惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者術(shù)后放療相關(guān)抗體的水平變化

石硙巖，吳 杰，潘振宇，李長(zhǎng)遠(yuǎn)，董麗華＊

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院1.放射治療科；2.胸外科，吉林長(zhǎng)春130021）

惡性胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者術(shù)后放療相關(guān)抗體的水平變化

石硙巖1，吳 杰1，潘振宇1，李長(zhǎng)遠(yuǎn)2，董麗華1＊

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院1.放射治療科；2.胸外科，吉林長(zhǎng)春130021）

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，75%的MG患者存在胸腺異常，其中胸腺瘤約占15%；約有33%－75%的胸腺瘤患者合并有MG［1］；40%－60%的胸腺瘤患者為惡性胸腺瘤，即浸潤(rùn)性胸腺瘤［2］。乙酰膽堿受體（AchR）抗體異常增高已經(jīng)被證實(shí)與多數(shù)MG的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，連接素（Titin）和蘭尼堿受體（RyR）抗體也發(fā)現(xiàn)與MG的發(fā)生有密切聯(lián)系［3］。伴胸腺瘤的重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis with thymoma，MGT）患者體內(nèi)這3種抗體水平較正常人及其他胸腺病變顯著增高。惡性胸腺瘤無(wú)完整包膜，手術(shù)難以完全切除，需行術(shù)后預(yù)防放療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而放療對(duì)這3種抗體的影響國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)合并有重癥肌無(wú)力的惡性胸腺瘤患者術(shù)后放療后療效的觀察及血清中3種抗體水平的監(jiān)測(cè)，探討放療對(duì)3種抗體水平變化的影響及其變化規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 隨機(jī)選擇2009年1月至2014年3月就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科，初診為合并重癥肌無(wú)力的惡性胸腺瘤，接受胸腺切除術(shù)后的患者29例；其中男16例，女13例，中位年齡46歲（19－70歲）。MG診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型MG臨床癥狀和體征；②疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）陽(yáng)性；③新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；④結(jié)合神經(jīng)電生理檢查結(jié)果。術(shù)后病理分型：A型1例，AB型1例，B1型10例，B2型13例，B3型4例。重癥肌無(wú)力Osserman分型：Ⅰ型7例，Ⅱa型10例，Ⅱb型12例（考慮Ⅲ、Ⅳ型患者肌無(wú)力癥狀嚴(yán)重，易發(fā)生肌無(wú)力危象，放療需從低劑量開(kāi)始，可能影響總體放療生物學(xué)效應(yīng)，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，未列入組內(nèi)）。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料 3種抗體檢測(cè)所需的ELISA試劑盒采用上海江萊生物科技有限公司。酶標(biāo)儀采用美國(guó)BIO－TEK公司Elx800。超低溫水箱采用美國(guó)Thermo公司FORMA705。

1.3 血清標(biāo)本收集 治療組隨機(jī)選取15例患者，術(shù)后2－4周內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行術(shù)后輔助放療，放療范圍包括瘤床區(qū)或殘存病灶，照射劑量為50Gy／25f。在患者放療前4d及放療后1、4、10和30d留取患者靜脈血，分離血清保存于－80度備用。對(duì)照組和治療組相同時(shí)間采血并分離冷藏。

1.4 AchR、Titin和RyR抗體的檢測(cè) 3種ELISA試劑盒的檢測(cè)方法均采用雙抗原夾心酶連免疫法，實(shí)驗(yàn)步驟及結(jié)果分析按照各ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別進(jìn)行組間兩兩配對(duì)比較和組內(nèi)橫向比較，采用ˉx±s表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療后肌無(wú)力改善情況 15治療組患者中3例肌無(wú)力癥狀在放療后有過(guò)改善；2例肌無(wú)力癥狀較放療前加重，經(jīng)調(diào)整抗膽堿藥后癥狀緩解；余9例患者肌無(wú)力癥狀較放療前無(wú)明顯變化。

2.2 AchR、Titin和RyR抗體的對(duì)照分析 各樣本血清最后經(jīng)酶標(biāo)儀測(cè)定出A值，對(duì)不同時(shí)間段治療組與對(duì)照組間抗體A值進(jìn)行兩兩配對(duì)比較：放療后10及30d，AchR抗體水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；放療后30d，Titin抗體水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；放療后RyR抗體水平較放療前無(wú)明顯變化（表1）。

2.3 3種抗體放療前后水平的比較 將治療組內(nèi)3種抗體在放療前后不同時(shí)間段測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比較，隨放療后時(shí)間的延長(zhǎng)，體內(nèi)AchR及Titin抗體水平逐漸下降，這種下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而RyR水平并無(wú)明顯變化。3種抗體放療前后不同時(shí)間段血清內(nèi)水平變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

表1 合并惡性胸腺瘤的MG患者術(shù)后放療后AchR、Titin和RyR抗體血清水平的變化

圖1 3種抗體放療前后不同時(shí)間血清水平的變化

3 討論

重癥肌無(wú)力（MG）是一種由神經(jīng)－肌肉接頭處傳遞功能障礙引起的自身免疫性疾?。?］。MG患者中胸腺異常占75%，其中胸腺瘤占15%。胸腺瘤40%－60%常具有侵襲性，侵襲性胸腺瘤由于包膜已受侵犯，手術(shù)往往難以全部切除，故均需接受術(shù)后放療［2］。MG的發(fā)病機(jī)制目前尚未全部明確，但已被證實(shí)其發(fā)生與AchR抗體水平直接相關(guān)［5］。本研究中，伴有惡性胸腺瘤的MG患者在術(shù)后輔助放療后血清中AchR抗體水平較對(duì)照組明顯減低，考慮由于惡性胸腺瘤難以完全切除，部分患者術(shù)后殘存部分胸腺組織在接受放療后萎縮或凋亡，使由異常胸腺表達(dá)AchR減低，最終反應(yīng)性減少血清中AchR抗體的水平。通過(guò)對(duì)伴惡性胸腺瘤的MG患者術(shù)后輔助放療前后不同時(shí)間段血清中AchR抗體水平的比較，隨著放療后時(shí)間的延長(zhǎng)，血清中AchR抗體水平進(jìn)一步下降，可能提示侵襲性胸腺瘤術(shù)后放療對(duì)改善患者肌無(wú)力癥狀有益。

研究發(fā)現(xiàn)，除AchR抗體外，Titin與RyR抗體是與MG患者發(fā)病密切相關(guān)的另外2種抗體，Titin抗體水平與MG的預(yù)后呈相關(guān)性，而RyR抗體水平與肌無(wú)力程度具有相關(guān)性［3］。Titin及RyR抗體是公認(rèn)的對(duì)MGT較特異自身抗體。國(guó)外研究顯示，MGT患者中Titin和RyR抗體陽(yáng)性率高達(dá)49%－95%和70%－80%，Titin及RyR抗體對(duì)MGT診斷的靈敏度分別為82.1%和75%，特異度分別為52.5%和70%［6－9］。研究表明，胸腺瘤內(nèi)腫瘤上皮細(xì)胞在表達(dá)AchR同時(shí)，還表達(dá)有如Titin和RyR等其他橫紋肌蛋白，在胸腺瘤內(nèi)腫瘤上皮細(xì)胞內(nèi)也發(fā)現(xiàn)Titin和RyR表位的表達(dá)［10］。目前，推測(cè)這兩種抗體的產(chǎn)生機(jī)制可能為胸腺瘤內(nèi)未成熟的T細(xì)胞發(fā)生了自身致敏作用，并由抗原呈遞細(xì)胞呈遞給橫紋肌受體表位，當(dāng)免疫微環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，T細(xì)胞發(fā)生異常選擇引起自身反應(yīng)性Titin與RyR抗體水平的增高。本研究中，治療組在接受放療后血清中Titin抗體水平較對(duì)照組減低，按上述機(jī)制推測(cè)，這一結(jié)果的產(chǎn)生可能是由于放療抑制了腫瘤上皮細(xì)胞中Titin的表達(dá)，最終引起血清Titin抗體水平的反應(yīng)性減低，這也可能提示了伴惡性胸腺瘤的MG患者接受術(shù)后放療能夠改善預(yù)后。對(duì)放療前后不同時(shí)間段血清中Titin抗體水平的比較，Titin抗體隨著放療后時(shí)間的延長(zhǎng)，其血清水平進(jìn)一步下降，說(shuō)明侵襲性胸腺瘤術(shù)后放療能改善患者預(yù)后。相對(duì)于AchR抗體，Titin水平的下降發(fā)生較晚，考慮這種變化可能和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生AchR和Titin的機(jī)制不同引起，AchR的產(chǎn)生可能對(duì)放射治療更加敏感。值得一提的是，本研究中，RyR抗體水平與對(duì)照組比較放療前后無(wú)明顯差異，放療后30d時(shí)與對(duì)照組比較P值為0.052，根據(jù)上述提到Titin抗體及RyR抗體具有共同的產(chǎn)生機(jī)制，放療后RyR抗體水平未檢測(cè)到同Titin抗體水平相似明顯減低，但從圖1中可見(jiàn)，在療后10d至療后30d的時(shí)間段內(nèi)，RyR抗體水平有下降趨勢(shì)，分析原因，考慮該結(jié)果的出現(xiàn)可能由于實(shí)驗(yàn)時(shí)存在檢測(cè)誤差或放療后隨訪時(shí)間還過(guò)短引起，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至3個(gè)月，可能會(huì)得到陽(yáng)性結(jié)果，同時(shí)也可能得到3種抗體血清水平更明確的變化趨勢(shì)。

本研究中，患者肌無(wú)力癥狀總體無(wú)明顯加重，對(duì)合并有重癥肌無(wú)力的惡性胸腺瘤患者，放療并沒(méi)有明顯的改善肌無(wú)力癥狀，但放療后血清中抗體水平檢測(cè)可見(jiàn)肌無(wú)力相關(guān)抗體的減低，這與臨床相矛盾。國(guó)內(nèi)有學(xué)者在惡性胸腺瘤術(shù)后行全身低劑量照射后也檢測(cè)到了血清中AchR抗體水平的減低及肌無(wú)力癥狀的改善［11］，結(jié)合本研究，考慮AchR、Titin和RyR抗體等MG相關(guān)抗體的產(chǎn)生部位不僅為胸腺，淋巴B細(xì)胞、脾臟及異位的胸腺均可產(chǎn)生，而全身照射同時(shí)抑制了胸腺外因素引起的MG作用，使MG癥狀得以緩解，至于MG癥狀改善情況與MG相關(guān)抗體之間的關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)合并重癥肌無(wú)力癥狀的侵襲性胸腺瘤患者，術(shù)后常規(guī)分割放療不會(huì)加重Ⅰ、Ⅱ型患者肌無(wú)力癥狀。術(shù)后放療能夠降低血清中AchR及Titin抗體水平，改善患者預(yù)后；AchR和Titin抗體水平均隨距放療后時(shí)間的延長(zhǎng)而進(jìn)一步下降；放療是否對(duì)RyR抗體水平變化產(chǎn)生影響及三種抗體受放療的遠(yuǎn)期影響及與肌無(wú)力癥狀的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

［1］Ragheb S，Lisak RP.The thymus and myasthenia gravis［J］.Chest Surg Clinics North Am，2001，11（2）：311.

［2］谷銑之，殷蔚伯，余子豪，等.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：615－626.

［3］Skeie GO，Aarli JA，Gilhus NE，et al.Titin and ryanodine receptor antibodies in myasthenia gravis［J］.Acta Neurol Sacnd Suppl，2006，183（1）：19.

［4］Richman DP，AgiusMA.Treatment of autoimmune myasthenia gravies［J］.Neurology，2003，61（6）：1652.

［5］Vicent A，Bowen J，Newsom－Davis J，et al.Seronegative generalized myasthenia gravis：clinicalfeatures，antibodies，and their targets［J］.Lancet Neurol，2003，2（2）：99.

［6］Suzuki S，Utsugisawa K，Nagane Y，et al.Three types of striational antibodies in myasthenia gravis［J］.Autoimmune Dis，2011，740583.

［7］Romi F，Skeie GO，Aarli JA，et al.The severity of myasthenia gravis correlates with the serum concentration of titin and ryanodine receptor antibodies［J］.Arch Neurol，2000，57（11）：1956.

［8］Romi F，Aarli JA，Gilhus NE.Myasthenia gravis patients with ryanodine receptor antibodies have distinctive clinical features［J］.Eur J Neurol，2007，14（6）：617.

［9］Suzuki S，Utsugisawa K，Nagane Y，et al.Classification of myasthenia gravis based on

［10］徐 東，閻志慧，董禮全，等.重癥肌無(wú)力患者胸腺瘤內(nèi)Titin、Ryanodine受體表位表達(dá)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2007，40（6）：391.

［11］陳 凱，呂新志，劉 明，等.低劑量全身放療對(duì)胸腺瘤術(shù)后重癥肌無(wú)力患者療效的觀察［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2000，15（4）：266.

2014－04－14）

1007－4287（2014）07－1154－03

吉林省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（20105136）

＊通訊作者