談?wù)劥贵w腫瘤及其治療方法（下）

青鳥

采訪嘉賓：

蘇颋為：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師，腎上腺專病小組成員。主治垂體-腎上腺疾病、內(nèi)分泌相關(guān)高血壓、腎上腺腫瘤。

腎上腺專病門診時(shí)間：星期二下午

《科學(xué)生活》：腦垂體容易發(fā)生哪些疾病，垂體功能亢進(jìn)與垂體功能減退哪個(gè)更嚴(yán)重？

蘇醫(yī)生：垂體容易發(fā)生三大類疾?。阂活愂悄[瘤；一類是炎癥，也就是免疫性反應(yīng)；還有一類是由于其他損傷引起的垂體功能下降。

在這三大類疾病當(dāng)中，如果根據(jù)功能來分，可以分為功能亢進(jìn)類疾病和功能減退類疾病。大家重視的是功能亢進(jìn)性疾病，但我這里尤其要提的是功能減退性疾病。因?yàn)楣δ芸哼M(jìn)類的疾病臨床表現(xiàn)很特殊，容易被發(fā)現(xiàn)，而且很少是惡性腫瘤；反而是功能減退類疾病，因?yàn)榇贵w中的支持性細(xì)胞、免疫細(xì)胞等出現(xiàn)問題也可以發(fā)生腫瘤樣的改變，從而引發(fā)垂體功能的下降。前面講到了，垂體分泌的激素很重要，一旦垂體功能下降，產(chǎn)生的后果可能是致命的。因此，垂體功能減退才是我們臨床上更為關(guān)注的問題。

功能減退類疾病非常復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也很不典型。病人可能就是感覺乏力、胃口有點(diǎn)不好等非特異的表現(xiàn)。但可能就碰到個(gè)感冒、發(fā)燒等情況就直接出現(xiàn)昏迷，到醫(yī)院一看，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)已經(jīng)出現(xiàn)明顯紊亂，電解質(zhì)紊亂都是可以致命的。

所以，從這個(gè)角度來講，垂體功能減退是我們臨床上真正需要關(guān)心的問題。一旦垂體出現(xiàn)問題，我們首先要排除的是垂體功能減退，這是非常重要的。

《科學(xué)生活》：在垂體腫瘤中，泌乳素瘤是女性特別是年輕女性容易發(fā)生的，那么它有哪些典型的表現(xiàn)呢？泌乳素瘤可怕嗎？

蘇醫(yī)生：從臨床上來看，最常見的垂體疾病就是垂體微腺瘤，就是最大直徑小于10毫米的腫瘤。在我們內(nèi)分泌學(xué)里面有一種說法叫“小瘤作大怪”。因?yàn)橐话愦蟮哪[瘤，內(nèi)分泌功能都不是很強(qiáng)，從而無法被及早發(fā)現(xiàn)；反之，雖然長的是幾毫米的瘤，但內(nèi)分泌功能很強(qiáng)，更容易被早期診斷。在功能性腫瘤當(dāng)中，最常見的就是泌乳素瘤。泌乳素瘤在女性患者中最常見的表現(xiàn)就是溢乳、閉經(jīng)。

這里要提一下“溢乳”，何為溢乳？我們知道滿則溢，溢是滿出來的，而擠出來的乳汁不能稱之為“溢乳”?，F(xiàn)在乳腺癌的發(fā)生率很高，所以很多人做乳腺疾病的篩查，在檢查乳腺時(shí)，醫(yī)生會(huì)捏一下乳頭看一看有沒有乳頭溢液。其中有一部分人會(huì)擠出一些白色的液體，這種情況不能算作溢乳，也不會(huì)影響生活。而且進(jìn)行過乳腺檢查后也不能馬上去測垂體泌乳素水平，因?yàn)槿轭^受刺激就會(huì)引起泌乳素水平升高，如果要做檢查也至少要第二天再做。

還有種情況，現(xiàn)在很多女性為了曲線優(yōu)美，會(huì)穿整型內(nèi)衣，整型內(nèi)衣會(huì)擠壓乳頭，同樣會(huì)造成泌乳素水平的偏高。此外，前一天晚上有性生活、熬夜、焦慮等情況都可能造成泌乳素水平偏高?？梢?，檢測結(jié)果是受多方面因素影響的。

最關(guān)鍵的問題是，泌乳素會(huì)抑制排卵，表象上看到的就是月經(jīng)不潮，從而無法生育?？偟膩碚f泌乳素瘤會(huì)引起三大問題：第一，月經(jīng)的問題；第二，溢乳的問題；第三，腫瘤本身的問題。只有這三件事情達(dá)到一定程度時(shí)，泌乳素瘤才需要治療。

比如說，某位患者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素水平升高。但她已經(jīng)50歲了，不需要生小孩了，在排除腫瘤很大的情況下，即便她患有垂體泌乳素瘤，也是可以不治療的。如果換一個(gè)癥狀相同但年齡是25歲的女性，她結(jié)了婚準(zhǔn)備懷孕，但由于月經(jīng)紊亂而沒法懷孕。在這種情況下，用溴隱亭等口服藥物對病情進(jìn)行干預(yù)就是很合適的?？梢姡瑯拥陌Y狀，不同的人，治療方案也是不一樣的。

前面說的是生小孩的問題，第二個(gè)是溢乳的問題。曾經(jīng)有資料介紹，一位男性患者因?yàn)榛剂嗣谌樗亓龆橹瓡?huì)源源不斷地流出來，這種情況毫無疑問肯定是需要治療的，因?yàn)橐呀?jīng)影響了正常的生活。我在臨床上碰到過的最嚴(yán)重的情況是，一個(gè)女病人大冬天棉襖全濕透了，可見溢乳多厲害，這種情況肯定也是需要治療的。所以說，雖然溢乳不是一件危險(xiǎn)的事情，但如果嚴(yán)重影響到了正常生活，那也是需要治療的。

最后一個(gè)問題，就是腫瘤很大，超過1厘米，甚至影響到了視交叉。垂體柄和垂體所處的區(qū)域很特殊，在垂體的上方就是視交叉，這里是視力的中樞。這個(gè)地方一旦受壓，就好比電線短路一樣，眼睛就看不見了。所以垂體瘤很大時(shí)就需要干預(yù)。還有就是男性的泌乳素瘤同樣需要干預(yù)。

《科學(xué)生活》：治療泌乳素瘤是否有特效藥，藥物的副作用大嗎？

蘇醫(yī)生：從臨床的角度來講，泌乳素瘤這個(gè)疾病需不需要治療，取決于治療可以得到什么好處。有很多的女性吃了20多年的溴隱亭就是為了把泌乳素水平降下來。溴隱亭是治療泌乳素瘤的特效藥，它是多巴胺受體的激動(dòng)劑。下丘腦分泌的抑制垂體泌乳素分泌的物質(zhì)就是多巴胺。更加神奇的是，即便是垂體泌乳素瘤，吃了溴隱亭以后，瘤體會(huì)縮??；如果是微腺瘤的話，甚至?xí)斡?/p>

所有的藥物都存在副作用，盡管這個(gè)藥物的副作用確實(shí)很小。服用溴隱亭可能會(huì)出現(xiàn)肝功能損害、震顫，比如做精細(xì)的工作像修表匠會(huì)受影響；可能開車也會(huì)有些問題。其次，它會(huì)引起血壓下降，體位性低血壓，所以這個(gè)藥一般推薦睡前吃。還有，很多人吃了這個(gè)藥會(huì)感覺胃口不好，會(huì)有胃腸道反應(yīng)等等。但相對于疾病而言，這個(gè)藥的副作用還是比較小的。

總之，垂體的泌乳素瘤在臨床上還是很常見的，幾乎是不需要做手術(shù)的，極少有人需要用手術(shù)的方法治療垂體泌乳素瘤，大多數(shù)人用藥物治療就可以了。如果溴隱亭不行還有卡麥角林，這個(gè)藥雖然國內(nèi)沒有，但還是可以買到的，效果可能會(huì)比溴隱亭好一點(diǎn)，但它的副作用比溴隱亭更多一些。我們臨床上還是選用副作用相對比較小、可靠性比較高的溴隱亭作為常規(guī)用藥。

《科學(xué)生活》：如果垂體發(fā)生腫瘤，是否需要手術(shù)治療？因?yàn)榇贵w的位置很特殊，是在腦子里面，那么是否也要權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)？

蘇醫(yī)生：相對而言，垂體手術(shù)還是一個(gè)比較簡單的手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)并不是很大，因?yàn)楝F(xiàn)在的手術(shù)是從鼻孔進(jìn)去的，不是常規(guī)意義上的開顱手術(shù)。在顱底的地方把骨頭磨開，里面就是垂體。我這里要告誡病人的是，垂體發(fā)生腫瘤，你第一個(gè)想法是“不手術(shù)”，無論是醫(yī)生還是病人都應(yīng)該注意這個(gè)問題：垂體是不能輕易開刀的；只有萬不得已的情況下，我們才選擇手術(shù)治療。endprint

垂體瘤的患者大多數(shù)都是年輕人，當(dāng)他們無意當(dāng)中發(fā)現(xiàn)自己生了垂體瘤，肯定會(huì)很擔(dān)心。如果醫(yī)生又很激進(jìn)的話，就很容易選擇手術(shù)治療，因?yàn)閺耐饪频慕嵌葋碇v，發(fā)現(xiàn)腫瘤后通過手術(shù)切掉總是不錯(cuò)的。之所以說不要輕易開刀，是因?yàn)榇贵w分泌那么多激素，一旦一刀下去，垂體弄壞掉的話，必將引起垂體功能的下降。雖然大部分激素我們可以用口服藥物代替，但是，一旦垂體功能下降，生育功能會(huì)受到影響。

需要指出的是，有兩種情況的垂體腫瘤是需要立刻手術(shù)的。一個(gè)是需要做活檢，比如說垂體柄里面長了個(gè)東西，我們又沒法判斷這個(gè)東西的性質(zhì)，那這個(gè)治療方案就完全不一樣了。這就需要先開一刀，取一點(diǎn)組織去做活檢。還有一個(gè)是占位效應(yīng)，影響到視交叉、顱內(nèi)高壓等等則需要立即手術(shù)。

我們曾經(jīng)碰到一個(gè)22歲的小女孩，19歲時(shí)因尿崩癥起病，當(dāng)時(shí)做了垂體磁共振，覺得有些問題。當(dāng)時(shí)是由深圳一家醫(yī)院的神經(jīng)外科主任看的，醫(yī)生和他們說，這個(gè)不開刀，要做放療。結(jié)果她家里人不信，自費(fèi)去香港看病，香港的神經(jīng)外科醫(yī)生選擇了手術(shù)。我們說開刀并沒錯(cuò)，開刀是為了了解腫瘤的性質(zhì)。而直接做放療是不對的，因?yàn)樵诓涣私饽[瘤性質(zhì)的情況下就去做放療是有風(fēng)險(xiǎn)的，大家知道放療的后遺癥很多，不知道病人做了放療是否能獲益。所以說開刀做活檢這一步驟是不可省略的。

香港那邊的醫(yī)生開好刀也確實(shí)做了病理，結(jié)果這個(gè)病理看錯(cuò)了，她本來患的是少見的生殖細(xì)胞瘤。生殖細(xì)胞瘤是一種很特殊的腫瘤，它是切不干凈的，反而對放療很敏感，也就是說這個(gè)小姑娘確實(shí)應(yīng)該做放療。而香港那邊的醫(yī)生診斷是炎癥，用強(qiáng)的松治療，整整治療了5年。這期間，這個(gè)小姑娘去澳大利亞讀書，在澳洲也看過一次病，香港醫(yī)生把片子寄到澳洲，澳洲的病理科醫(yī)生也沒看出來。后來，這個(gè)孩子快不行了，家長就帶著孩子從南到北一站一站看過來。來到我們醫(yī)院，我拿過片子一看，第一張片子看過來就像生殖細(xì)胞瘤，于是懷疑可能是病理片子有問題。好在香港那邊的服務(wù)還是很好的，我給香港那邊的神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)了個(gè)E-mail，請他們把病理片子寄過來。我們醫(yī)院的病理科主任一看就很確定是生殖細(xì)胞瘤。這樣這個(gè)小女孩的治療方案全部都改變了。但是，這個(gè)小姑娘還是去開了一刀，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候她的眼睛已經(jīng)出問題了，腫瘤大到視交叉受影響，眼睛看不見了，需要馬上手術(shù)。馬上手術(shù)的目的是把視交叉旁邊的那部分腫瘤拿掉，先保住眼睛。因?yàn)?，視交叉這個(gè)地方也沒辦法做伽馬刀，否則也會(huì)傷及視神經(jīng)導(dǎo)致失明。手術(shù)之后再去做放療，放療做好以后，這個(gè)小姑娘還將面臨的是全脊柱的放療，因?yàn)檎麄€(gè)腦脊液里都可能長腫瘤。

其實(shí)，這個(gè)小姑娘在2009年第一次看病的時(shí)候，病情還是很輕的。很重要的一點(diǎn)是2009年她因尿崩癥起病的，這是一個(gè)典型的臨床表現(xiàn)。起初是垂體后葉有問題，現(xiàn)在這個(gè)小姑娘垂體前葉、后葉都有問題了，需要終身的糖皮質(zhì)激素替代治療。對這樣一個(gè)小姑娘來說，生小孩的可能性就很小了。當(dāng)然，激素對于維持她基本的生活沒有問題，但是某些方面的生活質(zhì)量將會(huì)受到影響。

《科學(xué)生活》：老百姓對內(nèi)分泌科不太了解，請您介紹一下哪些疾病需要看內(nèi)分泌科？比如說患了尿崩癥，人們一般會(huì)去看腎臟科而非泌尿科，大家在就診方面存在哪些誤區(qū)？

蘇醫(yī)生：垂內(nèi)分泌代謝疾病涵蓋了垂體、下丘腦、甲狀腺、腎上腺、胰腺、一部分肝臟的疾病、糖尿病、一部分高血壓，肥胖。對于大眾甚至于部分醫(yī)生來說“內(nèi)分泌紊亂”是一個(gè)“常見病”，但是對于內(nèi)分泌醫(yī)生來說，這是一個(gè)沒有任何意義的話，就好比說“我不舒服一樣”。一般來說，內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)比較獨(dú)特，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌醫(yī)生可以通過仔細(xì)的問診和體檢來完成絕大多數(shù)疾病的初步篩查。

垂體的功能性的腫瘤，會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)的激素水平的升高。非功能性的腫瘤則可以表現(xiàn)為激素水平的下降。比如說促甲狀腺激素升高，就會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)；促皮質(zhì)激素升高，就是Cushing綜合征；促卵泡生成素升高，可以表現(xiàn)為一部分與生殖相關(guān)的腫瘤，當(dāng)然這種情況很少見。

垂體后葉腫瘤比較罕見，但是連接垂體后葉的垂體柄很細(xì)，很容易斷掉。可能家長就打了下小孩的頭，但打得不巧，把垂體柄打斷了，過幾天小孩就尿崩了。我在這里也要提醒孩子家長，小孩子不要隨便亂打，一不小心就可能釀成大禍。

我們還有些病人，一開始是尿崩癥，但沒有很好地進(jìn)行評估，這就有可能耽誤了病情。我就遇上過類似的情況。我一個(gè)病人，癥狀就是尿很多，看了中醫(yī)，吃了兩三個(gè)月的中藥，最近這個(gè)病好像突然間就好了，因?yàn)闆]有那么多尿了，跑過來問我是怎么回事。我問他，“你是不是原來就是小便多，精神還蠻好的？”他說“是的?！蔽矣謫査骸澳阕罱@段時(shí)間小便少了但精神很差是不是？”他說“是的?！蔽腋嬖V他，這不是病好了，而是病情嚴(yán)重了，他現(xiàn)在的狀況很危險(xiǎn)。我于是馬上收他住院，一檢查，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)已經(jīng)紊亂了，可能再過幾天病人就會(huì)陷入昏迷。

為什么會(huì)這樣呢？這是因?yàn)楫?dāng)垂體只有后葉受影響時(shí)，表現(xiàn)為尿崩癥；而當(dāng)病人同時(shí)出現(xiàn)尿崩癥和垂體前葉功能減退的時(shí)候，病人的癥狀反而會(huì)改善，因?yàn)檫@兩種激素可以互相拮抗，兩種激素都低反而沒有癥狀了。但是，正如我前面講過的，垂體功能減退才是真正危險(xiǎn)的事情。所以說病人小便少了反而是有大麻煩了。

可見，一旦出現(xiàn)垂體方面的問題，一定要找內(nèi)分泌科醫(yī)生看一下。在我們內(nèi)分泌學(xué)里面，“給醫(yī)生看一下”這件事情，本身就是一個(gè)非常重要的診斷。當(dāng)然，有一部分垂體的疾病是看不好的，比如說尿崩癥，在很多情況下是看不好的，需要終生服藥。

尿液的生成是這樣的，通過腎小球的濾過，先把好的東西留下，生成最初的原尿，然后再把水和一些有用的成分重新吸收回來。原尿中99%的水是要重新吸收回來的。我們一天的尿量是2000毫升左右，占原尿的1%。那么，只要原尿中有1%的水沒有被吸收回來，產(chǎn)生的尿量就會(huì)加倍，變成4000毫升。如果是5%的原尿沒有被吸收，那就會(huì)有上萬毫升的尿量，就是10升的尿量。想想看，如果沒有那么多水喝下去，就會(huì)危及生命，所以我們稱之為尿崩癥，最常見的原因就是垂體上長了腫瘤。當(dāng)然有一部分腎臟的疾病也會(huì)表現(xiàn)為尿崩癥，但是腎臟疾病不會(huì)那么快就產(chǎn)生大量的尿，往往是內(nèi)分泌疾病，突然有一天開始口渴了，有大量的尿液排出。

尿崩癥的治療，以前是打針，一個(gè)星期打兩次；現(xiàn)在有口服藥，很貴，而且目前還沒有進(jìn)入醫(yī)保。但是口服藥物還是很安全的，就是治療上比較麻煩，要一直觀察自己的尿量。endprint