橈骨小頭半脫位手法復位后制動與非制動療效對比

林育林

橈骨小頭半脫位手法復位后制動與非制動療效對比

林育林

目的 比較橈骨小頭半脫位手法復位后制動與非制動的療效差異。方法 以2009年1月至2012年12月在南方醫(yī)科大學北滘醫(yī)院急診科診治的186例橈骨小頭半脫位患兒作為研究對象，均以手法復位，復位后隨機分為非制動組及制動組，每組各93例，非制動組不作任何制動，制動組以頸腕帶懸吊7 d。分別在復位后1、7 d，12個月電話回訪患兒家長，比較兩組臨床效果、依從性及脫位復發(fā)率的差異。結果 186例患兒均獲成功復位，其中一次復位滿意182例、再次復位滿意4例，復位率100%。隨訪期間兩組患兒肘部活動良好，未有腫脹、疼痛等癥狀出現(xiàn)。制動組75位（81%）家長反映患兒間有自行解除或掙脫頸腕帶懸吊的行為，需在家長反復囑咐、約束下完成制動，患兒的活動及學習受到一定影響，增加了家長的陪護時間；制動時間2～7 d，平均制動時間（4.9±1.7）d。1年隨訪時非制動組復發(fā)脫位6例（6/91，7%），制動組復發(fā)脫位5例（5/90，6%），兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結論 橈骨小頭半脫位患兒復位后制動或不制動均能取得較好的臨床效果，復發(fā)率亦未受到明顯影響，但非制動組患兒可免受制動帶來的生活學習不便，減少家長的陪護時間，故主張橈骨小頭半脫位患兒復位后可不予制動。

橈骨小頭；脫位；手法，骨科；制動

橈骨小頭半脫位是小兒常見的肘部損傷，多為牽拉所致，常見于2～5歲小兒[1]。治療上采用手法復位，但復位后是否予以制動，業(yè)界存在爭議[2-4]。本研究對比分析2009年1月至2012年12月在我科行橈骨小頭半脫位復位后制動和不制動患兒的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效標準》（ZY/T001. 9-94）關于橈骨小頭半脫位的診斷標準[5]。排除標準：先天性畸形、合并全身性疾病或有上肢手術史；患兒家長不愿接受隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

符合病例選擇標準且由專人復位的橈骨小頭半脫位患兒共186例，其中男104例，女82例；年齡8個月至6歲，平均年齡（3.4±1.1）歲；左肘92例、右肘94例；致傷原因：跨躍時突受牽拉76例、即將摔倒時受牽提41例、穿衣時提拉34例、玩耍時不明動作20例、翻身動作15例，均無跌倒時肘部先著地或直接受暴力史。平均病程（2.9±2.5）h。手法復位后根據(jù)隨機數(shù)字表法將患兒分為制動組和非制動組，每組各93例。非制動組復位后未作任何制動，制動組復位后給予頸腕帶屈肘90°位懸吊1周。兩組患兒性別分布、年齡、受傷側別、病程、既往脫位情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 檢查及手法復位 16例患兒因疑有其他損傷或家長要求而行肘關節(jié)X線片檢查，結果為單純橈骨小頭半脫位。復位前操作者觸摸患兒腕部、前臂、肘部、肩關節(jié)及鎖骨等，并與健側對比，以排除其他損傷。

均由同一醫(yī)師采用“旋轉手法”復位：不作麻醉，暴露患者肘部，術者輕屈肘關節(jié)，一手握住患肢腕及前臂下段,另一手托肘部，拇指輕按橈骨小頭外側處，一手先作患兒前臂旋前動作，另一手拇指輕壓橈骨小頭,有輕度彈響感即表明已復位，未有彈響感者再作旋后，或旋后再旋前，不必強調(diào)一定有彈響感。手法操作結束囑患兒靜候10 min后復查，如患兒肘部活動恢復，旋轉及屈伸自如，能抓物上舉過肩，局部無腫脹、壓痛，與健側對比無明顯區(qū)別者，視為復位成功；如癥狀及體征未好轉，則需重復上述方法復位或考慮其他診斷。復位后兩組均未口服或外敷藥物，囑家長避免在患兒無準備時突然用力提拉患兒，以免再次脫位。

1.2.2 隨訪指標 于復位后1、7 d電話回訪患兒家長，詢問肘部是否有腫脹、疼痛、活動障礙等，明確有無漏診或誤診，囑咐制動組家長及患兒配合制動并詢問實際固定時間；復位后12個月電話回訪患兒是否復發(fā)橈骨小頭半脫位，如有復發(fā)，記錄復發(fā)次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù) ±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 非制動組與制動組患兒一般資料比較（±s，n=93）

表1 非制動組與制動組患兒一般資料比較（±s，n=93）

組別 性別分布/例 傷側/例 既往脫位史/例年齡/歲 病程/h 男女 左 右2次非制動組制動組統(tǒng)計檢驗量P值53 51 40 42 48 44 45 49 0次80 78 3 2 χ2=0.087 0.883 3.3±1.2 3.4±1.1 t=-1.730 0.932 χ2=0.344 0.660 2.8±2.6 3.0±2.5 t=-1.038 0.302 1次10 13 χ2=1.064 0.692

2 結果

186 例患兒均獲成功復位，其中一次復位滿意182例、再次復位滿意4例，復位率100%。復位后1 d，23例年齡偏大患兒（年幼患兒往往難以明確表達患處痛感）表示復位后有短時肘部輕度酸痛，未影響活動，癥狀均在1 d內(nèi)消失，其中非制動組10例、制動組13例。隨訪期間兩組患兒肘部活動良好，未有腫脹、疼痛等癥狀出現(xiàn)。

75位（81%）制動組家長反映患兒有自行解除或掙脫頸腕帶懸吊的行為，需在家長反復囑咐、約束下完成制動，患兒的活動及學習受到一定影響，同時增加了家長的陪護時間。制動組實際制動時間2～3 d 13例、4～5 d 32例、6～7 d 48例，平均制動時間為（4.9±1.7）d。

復位后12個月，共5例患兒失訪，其中非制動組失訪2例，制動組失訪3例。非制動組復發(fā)脫位6例（6/91，7%），其中既往脫位1次的復發(fā)患兒5例、脫位2次的1例；制動組復發(fā)脫位 5例（5/90，6%），其中既往脫位1次的復發(fā)患兒4例、脫位2次的1例。復發(fā)原因為在患兒無準備狀態(tài)下受到牽拉，均為單次復發(fā)。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.850，=0.770）。

3 討論

橈骨小頭半脫位屬于“嵌頓綜合征”范疇，環(huán)狀韌帶或滑膜皺襞嵌入肱橈關節(jié)間是重要的致傷因素，有學者認為以“小兒環(huán)狀韌帶嵌頓”為病名更適合[6]。當肘關節(jié)處于伸直位，而手腕或前臂突然受到旋轉動作的縱向牽拉，環(huán)狀韌帶下部將產(chǎn)生橫行撕裂，向下活動時肱橈關節(jié)間隙變大，肘前關節(jié)囊及環(huán)狀韌帶由于關節(jié)腔的負壓作用而被吸入關節(jié)腔內(nèi)形成嵌頓，導致橈骨小頭半脫位的發(fā)生[7]。

對于此類脫位，手法復位操作簡便快捷，效果理想，甚至有急診分診護士進行復位[8]及電話指導家長復位成功[9]的報道。但復位后是否予以制動處理，目前存在爭議。綜合臨床報道，主要有以下幾種觀點：①無需固定[2，10]。固定的目的在于保證橈骨小頭功能恢復，但此類脫位經(jīng)手法復位成功后，嵌頓于肱橈關節(jié)間隙的環(huán)狀韌帶恢復正常[11]，關節(jié)滑膜皺襞消失，解除了阻止橈骨小頭復位的障礙，肘關節(jié)即刻恢復正常功能，活動自如，因此無需作任何固定，僅需短期內(nèi)避免提拉患肢前臂即可。②復位后制動應視患者具體情況而定[12-13]。認為大多數(shù)橈骨小頭半脫位患兒不需固定；但二次脫位、多次脫位或習慣性脫位者應使用頸腕懸吊或石膏托固定，以利于韌帶的修復；患兒年齡大以及復位后肘關節(jié)功能未完全恢復者亦有必要予以三角巾懸吊。③復位后固定制動[3-4，14]。認為制動有助于減少復發(fā)和習慣性脫位[1]，但復位后制動時間報道不一，一般在1～14 d不等。

本研究均行手法復位，制動組和非制動組復位效果良好，無論是初發(fā)還是復發(fā)脫位的患兒，復位后癥狀基本消失，功能均立即恢復。其中23例年齡偏大患兒 （年幼患兒往往難以明確表達患處痛感）于復位后1 d隨訪中表示復位后有短時肘部輕度酸痛，活動未受影響，1 d內(nèi)癥狀消失，推測這一癥狀可能與環(huán)狀韌帶輕度撕裂或韌帶、滑膜皺襞嵌壓后水腫炎癥反應、關節(jié)內(nèi)輕度滲液有關，而復位后嵌頓于肱橈關節(jié)的環(huán)狀韌帶或滑膜皺襞恢復正常位置，橈骨小頭旋轉、肘關節(jié)屈伸功能未受阻礙，局部腫脹和少量關節(jié)滲液也逐漸自行吸收。

本研究中制動組依從性較差，懸吊頸腕帶限制了患兒的活動范圍，對日?；顒雍蛯W習造成一定影響，且患兒難以服從制動，常有自行解除或反復掙脫頸腕帶懸吊制動的動作，需在家長反復囑咐、約束下才能完成制動，增加了家長陪護患兒的時間，本組實際平均制動時間為（4.9±1.7）d，遠低于醫(yī)囑制動時間（7 d）；而非制動組避免了患兒制動帶來的不便，患兒可如常活動，也節(jié)省了家長陪護患兒的時間。

從復發(fā)脫位情況來看，兩組患兒復發(fā)率相當，可見復位后制動并未明顯減少患兒復發(fā)的幾率。究其原因，小兒橈骨小頭后內(nèi)及前外側滑膜皺襞較長、多、寬大且形態(tài)多樣，其解剖差異解釋了相同狀態(tài)下或牽拉力作用下僅少數(shù)患兒發(fā)生脫位的現(xiàn)象[6]。研究表明，年齡越小，復發(fā)機會越大[15]，其原因可能與幼齡患兒肘周肌束小、抗拉力弱、關節(jié)間隙易受拉擴大、滑膜皺襞及環(huán)狀韌帶易于嵌入肱橈關節(jié)有關。但復位后制動并未改善橈骨小頭脫位復發(fā)的病理基礎，當患兒再次受到突發(fā)牽拉力時，仍有可能再次脫位，因而避免患者在無準備狀態(tài)下受到突發(fā)牽拉才是預防本病復發(fā)的主要策略。

綜上所述，橈骨小頭半脫位患兒復位后制動或不制動均能取得較好的臨床效果，復發(fā)率亦未受到明顯影響，但非制動組患兒可免受制動帶來的生活學習不便，減少家長的陪護時間，故對復位后橈骨小頭半脫位患兒可不予制動。本研究的不足在于患者均來自本鎮(zhèn)區(qū)，交通方便，基層醫(yī)院急診科就診時亦無須排隊等待，故患兒病程短，平均病程2.9 h，絕大多數(shù)在6 h內(nèi)就診，肘關節(jié)滑膜、韌帶嵌頓時間短，水腫炎癥反應較輕；本組納入病例時雖無年齡限制，但患兒年齡均在6歲以內(nèi)，因此，上述結論對于病程長、嵌頓時間久或年齡＞6歲的橈骨小頭半脫位患兒是否有指導意義，尚需擴大樣本量來予以明確；此外，本研究隨訪時間僅為1年，制動與否對長期復發(fā)率的影響是否存在差異，仍有待進一步的長期隨訪研究。

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R684.7，R726.83

B

1674-666X（2014）06-0359-04

2014-10-15；

2014-11-10）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.007

528311廣東佛山，南方醫(yī)科大學北滘醫(yī)院急診科

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