新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的臨床差異研究

鄭團(tuán)圓 王士列 沈小平 王利民 唐 英

江西省九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，江西九江 332000

新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的臨床差異研究

鄭團(tuán)圓 王士列 沈小平 王利民 唐 英

江西省九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，江西九江 332000

目的 探討新型隱球菌性腦膜炎（CNM）和結(jié)核性腦膜炎（TBM）的臨床差異，以為兩種腦膜炎的鑒別、治療以及預(yù)后提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析本院2011年12月～2013年12月收治的23例CNM和47例TBM患者的臨床特點(diǎn)、腦脊液以及影像學(xué)改變的異同。 結(jié)果 CNM組患者的住院時(shí)間、合并慢性基礎(chǔ)病比例、嘔吐及視盤水腫癥狀明顯高于TBM組，合并顱外結(jié)核病顯著低于TBM組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CNM組頭顱CT或MRI檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率顯著低于TBM組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在葡萄糖及氯化物含量、頭顱CT或MRI表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 TBM和CNM在臨床表現(xiàn)等方面有區(qū)別，但不易鑒別，容易誤診；綜合分析臨床資料、腦脊液資料及影像學(xué)資料有助于鑒別兩種腦膜炎。

結(jié)核性腦膜炎；臨床分析；診斷鑒別

隨著器官移植的廣泛開展，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及激素、免疫抑制劑、抗腫瘤化療藥物應(yīng)用增多以及艾滋病的流行，近年來中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染逐漸增多［1-2］。新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcus neoformans meningitis，CNM）是由新型隱球菌所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性深部真菌?。?］。本研究通過對(duì)本院收治并確診的23例CNM和47例結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）及影像學(xué)進(jìn)行回顧性分析，探討兩種腦膜炎的臨床差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年12月～2013年12月診斷為CNM的23例患者和47例TBM患者為研究對(duì)象，其中，CNM組男12例，女11例，男女比例為1.09∶1；年齡最大82歲，最小8歲，平均（38.76±10.56）歲；既往有淋巴結(jié)核病史2例，合并艾滋病2例。TBM組男25例，女22例，男女比例為1.13∶1；年齡最大81歲，最小6歲，平均（37.05±9.61）歲；既往有結(jié)核病史6例，合并肺結(jié)核8例，骨結(jié)核2例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

23例CNM患者采用氟康唑或者兩性霉素B單獨(dú)治療，或氟康唑加兩性霉素B合并治療，兩性霉素B的平均累計(jì)藥量：3210 mg；氟康唑的平均累計(jì)藥量：2680 mg；使用椎管內(nèi)CSF置換給藥，1～2次/周。57例TBM患者初治多選用HREP、O/HRESO方案，若患者耐藥，則換用二線抗結(jié)核藥物對(duì)氨基水楊酸異煙肼片0.3 g口服，3次/d，丙硫異煙胺0.2 g口服，3次/d；丁胺卡那霉素0.4 g靜脈滴注，1次/d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］

①痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，腰椎穿刺檢查結(jié)果完全正常；②顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕，腰椎穿刺檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全恢復(fù)正常；③進(jìn)步：臨床癥狀和體征稍有減輕，腰椎穿刺檢查結(jié)果稍有好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常；④無效：經(jīng)治療臨床癥狀無改善或加重，腰椎穿刺檢查無變化或加重；⑤死亡；⑥自動(dòng)出院。

1.4 觀察項(xiàng)目

設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表特將臨床資料分為一般資料、臨床表現(xiàn)、第一次CSF改變（必須在患者入院后3 d內(nèi)檢查CSF）、治療反應(yīng)及歸轉(zhuǎn)、影像學(xué)等，并建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)行回顧性分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和臨床表現(xiàn)的比較

CNM組和TBM組患者從發(fā)病到就診的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CNM組患者的住院治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于TBM組，嘔吐及視盤水腫癥狀顯著多于TBM組（P＜0.05），其余臨床表現(xiàn)方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料和臨床表現(xiàn)的比較[n（%）]

2.2 兩組患者CSF常規(guī)生化指標(biāo)的比較

CNM組患者顱內(nèi)壓均值顯著高于TBM組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與TBM組比較，CNM組患者的CSF細(xì)胞數(shù)增加顯著，蛋白質(zhì)含量顯著降低（P＜0.05），但兩組患者的葡萄糖及氯化物含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者CSF的比較（±s）

表2 兩組患者CSF的比較（±s）

與TBM組比較，*P＜0.05

組別 n 顱內(nèi)壓（mm H2O）WBC （×106/L）葡萄糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）蛋白質(zhì)（mmol/L）CNM組TBM組23 47 355.2±79.3*228.1±67.4 89.2±79.3*51.4±26.7 1.93±1.50 2.07±1.20 111.6±19.1 114.9±17.7 0.69±0.42*1.26±0.33

2.3 兩組患者影像學(xué)檢查的比較

CNM組患者的CT或MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為56.5%，顯著低于TBM組的86.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；CNM組除腦水腫及腦內(nèi)缺血灶發(fā)生率顯著低于TBM組外（P＜0.05），腦膜滲出病變、腦室擴(kuò)張及顱內(nèi)占位、腦內(nèi)出血灶等影像表現(xiàn)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 兩組患者治療情況的比較

TBM組患者的治療總有效率為（85.1%）顯著高于CNM組的60.9%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者頭顱CT或MRI的比較[n（%）]

表4 兩組患者治療情況的比較[n（%）]

3 討論

CNM和TBM是最常見、臨床表現(xiàn)極其相似的兩種腦膜炎，均具有較高的死亡率，且受我國(guó)結(jié)核病疫情的影響，兩者非常容易相互誤診，臨床誤診將延誤治療，影響患者的生命與生活質(zhì)量［4-6］。由于目前抗生素的廣泛應(yīng)用，CNM的發(fā)病率普遍升高，如能早期準(zhǔn)確診斷并給予抗真菌治療，將會(huì)大幅降低死亡率和致殘率［7］。因此，臨床工作中如何早期鑒別這兩種常見的顱內(nèi)感染尤為重要。

本研究通過比較兩組患者的性別和年齡發(fā)現(xiàn)，男性TBM患者明顯多余女性，男女比例為1.13∶1，而CNM組患者男女比例基本相當(dāng)，男性是女性的1.09倍，CNM組患者的平均住院時(shí)間為（35.5±6.3）d，顯著長(zhǎng)于TBM組的（28.8±5.5）d，原因可能是：①CNM的主要治療用藥---兩性霉素B需要靜脈應(yīng)用，且毒副作用較大，需要住院檢測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能；②相比于TBM患者，CNM患者合并基礎(chǔ)疾病的比例更高；③TBM患者的抗結(jié)核療程為1年以上，但是抗結(jié)核藥可以口服治療，所以住院時(shí)間要相對(duì)短些［8］。

本研究結(jié)果顯示，CNM與TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF檢查及影像學(xué)檢查均有許多相似之處。CT或MRI影像學(xué)在檢查顱內(nèi)感染上無診斷特異性，但其可顯示病變部位、范圍及嚴(yán)重程度。本研究中，TBM組患者的CT或MRI陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于CNM組，且TBM患者的腦水腫和腦內(nèi)缺血灶較CNM患者多見，而兩種腦膜炎病變部位、范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，影像學(xué)檢查可以為診斷提供幫助，但不能作為確診的方法［9-10］。

通過分析隨訪記錄發(fā)現(xiàn)，CNM組有近一半的患者有鴿類或家禽接觸史，這與鴿糞是隱球菌的重要傳染源有關(guān)。在療效方面，TBM組患者的治療總有效率顯著高于CNM組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CNM組患者的死亡率高于TBM組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染治療已經(jīng)有了一定的模式，生存率有了一定的提高，但是，由于基礎(chǔ)疾病的存在，患者起病急，病情重，死亡率還是居高不下。因此，臨床上急需開發(fā)新的易滲透過血-腦積液屏障、毒副作用小、價(jià)廉的抗真菌藥物［11］。

綜上所述，CNM和TBM患者的臨床表現(xiàn)、CSF改變、影像學(xué)檢查方面具有很多相似之處，但仔細(xì)分析可以發(fā)現(xiàn)兩者各有特點(diǎn)，這對(duì)兩者的鑒別診斷有一定幫助。對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析并結(jié)合起病形式、CSF檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果有助于兩者的鑒別，是目前臨床診斷的重要途徑。但是腦膜炎的確診有賴于病原學(xué)檢查，尤其是CNM。

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Research the clinical differences of Cryptococcus neoformans meningitis and tuberculous meningitis

ZHENG Tuan-yuan WANG Shi-lie SHEN Xiao-ping WANG Li-min TANG Ying
The Second Department of Neurology,the Frist People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000, China

ObjectiveTo investigate the clinical differences of Cryptococcus neoformans meningitis(CNM)and tuberculous meningitis (TBM),for two kinds of meningitis identification,provides some references for the treatment and prognosis.MethodsThe similarities and differences of clinical features,cerebrospinal fluid and imaging changes in 23 patients with CNM and 47 patients with TBM treated in our hospital from December 2011 to December 2013 were retrospective analyzed.ResultsThe hospital stay,proportion of consolidated basis of chronic disease,vomiting and DVD oedema symptoms in CNM group were significantly higher than those of the TBM group,combination of extracranial tuberculosis was significantly lower than that of TBM group,the difference was statistically significant between the two groups (P＜0.05).The head CT or MRI found positive rate in CNM group were significantly lower than those of the TBM group,the difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05).In glucose and chloride content and head CT or MRI performance,there was no statistically significant difference (P＞0.05).ConclusionTBM and CNM in clinical manifestation have the difference,but it is not easy to identify,easy misdiagnosis,comprehensive analysis of clinical data, data of cerebrospinal fluid and imaging data helps identify two types of meningitis.

Tuberculous meningitis;Clinical analysis;Differential diagnosis

R529.3

A

1674-4721（2014）10（c）-0050-03

2014-08-14本文編輯：林利利）