骨科內(nèi)固定取出術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的臨床研究

柳 青，雷招寶

(1.萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000;2.豐城市人民醫(yī)院，江西 豐城 331100)

抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位的感染效果肯定，但并非所有手術(shù)都需要［1］，比如術(shù)前待床日 ＜3d、手術(shù)范圍不大、年齡＜70歲、術(shù)中出血＜1500mL即可不使用抗菌藥物［2］;在強(qiáng)化院感管理的基礎(chǔ)上，骨科內(nèi)固定取出術(shù)也可以不預(yù)防性使用抗菌藥物［3］。骨科骨折內(nèi)固定取出術(shù)為清潔手術(shù)，多年來我院臨床醫(yī)生仍習(xí)慣使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。為遏制Ⅰ類切口圍手術(shù)期過度預(yù)防性使用抗菌藥物，我院依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定結(jié)合病歷檢查結(jié)果，將內(nèi)固定取出術(shù)納入原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物管理的范圍，實(shí)踐證明，專項(xiàng)整治及持續(xù)改進(jìn)措施可顯著降低取內(nèi)固定術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用率，減少醫(yī)院耐藥菌的產(chǎn)生，可降低患者的醫(yī)療費(fèi)用［4］。本文研究內(nèi)固定取出術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用與不使用抗菌藥物術(shù)后感染率發(fā)生情況，供有關(guān)人員參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

A組:預(yù)防性使用抗菌藥物組。隨機(jī)抽取2011年7～12月行內(nèi)固定取出術(shù)在圍手術(shù)期預(yù)防性使用了抗菌藥物的出院患者病歷100份。B組:未預(yù)防性使用抗菌藥物組。隨機(jī)抽取2012年5～12月行內(nèi)固定取出術(shù)圍手術(shù)期未使用抗菌藥物的出院的患者病歷100份。

1.2 入選與剔除標(biāo)準(zhǔn)

骨科內(nèi)固定術(shù)前未發(fā)生感染且骨折及傷口愈合較佳的患者入選，術(shù)前已有感染或骨折與傷口愈合不佳的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 干預(yù)措施 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部 ［2012］32號文件要求，2012年5月由質(zhì)控科和院感科聯(lián)合下發(fā)文《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理的通知》，將骨折內(nèi)固定取出術(shù)納入原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物的管理范疇。同時臨床藥師深入骨科和手術(shù)室，與臨床醫(yī)師交流，記錄手術(shù)情況，每月向科室反饋，每季以質(zhì)控通報(bào)的形式向全院反饋。

1.3.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)Excel調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、住院號、入院次數(shù)、出入院時間、臨床診斷、既往病史、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時間、出血量、切口大小、切口部位、切口數(shù)量。對住院2～3次的患者每次入院診斷都列入調(diào)查項(xiàng)目，以防遺漏感染病例。

1.3.3 主要考察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組骨科內(nèi)固定取出術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的病例數(shù)，以及術(shù)后發(fā)生切口感染的病例數(shù)，以計(jì)算預(yù)防性抗菌藥物使用率和術(shù)后感染發(fā)生率。

1.3.4 手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 無論切口深部還是淺部感染均為感染病歷。表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物;深部切口引流出或穿刺抽到膿液，或切口有膿性分泌物或有局部有疼痛或壓痛發(fā)熱≥38℃［2］。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

A組:100例患者平均年齡40歲，范圍6～74歲，男性65例，女性35例。有基礎(chǔ)疾病的16例:高血壓4例，乙肝病史4例，肺結(jié)核、血脂異常、糖尿病、竇性心律T波改變、骨纖維異常增生、截癱泌尿道感染、巨細(xì)胞瘤、心動過緩各1例。B組:100例患者平均年齡34歲，范圍6～71歲，男性66例，女性34例。有基礎(chǔ)疾病的10例:糖尿病2例，乙肝病史4例，帕金森病2例，竇性心律T波改變2例。

2.2 兩組抗菌藥物使用率情況統(tǒng)計(jì)

A組內(nèi)固定取出術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率100%，B組抗菌藥物使用率0%。

2.3 兩組手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)

兩組平均手術(shù)時間、出血量、切口大小以及切口感染等情況見表1。

表1 兩組手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)

A組2h內(nèi)完成手術(shù)者85例，B組88例，A組多切口19例，B組多切口8例。A組1例35歲男性患者，行股骨髁上骨折取出術(shù)，出血量50mL，切口20cm，手術(shù)歷時90min，術(shù)后6d切口周圍滲血及廣泛紅腫、疼痛，皮溫升高。1例74歲男性患者，行脛腓骨骨折取出術(shù)+右髁外翻畸形術(shù)，出血量30mL，兩個7.3cm的切口，手術(shù)歷時95min，術(shù)后6d，脛腓骨切口處腫脹，有分泌物滲出。B組1例53歲男性患者行肱骨髁間骨折取出術(shù)，出血量70mL，切口7cm，手術(shù)歷時140min，術(shù)后半個月發(fā)生切口周圍紅腫、疼痛、皮溫升高。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用與術(shù)后感染的問題

骨科內(nèi)固定取出術(shù)為Ⅰ類清潔手術(shù)，按照衛(wèi)生部抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，大多無需使用抗菌藥物。本文A組抗菌藥物預(yù)防性使用率100%，感染率2%;B組抗菌藥物預(yù)防性使用率0%，感染率1%。說明醫(yī)院的行政干預(yù)可降低骨科內(nèi)固定取出術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物使用率，效果明顯。這一結(jié)果與史艷光等［3］報(bào)道一致。說明骨科內(nèi)固定取出術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物并不能降低術(shù)后感染發(fā)生率。本文結(jié)果說明醫(yī)院的行政干預(yù)措施對于骨科內(nèi)固定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的合理使用具有決定性作用。

3.2 抗菌藥物的使用并不能取代骨科醫(yī)生臨床技能的提高

骨科內(nèi)固定取出術(shù)中，骨科醫(yī)生臨床手術(shù)技能(如無菌操作、清創(chuàng)徹底、術(shù)中精細(xì)操作、縮小切口、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量等)的高低對于術(shù)后感染的發(fā)生具有重要影響［5，6］。本文兩組在無菌操作、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面均符合不預(yù)防性使用抗菌藥物的規(guī)范要求［2］，故術(shù)后感染的發(fā)生率均較低。

因此，只要醫(yī)師術(shù)中注意無菌操作、縮小手術(shù)切口、縮短手術(shù)時間、減少出血量等，同樣可以避免術(shù)后感染的發(fā)生。當(dāng)然，對復(fù)雜手術(shù)、多部位手術(shù)以及手術(shù)時間過長的的患者，除了醫(yī)生注意提高手術(shù)質(zhì)量以外，抗菌藥物仍應(yīng)該使用，否則術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將提高。

4 結(jié)束語

本文結(jié)果表明，醫(yī)院行政干預(yù)對于降低骨科內(nèi)固定取出術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物使用率具有決定性作用，抗菌藥物在清潔手術(shù)中的使用不可代替醫(yī)生手術(shù)技能的提高。醫(yī)生注意無菌操作、減小手術(shù)切口、縮短手術(shù)時間、減少出血量等，對于預(yù)防骨折內(nèi)固定取出術(shù)術(shù)后感染同樣重要。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594 －1596

［2］吳增華，李慶德，陳春，等.內(nèi)固定取出術(shù)抗菌藥物的使用與感染率的情況分析［J］.貴州醫(yī)藥，2012，36(2):149－150

［3］史艷光，郭秀芳，吳飛雁，等.內(nèi)固定取出術(shù)圍手術(shù)期是否預(yù)防使用抗菌藥物對比研究［J］.淮海醫(yī)藥，2013，31(2):97－98

［4］劉沙，向萍.取內(nèi)固定術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物專項(xiàng)整治及持續(xù)改進(jìn)的效果分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(8):874－876

［5］曾紹林，易義娟，錢志松，等.25例股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗原因分析［J］.宜春學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31(S):175－176，192

［6］方冰，李紅，劉卓，等.有限內(nèi)固定結(jié)合單臂外固定支架治療脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.宜春學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23(S):23 －24