老年腦卒中患者肺部感染的原因及其循證護(hù)理干預(yù)效果分析

邱雁飛

（貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西貴港 537100）

·護(hù)理·

老年腦卒中患者肺部感染的原因及其循證護(hù)理干預(yù)效果分析

邱雁飛

（貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西貴港 537100）

目的分析老年腦卒中患者肺部感染的原因，觀察循證護(hù)理干預(yù)的臨床效果。方法選取2011年1月至2013年6月我科239例老年腦卒中住院患者為研究對(duì)象，將住院期間出現(xiàn)肺部感染者納入感染組(n=27)，未出現(xiàn)肺部感染者納入非感染組(n=212)，比較兩組患者年齡、性別、住院時(shí)間、有無(wú)意識(shí)障礙、腦卒中類型、有無(wú)侵入性操作、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等方面的差異，分析肺部感染的危險(xiǎn)因素。將感染的27例患者隨機(jī)分為干預(yù)組（n=13）和非干預(yù)組（n=14），兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上加以循證護(hù)理干預(yù)，對(duì)兩組患者的護(hù)理效果進(jìn)行比較分析。結(jié)果感染組和非感染組患者在70歲以上比例、住院時(shí)間超過3周、合并意識(shí)障礙、有吸煙史、住院期間有侵入性操作、既往COPD病史以及糖尿病史方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。27例腦卒中肺部感染老年患者分別經(jīng)護(hù)理5～14 d后，25例患者感染灶得到控制，治愈出院；2例患者因再次卒中或MODS難以控制而死亡。其中干預(yù)組患者顯效人數(shù)顯著多于非干預(yù)組（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論70歲以上、住院時(shí)間超過3周、合并意識(shí)障礙、吸煙史、侵入性操作、COPD、糖尿病病史是老年腦卒中患者肺部感染的危險(xiǎn)因素，住院期間應(yīng)加強(qiáng)具有上述危險(xiǎn)因素患者的臨床監(jiān)測(cè)。

老年；腦卒中；肺部感染；循證護(hù)理

腦梗死患者急性期肺部感染是引起死亡的主要原因[1]，控制和有效預(yù)防老年腦卒中患者住院期間出現(xiàn)肺部感染是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。循證護(hù)理通過提出問題，尋找實(shí)證，總結(jié)有價(jià)值的科學(xué)研究結(jié)果，用臨床實(shí)證制定最佳的護(hù)理干預(yù)措施[2]。我科通過反復(fù)調(diào)查、實(shí)踐，在護(hù)理老年腦卒中患者住院期間肺部感染的工作中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年6月我院診治的239例老年腦卒中患者為研究對(duì)象。入選患者年齡均超過60歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部影像學(xué)檢查CT或MRI證實(shí)，并有全身或局部的癥狀或體征，經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)，合并有肢體功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 分組方法和標(biāo)準(zhǔn)所有患者住院期間均實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，將住院期間出現(xiàn)肺部感染者納入感染組(n=27)，未出現(xiàn)肺部感染者納入非感染組(n=212)。腦卒中肺部感染是指發(fā)病前或入院時(shí)不存在感染，而且不處于感染潛伏期，入院48 h后發(fā)生的感染。出現(xiàn)以下3項(xiàng)以上者納入感染組：(1)患者有咳嗽、咳痰，胸悶、胸痛等臨床表現(xiàn)；(2)雙肺聽診聞及干濕性啰音；(3)發(fā)熱，體溫超過37.5℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10.0×109/L；(4)X線胸片檢查可見滲出、積液等炎癥改變；(5)痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2.2 研究方法比較感染組和非感染組患者年齡、性別、住院時(shí)間、有無(wú)意識(shí)障礙、腦卒中類型、有無(wú)侵入性操作、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等方面的差異，分析肺部感染的危險(xiǎn)因素。將感染的27例患者隨機(jī)分為干預(yù)組(n=13)和非干預(yù)組(n=14)，兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上加以循證護(hù)理干預(yù)，對(duì)兩組患者的護(hù)理效果進(jìn)行比較分析。其肺部感染治愈率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：肺部感染癥狀完全消失，患者無(wú)咳嗽及其他肺部癥狀，呼吸通暢則為顯效；經(jīng)過護(hù)理及用藥后肺部感染癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽癥狀減輕，呼吸較通暢則為顯效；患者肺部感染癥狀沒有消失或者加重則為無(wú)效?？傊斡?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.2.3 循證護(hù)理方法以老年、腦卒中、肺部感染等關(guān)鍵詞檢索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、PubMed，分析所錄入文獻(xiàn)可靠性、真實(shí)性，并結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，結(jié)合本次研究中患者肺部感染的原因及癥狀變化，制定合理的護(hù)理方案。具體內(nèi)容如下：對(duì)腦卒中肺部感染患者首先進(jìn)行吞咽篩查，觀察呼吸功能是否降低，或者是否合并吞咽功能障礙，及時(shí)指導(dǎo)進(jìn)食方法和體位，預(yù)防誤吸護(hù)理，給予吸痰、霧化等措施促進(jìn)排痰，定時(shí)翻身、叩背。①吞咽功能評(píng)定為Ⅲ級(jí)以上者應(yīng)注意嗆咳或誤吸，在進(jìn)食期間應(yīng)使軀干與地面呈45°以上，或軀干30°仰臥位(將床頭抬高30°～45°)，偏癱側(cè)肩部墊起，可有效避免進(jìn)食期間嗆咳或誤吸[7]。②清醒患者應(yīng)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，鍛煉呼吸肌功能；而昏迷患者取平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過15 s。③氣管切開或其他侵入性操作患者應(yīng)注意口腔鼻腔衛(wèi)生，每天用鹽水棉球擦洗2次；每天更換氣管切口周圍敷料2次，保持干燥清潔，每天更換氣管內(nèi)套管2～3次。痰液黏稠可每天2次氨溴索30 mg霧化吸入，有利于痰液咳出或吸出。有效合理的氣道濕化可稀釋痰液，抗菌、消炎，避免病情遷延或再次感染[8]。使用呼吸機(jī)患者可抬高床頭30°～45°，避免誤吸，每隔6～8 h將氣囊放氣，并吸凈患者氣道分泌物，清理管道積水，呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)蒸溜水每天更換1次，管道每周更換2次，當(dāng)患者呼吸功能改善后，及早撤機(jī)。④每日檢查糖尿病患者口服二甲雙胍或使用胰島素制劑情況，避免患者因治療依從性降低而引起血糖波動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染危險(xiǎn)因素比較經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在70歲以上比例、住院時(shí)間超過3周、合并意識(shí)障礙、有吸煙史、住院期間有侵入性操作、既往COPD病史以及糖尿病史方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者肺部感染危險(xiǎn)因素比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療效果比較干預(yù)組經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)和治療后其總有效率顯著高于非干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后情況比較[例（%）]

3 討論

腦卒中以頭痛、頭暈，言語(yǔ)障礙，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙以及視覺障礙為主要臨床表現(xiàn)，可分為缺血性以及出血性腦卒中兩種類型，缺血性腦卒中臨床較多見，占70%～90%，患者多合并動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。既往研究發(fā)現(xiàn)，部分腦卒中患者住院期間會(huì)出現(xiàn)肺部感染，使原有病情加重，影響了患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，甚至引起病死率增加[3]，本次研究中老年腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率約為11.3%，死亡率為7.4%，與以往報(bào)道相似。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)70歲以上、住院時(shí)間超過3周、合并意識(shí)障礙、吸煙史、侵入性操作、COPD、糖尿病病史是老年腦卒中患者肺部感染的主要原因，住院期間應(yīng)采取護(hù)理干預(yù)措施。

70 歲以上的高齡卒中患者合并肺部感染率較高，陳軍等[4]指出高齡是卒中相關(guān)性肺炎形成的主要危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，發(fā)生率增加2%。高齡卒中患者機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，例如肺組織彈性減退，咳嗽反射差，氣管、支氣管黏液纖毛功能降低，再加上卒中后咳嗽反射遲鈍或消失、吞咽功能障礙，嘔吐物或者咽部分泌物容易吸入氣管發(fā)生肺部感染。住院時(shí)間超過3周以上的患者容易出現(xiàn)院內(nèi)感染[5]?；蛘咭蛞庾R(shí)障礙等原因臥床時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)墜積性肺炎。另外，吸煙史、COPD病史均提示患者入院前基礎(chǔ)肺功能較差，卒中后因機(jī)體抵抗力下降，肺內(nèi)痰液淤積，呼吸道阻塞引起肺部感染。有學(xué)者指出侵入性操作及糖尿病患者均為肺部感染的危險(xiǎn)因素，侵入性操作使外界空氣可直接經(jīng)氣道進(jìn)入肺部，失去了呼吸道對(duì)空氣濕化及過濾作用，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物排除障礙。有學(xué)者認(rèn)為侵入性操作不但破壞了呼吸道的生理屏障，還將口腔、咽喉的細(xì)菌帶入下呼吸道引起感染[6-8]。

綜上所述，護(hù)理工作是控制和預(yù)防再次感染的重要環(huán)節(jié)，采用循證護(hù)理方法對(duì)70歲以上、住院時(shí)間超過3周、合并意識(shí)障礙、吸煙史、侵入性操作、COPD、糖尿病病史等老年腦卒中患者進(jìn)行合理的護(hù)理干預(yù)可有效控制感染，改善老年卒中患者的預(yù)后，降低病死率。

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R473.74

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1003—6350（2014）11—1707—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0665

2013-11-15)

邱雁飛。E-mail：qiufeigx@163.com