問(wèn)題外,還在靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)開(kāi)設(shè)面向全院醫(yī)務(wù)人員的藥物咨詢熱線,隨時(shí)解答醫(yī)務(wù)人員提出的藥物相關(guān)問(wèn)題,并通過(guò)適宜的信息反饋和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)來(lái)解決臨床實(shí)際存在或潛在的用藥問(wèn)題,促進(jìn)臨床安全用藥。筆者現(xiàn)對(duì)我院PIVAS的藥物咨詢記錄進(jìn)行整理和分析,為進(jìn)一步提高藥物咨詢質(zhì)量及藥物合理應(yīng)用水平提供參考。

1 資料與方法

對(duì)我院PIVAS 2012年1～12月的藥物咨詢記錄進(jìn)行整理,應(yīng)用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。藥物咨詢的主要參考資料有:《馬丁代爾藥物大典》、2010年版《臨床用藥須知》、《432種靜脈注射劑配伍指南》、大通藥物咨詢軟件、藥品說(shuō)明書(shū)等。

2 結(jié)果

2012年全年共提供有效藥物咨詢服務(wù)1 332例,咨詢對(duì)象均為我院醫(yī)護(hù)人員,咨詢內(nèi)容及構(gòu)成比見(jiàn)表1,其中藥物配制相關(guān)問(wèn)題占比例最高。為了更好地為臨床服務(wù),咨詢藥師將咨詢頻度較高的溶媒問(wèn)題、配伍禁忌相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié),其中單硝酸異山梨酯、二乙酰胺乙酸乙二胺、門(mén)冬氨酸鉀鎂、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、地塞美松、潑尼松龍、奧沙利鉑、吡柔比星、卡鉑、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、胺碘酮等要求5%葡萄糖注射液作溶媒；甘草酸二銨、異甘草酸鎂要求10%葡萄糖注射液作溶媒；多烯磷脂膽堿、肝水解肽、乙酰谷酰胺要求5%,10%葡萄糖注射液作溶媒；埃索美拉唑、泮托拉唑、硫辛酸、依達(dá)拉奉、胸腺五肽、依托泊苷、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、放線菌素D、奈達(dá)鉑、復(fù)方骨肽注射液、醋酸生長(zhǎng)抑素、頭孢地嗪、厄他培南、甘露聚糖肽要求0.9%氯化鈉注射液作溶媒。其他配伍禁忌見(jiàn)表2。為了改正不足,提高咨詢質(zhì)量,對(duì)咨詢記錄中滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中非常滿意、咨詢問(wèn)題已解決、解答內(nèi)容證據(jù)充分1 221例次(91.7%)；較滿意、咨詢問(wèn)題未解決、但解答內(nèi)容對(duì)解決問(wèn)題有較大指導(dǎo)作用111例次(8.3%)。

表1 PIVAS藥物咨詢內(nèi)容及分布 例次

3 討論

3.1 藥品配制相關(guān)問(wèn)題 PIVAS負(fù)責(zé)全院各科室藥物的集中配制,醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑首先由審方藥師審核,審核不合格的醫(yī)囑則拒絕調(diào)配。但很多情況臨床醫(yī)生不知問(wèn)題所在,引發(fā)很多矛盾。藥物咨詢熱線的開(kāi)通為醫(yī)生與藥師溝通提供了平臺(tái),扭轉(zhuǎn)了醫(yī)生被動(dòng)接受藥師醫(yī)囑審核的局面,許多醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)囑前對(duì)于不確定的問(wèn)題能主動(dòng)咨詢,使醫(yī)囑審核的一次通過(guò)率從2011年的76%上升至2012年的91%,有顯著提高,可見(jiàn)藥物咨詢這一平臺(tái)的建立對(duì)PIVAS工作的開(kāi)展及臨床的合理用藥水平的提高均有較大幫助。此類(lèi)問(wèn)題咨詢度最高,咨詢藥師進(jìn)一步將其歸納為3個(gè)方面,①溶媒問(wèn)題:溶媒的選擇直接影響了藥物的穩(wěn)定性甚至療效。有些藥物由于受電解質(zhì)鹽析作用的影響,不能用氯化鈉溶液配置；有些藥物則由于受pH影響較大,不宜用糖溶液配置；還有些藥物對(duì)溶媒的用量有嚴(yán)格的限制。因此,將溶媒有特殊要求的藥物進(jìn)行總結(jié)并發(fā)放至臨床科室,不僅可提高臨床用藥合理性,還很大程度上減少咨詢的例數(shù),減輕咨詢藥師工作負(fù)擔(dān)；②配伍禁忌:目前,藥物配伍方面的信息不夠充分,很多藥物的說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有明確注明配伍信息,配伍方面的書(shū)籍也僅列舉了部分藥物品種,配伍方面的文獻(xiàn)數(shù)量雖多,但質(zhì)量卻不高,很多文獻(xiàn)僅根據(jù)藥物混合后的外觀、pH變化就做出判斷,因此,一般情況藥師均建議臨床每輸液袋只有一種藥物進(jìn)行滴注。對(duì)于某些特殊患者必須聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)先查閱大量文獻(xiàn)再向臨床給出合理化建議；③其他:如PIVAS藥品品種、廠家信息、醫(yī)囑是否正確執(zhí)行、藥品配置時(shí)間、批次等問(wèn)題占有相當(dāng)大的一部分比例,咨詢電話的開(kāi)通為醫(yī)囑的準(zhǔn)確開(kāi)具起到很大作用。

表2 常見(jiàn)藥物配伍禁忌相關(guān)問(wèn)題

3.2 藥物穩(wěn)定性 有關(guān)藥物穩(wěn)定性的問(wèn)題咨詢頻率較高,其中最常見(jiàn)的問(wèn)題是,PIVAS配制好的藥物如不能立刻使用應(yīng)該如何保存及保存多長(zhǎng)時(shí)間,藥師一般會(huì)查閱文獻(xiàn)并根據(jù)藥物的理化性質(zhì)向醫(yī)護(hù)人員提供藥物穩(wěn)定性資料。從微生物污染方面考慮,建議藥物溶于溶媒后盡快使用；從藥物穩(wěn)定性考慮,大部分藥物配置后的保存時(shí)間不超過(guò)24 h,并應(yīng)于4℃冷藏儲(chǔ)存,部分穩(wěn)定性差的藥物需在更短的時(shí)間內(nèi)使用,例如:配制好的阿莫西林、氟氯西林應(yīng)在4 h內(nèi)使用,長(zhǎng)春西汀、泮托拉唑、奧美拉唑應(yīng)在3 h內(nèi)使用,頭孢米諾應(yīng)在2 h內(nèi)使用,青霉素、前列地爾、硫代硫酸鈉等不穩(wěn)定的藥物則需臨用前配制。

3.3 藥物用法用量 由于咨詢的對(duì)象均為院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員,對(duì)藥物的用法用量較為熟悉,此類(lèi)問(wèn)題相對(duì)較少,咨詢的藥物主要包括:①精神、麻醉類(lèi)藥物的劑量及給藥間隔,例如,哌替啶注射液鎮(zhèn)痛單次劑量為150 mg,日極量為600 mg,兩次間隔不小于4 h；曲馬多注射液肌內(nèi)注射單次劑量不超過(guò)100 mg,日極量不超過(guò)400 mg,累積用量不超過(guò)800 mg。②糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的劑量換算,例如患者原來(lái)應(yīng)用潑尼松龍20 mg, qd,如果更換成可的松龍,為達(dá)到同樣抗炎效果的劑量是多少？根據(jù)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的抗炎效價(jià),20 mg氫化可的松與5 mg氫化潑尼松、4 mg甲潑尼龍、0.75 mg地塞米松等效,該患者應(yīng)使用氫化可的松80 mg。③緩釋、控釋藥物的服用方法,例如:某患者需要鼻飼,護(hù)士詢問(wèn)單硝酸異山梨酯緩釋片是否可以碾碎。一般緩控釋片劑不能咀嚼或碾碎服用,這樣會(huì)造成藥物的突釋而失去緩控釋作用,建議使用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊來(lái)替代,因?yàn)樵撍幍拿總€(gè)藥物微丸都是獨(dú)立的緩釋系統(tǒng),拆開(kāi)膠囊對(duì)藥動(dòng)學(xué)沒(méi)有影響。

3.4 藥物不良反應(yīng) 為響應(yīng)衛(wèi)生部加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的號(hào)召,我院藥學(xué)部倡議全院醫(yī)師、護(hù)士積極上報(bào)不良反應(yīng),當(dāng)患者疑是發(fā)生藥物不良反應(yīng)或輸液反應(yīng)時(shí)可及時(shí)聯(lián)系藥師,協(xié)助醫(yī)生分析、記錄和上報(bào)工作。從2012年的咨詢記錄來(lái)看,此倡議初見(jiàn)成效,上半年咨詢藥師共接到咨詢電話15次,協(xié)助整理上報(bào)不良反應(yīng)12份,下半年協(xié)助整理上報(bào)不良反應(yīng)29份。

3.5 藥物皮膚過(guò)敏性試驗(yàn)(皮試)問(wèn)題 頭孢菌素類(lèi)藥物是否需要皮試以及如何配置皮試液一直是護(hù)士咨詢的熱點(diǎn)。雖然目前頭孢菌素應(yīng)用前是否皮試的臨床意義尚有很大爭(zhēng)議［3］,《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》等相關(guān)著作尚無(wú)定論,但國(guó)外文獻(xiàn)證實(shí):若患者既往發(fā)生過(guò)青霉素過(guò)敏性休克者,應(yīng)禁用頭孢菌素,若變態(tài)反應(yīng)輕微,必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,給予頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物［4］。因此,考慮為患者的安全負(fù)責(zé),建議應(yīng)用前做皮試。咨詢藥師根據(jù)《中國(guó)國(guó)家處方集》的建議,總結(jié)了《試敏液配置方法一覽表》供臨床參照?qǐng)?zhí)行,下半年相關(guān)的咨詢問(wèn)題明顯下降。

3.6 特殊人群用藥 醫(yī)生及藥師對(duì)特殊人群合理用藥問(wèn)題一直高度重視,特殊人群通常包括老人、兒童、孕婦及肝腎功能低下者。從咨詢記錄來(lái)看,腎功能不全患者的用藥調(diào)整占比例最大,藥師一般會(huì)根據(jù)患者的肌酐清除率為患者調(diào)整劑量,并建議避免使用損傷腎功能的藥物。此外,兒童用藥也是咨詢的重點(diǎn),從目前現(xiàn)狀看,兒童專(zhuān)用制劑品種太少,兒童用藥還處于應(yīng)用成人藥物替代的狀態(tài),而多數(shù)藥物兒童使用的安全性信息匱乏,藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)生計(jì)算兒童的用藥劑量,并推薦適合兒童使用的劑型和規(guī)格。

3.7 腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題 近年來(lái),腸外營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注,它已經(jīng)成為綜合治療中的一部分,尤其在PIVAS提供標(biāo)準(zhǔn)化配制后,該類(lèi)藥物的使用數(shù)量有了進(jìn)一步提高,但與此同時(shí),醫(yī)囑中存在的問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái),從咨詢記錄來(lái)看,問(wèn)題主要包括:①陽(yáng)離子濃度超量。陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷,使脂肪顆粒發(fā)生聚集和融合,因此,“全合一”營(yíng)養(yǎng)液中一價(jià)離子濃度應(yīng)<150 mmol·L-1和二價(jià)離子的濃度<8 mmol·L-1。②營(yíng)養(yǎng)不均衡,主要表現(xiàn)為氨基酸、脂肪乳、葡萄糖的配比不均衡。腸外營(yíng)養(yǎng)的日推薦劑量為:總能量83.68～125.52 kJ·kg-1·d-1,葡萄糖2～4 g·kg-1·d-1,脂肪1.0～1.5 g·kg-1·d-1,氨基酸0.6～1.5 g·kg-1·d-1,根據(jù)患者的不同需求,總能量、脂肪與葡萄糖供能比、非蛋白熱與氮的比例也有所調(diào)整。③穩(wěn)定性問(wèn)題。腸外營(yíng)養(yǎng)劑中很多成分不穩(wěn)定,應(yīng)4℃冷藏且24 h內(nèi)滴完,應(yīng)避光滴注,因?yàn)榫S生素A、維生素B2遇紫外線會(huì)降解,維生素C遇空氣氧化降解為草酸,可與鈣離子生成不穩(wěn)定的草酸鈣。

4 體會(huì)與展望

我院PIVAS開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)后,醫(yī)囑審核未通過(guò)的數(shù)量明顯減少,臨床滿意度有所提升,可見(jiàn)藥物咨詢工作有明顯成效,從上、下半年咨詢的內(nèi)容和數(shù)量來(lái)看,藥物咨詢服務(wù)正從常規(guī)、基礎(chǔ)的咨詢向?qū)I(yè)化、技術(shù)化轉(zhuǎn)型。咨詢藥師定期對(duì)咨詢問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析,將存在的共性問(wèn)題整理成材料為臨床用藥提供參考,不但能更有效率地提高全院的用藥水平,也能降低重復(fù)咨詢耗費(fèi)的人力資源,增加藥物咨詢的可持續(xù)發(fā)展。此外,咨詢藥師在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理用藥依據(jù)和建議的過(guò)程中,加強(qiáng)了自身的業(yè)務(wù)水平,發(fā)揮了自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)了藥師的職業(yè)價(jià)值。同時(shí),在開(kāi)展藥物咨詢的工作中也發(fā)現(xiàn)一些有待改進(jìn)的方面:①繼續(xù)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平。由于咨詢的對(duì)象均為醫(yī)護(hù)人員,所以咨詢的問(wèn)題深度也較高,需要藥師有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ),較好的檢索文獻(xiàn)尋求答案能力和一定的工作經(jīng)驗(yàn)。②對(duì)咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題應(yīng)善于總結(jié),并定期將結(jié)果發(fā)布在《藥訊》上,這樣不僅可以方便醫(yī)護(hù)人員查閱,也可以緩解電話咨詢的壓力,避免重復(fù)咨詢,以便咨詢藥師可以提供高質(zhì)量的服務(wù)。③將問(wèn)題轉(zhuǎn)化為科研。部分咨詢結(jié)果被評(píng)價(jià)為較滿意的原因是由于依靠現(xiàn)有文獻(xiàn)和資料不能解決臨床提出的問(wèn)題,如果能將問(wèn)題轉(zhuǎn)化為科研,既可以為臨床用藥提供依據(jù),也可以使藥學(xué)的科研不脫離實(shí)際,有的放矢。

［1］王建花,曹玉.注射用泮托拉唑鈉在專(zhuān)用溶媒0.9%氯化鈉及5%葡萄糖中的穩(wěn)定性研究[J].臨床合理用藥, 2010,3(10):76-77.

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［4］金有豫,高潤(rùn)霖.中國(guó)國(guó)家處方集化學(xué)藥品與生物制品卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:984-985.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.042

R952;R969.3

C

1004-0781(2014)01-0130-03

2013-05-02

2013-08-19

韓吉(1984-),男,遼寧沈陽(yáng)人,藥師,學(xué)士,從事靜脈用藥調(diào)配工作。電話：024-83282557,E-mail：wshanji@126.com。