老年髖部骨折手術(shù)風險評估系統(tǒng)研究進展

溫振濤，袁小龍綜述 余方圓審校

綜述

老年髖部骨折手術(shù)風險評估系統(tǒng)研究進展

溫振濤，袁小龍綜述 余方圓審校

老年髖部骨折患者多首選手術(shù)治療，但此類患者常合并一種或多種基礎疾病，手術(shù)風險大為增加，如何有效評估老年髖部骨折的手術(shù)風險，對于提高手術(shù)安全性、保證手術(shù)效果具有重要意義。目前用以預測骨科患者手術(shù)風險的通用評分系統(tǒng)多達數(shù)十種，但老年髖部骨折有其特殊性，不能完全照搬通用的評分系統(tǒng)。該文在介紹外科及骨科常用手術(shù)風險評分系統(tǒng)的基礎上，重點綜述用于死亡率和并發(fā)癥率計算的生理學和手術(shù)嚴重程度評分（POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM（P-POSSUM）、改良骨科POSSUM、生理功能與手術(shù)應激評估（EPASS）等評分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術(shù)風險評估中的應用。

髖骨折；老年人；手術(shù)中并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥；死亡率；風險調(diào)節(jié)；預后

老年髖部骨折通常指60歲以上老年人發(fā)生 在髖關(guān)節(jié)周圍的骨折，包括股骨頸骨折、股骨上端骨折、股骨頭骨折及髖臼骨折。其發(fā)病率隨年齡的增長而上升，常被認為是“敲響了老年人的喪鐘”，嚴重影響患者的存活率和生活質(zhì)量[1]。2008年，Haleem等[2]對40年來英國髖部骨折患者死亡率的回顧性研究結(jié)果顯示，6個月內(nèi)死亡率為11%～23%，1年內(nèi)死亡率為22%～29%；2009年，Brauer等[3]回顧性分析1985至2005年美國65歲以上髖部骨折患者的臨床資料，傷后1年內(nèi)死亡率高達30%。有鑒于此，臨床上對老年人髖部骨折多主張首選手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量，減少病死率。但此類患者常伴隨基礎疾病，病情復雜，手術(shù)風險較大。本文綜述目前老年髖部骨折常用的手術(shù)風險評估系統(tǒng)，以期為這一人群的手術(shù)風險評估提供參考。

1 手術(shù)風險評估系統(tǒng)對診治老年髖部骨折患者的臨床意義

老年髖部骨折患者的臨床特點具有特殊性?；颊咄谑軅昂喜⒁环N或多種基礎疾病，機體免疫力相對較差，外傷的應激刺激也往往使機體各系統(tǒng)多處于代償?shù)倪吘墵顟B(tài)，此時手術(shù)風險加大；在圍手術(shù)期的任何階段，患者均可能出現(xiàn)并發(fā)癥，而術(shù)前、術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥可能對治療產(chǎn)生直接影響，使患者無法耐受手術(shù)。因此，對于高齡髖部骨折患者，能否手術(shù)治療以及何時手術(shù)治療，預后如何，一直是臨床工作中需要迫切解決的問題。早期準確的手術(shù)風險評估有利于篩選無法耐受手術(shù)的患者，為下一步治療方案的確立和實施提供臨床依據(jù)。

手術(shù)風險評估常受各種主觀因素的影響，因此想要準確預測絕非易事。評分系統(tǒng)可以通過對患者生理指標及手術(shù)情況的評估，定量評價患者的身體狀況及預后。因此，建立老年髖部骨折手術(shù)風險評估系統(tǒng)，針對此類患者獨特的臨床特點制訂統(tǒng)一的標準，有助于客觀有效地評估骨折嚴重程度，判斷病情發(fā)展趨勢，為骨科醫(yī)師制定臨床策略提供參考依據(jù)。

2 外科常用手術(shù)風險評分系統(tǒng)

自20世紀70年代起，隨著外科醫(yī)師對手術(shù)風險因素認知的不斷加深，一些用于評定外科手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率的手術(shù)風險評估系統(tǒng)陸續(xù)推出[4-6]。目前外科領(lǐng)域常用的方法主要有急性生理學和慢性健康狀況評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、生理功能和手術(shù)應激評估（estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS）、簡化急性生理學評分 （simplified acute physiology score，SAPS）、用于并發(fā)癥和死亡率計算的生理學與手術(shù)嚴重度評分（physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM （Portsmouth modified POSSUM，P-POSSUM）等，以及建立在上述方法基礎上的改良版評分系統(tǒng)[7-11]。這些評分系統(tǒng)廣泛應用于普通外科、血管外科、泌尿外科及骨科等外科領(lǐng)域，具有較高的臨床價值。有別于其他外科患者，骨科患者術(shù)后死亡率一般較低，但并發(fā)癥發(fā)生率往往較高，POSSUM系統(tǒng)及其改良評分系統(tǒng)被證實能夠?qū)强苹颊呤中g(shù)風險做出較為客觀的評價，適用性較好[12-13]。

3 骨科常用手術(shù)風險評分系統(tǒng)

POSSUM和P-POSSUM系統(tǒng)是目前骨科領(lǐng)域應用最為廣泛的手術(shù)風險評估系統(tǒng)。1991年Copeland等[14]對大量手術(shù)患者的病例資料進行前瞻性研究，通過Logistic回歸分析，最終確定影響手術(shù)患者預后的6個手術(shù)嚴重度因素和12個術(shù)前生理學因素，在此基礎上建立標準化評估患者手術(shù)預后的評分系統(tǒng)——POSSUM系統(tǒng)。然而在之后的應用過程中學者們發(fā)現(xiàn)，盡管該評分系統(tǒng)能較好地預測患者并發(fā)癥發(fā)生率，但對術(shù)后患者死亡率估計過高，尤其是對那些低風險的小手術(shù)患者估計不準確[11,15]。1996年Whiteley等[11]在英國Portsmouth對1 485例外科手術(shù)患者進行臨床試驗，結(jié)果亦證實了上述觀點；隨后他們對該評分系統(tǒng)中指數(shù)分析技術(shù)的等式做了相應修改，得到新的Portsmouth預測等式，建立一種新的評分系統(tǒng)，即P-POSSUM系統(tǒng)。2002年，Mohamed等[12]在對2 326例骨科患者臨床資料進行研究的基礎上，結(jié)合骨科患者的手術(shù)特點，保留POSSUM系統(tǒng)中的生理學部分評分，對部分手術(shù)嚴重度評分加以改進，獲得了一種更適用于骨科患者的新型手術(shù)風險評分系統(tǒng)，即改良骨科POSSUM系統(tǒng)。該系統(tǒng)能更加準確地評價骨科患者的手術(shù)風險及預測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，靈敏性更好，準確性更高。

4 老年髖部骨折手術(shù)風險評估系統(tǒng)

如前所述，老年髖部骨折患者有其自身的臨床特點，因此上述通用的骨科手術(shù)風險評分系統(tǒng)并不完全適用。近年來隨著老年髖部骨折發(fā)病率的逐漸增高，以及骨科醫(yī)師對患者手術(shù)風險評估重視程度的加深，研究報道日益增多，相關(guān)評分系統(tǒng)也在臨床應用中不斷得到發(fā)展和完善。

1993 年P(guān)ark和Palmer[16]根據(jù)髖部骨折患者的一般狀態(tài)、常規(guī)生化指標、胸片結(jié)果、屏氣試驗結(jié)果及傷前活動狀態(tài)等制訂出一種新的針對髖部骨折并發(fā)癥的評分系統(tǒng)，臨床應用結(jié)果證實該系統(tǒng)對髖部骨折患者的手術(shù)治療具有指導意義；但這一專門為評估髖部骨折并發(fā)癥而制定的評分系統(tǒng)并未得到廣泛應用。

POSSUM、P-POSSUM以及在此基礎上的改良骨科POSSUM系統(tǒng)在髖部骨折風險評估中應用較為廣泛[17-19]。Ramanathan等[20]應用POSSUM評分系統(tǒng)對1 164例髖部骨折患者術(shù)后30 d死亡率進行預后評估，并與患者術(shù)后30 d實際死亡率進行比較，結(jié)果顯示，POSSUM系統(tǒng)預測的死亡人數(shù)為181人（死亡率15.6%），而實際死亡人數(shù)為119人（死亡率10.2%），顯然，與其他外科患者相似，髖部骨科患者應用POSSUM其手術(shù)風險同樣被高估，造成這種誤差的原因亦主要緣自低風險組；Young等[21]對225例高齡髖部骨折患者（平均年齡83歲，75%為女性）的分析結(jié)果表明，POSSUM系統(tǒng)能夠較為準確地預測患者術(shù)后30 d死亡率及發(fā)病率，但對患者術(shù)后1年死亡率的預測卻遠高于實際死亡率。Bonicoli等[22]對134例Garden′s分型Ⅲ型或Ⅳ型的高齡股骨頸骨折患者進行預后評估，POSSUM的預測結(jié)果為16例死亡、60例出現(xiàn)并發(fā)癥，P-POSSUM預測結(jié)果為6例死亡；而實際術(shù)后13例死亡、66例出現(xiàn)并發(fā)癥。可見對于骨折損傷較重的高齡髖部骨折患者，POSSUM能較為準確地預測患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，而P-POSSUM評分系統(tǒng)預測患者死亡率時誤差較大。亦有學者采用改良骨科POSSUM評分系統(tǒng)對230例股骨頸骨折患者的手術(shù)風險進行評價，結(jié)果顯示該評分系統(tǒng)對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的預測較為準確[23]。

E-PASS也是一種常見的外科風險評估系統(tǒng)[24]。Hirose等[25]應用E-PASS對接受髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定或人工關(guān)置換術(shù)的419例老年髖部骨折患者進行前瞻性評估，結(jié)果證實，該評估系統(tǒng)可以簡單有效地預測患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)病率，對患者手術(shù)風險的評估較為準確可靠。之后作者[26]再次應用E-PASS系統(tǒng)對1 355例高齡髖部骨折患者進行多中心大樣本研究，結(jié)果顯示，POSSUM評分系統(tǒng)對患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率估計過高，而E-PASS能夠準確有效地預測患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。但是，對于Hirose等的研究過程及結(jié)果，業(yè)界還存在不少爭議[27]，Zhou和Fan[28]亦認為該系統(tǒng)有一定缺陷，對于老年髖部骨折患者而言并不是一個有效的評分系統(tǒng)，仍需要進一步的完善。

近年來國內(nèi)學者也日益關(guān)注老年患者髖部骨折的手術(shù)風險，相關(guān)評估研究的臨床報道不斷呈現(xiàn)，一些國外常用評分系統(tǒng)以及自制評分系統(tǒng)的評估效果也在臨床實踐中獲得了驗證。劉志勇等[29]對164例老年髖部骨折進行手術(shù)風險評估，結(jié)果證實，POSSUM和P-POSSUM對老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均有良好的預測能力，但前者過高地估計了術(shù)后死亡率，這一結(jié)果與Gu等[30]、吳云峰等[31]、鞠文等[32]的報道相類似。大坪骨科老年患者手術(shù)風險評分系統(tǒng)是第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所建立的適合我國骨科老年患者的手術(shù)評估系統(tǒng)，可較為準確地評估老年髖部骨折的手術(shù)風險，較POSSUM和APACHEII更為有效，也更簡便實用[33-35]；吉林大學第一醫(yī)院在POSSUM系統(tǒng)基礎上自行研制了手術(shù)風險評價系統(tǒng)，并據(jù)此研發(fā)了相關(guān)軟件，臨床研究結(jié)果表明，該系統(tǒng)具有預測老年髖部骨折手術(shù)風險的功能[36-37]；首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院在POSSUM評分基礎上建立了專門針對老年髖部骨折患者的ORSSHF評分系統(tǒng)，對112例患者的應用結(jié)果表明，該系統(tǒng)能夠在一定程度上彌補POSSUM系統(tǒng)的不足[38]。針對不同類型的老年髖部骨折，國內(nèi)學者也展開了深入的風險評估研究[39-41]。楊運發(fā)等[42]將入院后即時評分用于老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前的快捷風險評估；郭小微和李開南[43]自行建立股骨粗隆間骨折手術(shù)風險評分系統(tǒng)，對其術(shù)后并發(fā)癥的預測也較為準確。

總之，隨著學者們研究的不斷深入，原有經(jīng)典評分系統(tǒng)的改良版及新型髖部骨折手術(shù)風險評分系統(tǒng)不斷在臨床中得到檢驗，研究也更傾向于對單一類型骨折制定有針對性的手術(shù)風險評分系統(tǒng)，以更為準確地評估老年髖部骨折患者的手術(shù)風險。但部分改良版評分系統(tǒng)的實用性有待進一步提高，而新型髖部骨折手術(shù)風險評分系統(tǒng)的實用性和準確性亦需要更大樣本、多中心實驗研究結(jié)果的證實。

5 展望

老年髖部骨折患者具有術(shù)前機體免疫力較低、治療過程中易出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風險大等特點，目前通用的骨科手術(shù)評分系統(tǒng)對此類患者評估的準確性和可靠性仍然存在爭議。一些專門針對老年髖部骨折患者的評分系統(tǒng)業(yè)已建立，但其有效性和準確性仍有待進一步的臨床驗證?？梢灶A見，按分科甚至按病種劃分，制定更有針對性的手術(shù)風險評分系統(tǒng)，是未來手術(shù)風險評估標準發(fā)展的趨勢之一。這種細化的評分系統(tǒng)將更有利于臨床醫(yī)師客觀量化地評價某一病種甚至某一個體的手術(shù)風險，有助于制定更加科學的醫(yī)療決策?？傊?，針對高齡髖部骨折患者這一人群的手術(shù)風險評分系統(tǒng)還未盡完善，需要在通用評分系統(tǒng)的基礎上結(jié)合老年髖部骨折具體的臨床特點，考慮更多相關(guān)因素，并根據(jù)多中心大樣本量臨床資料的分析統(tǒng)計，準確計算各種風險因素的權(quán)重，以期建立更客觀、便捷、可靠的手術(shù)風險評估系統(tǒng)，為改善老年髖部骨折患者的預后提供有益參考。

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Current research in surgical risk assessments for elderly patients with hip fracture

For most of elderly patients with hip fracture,surgery is the treatment of choice.But the patients are always accompanied with one or more basic diseases,which could greatly increase the surgical risks.So it is crucial to find an operative risk evaluation criterion for improving the surgical safety and ensuring the therapeutic effects. Currently,there are dozens of general scoring systems to predict the surgical risks for orthopaedic patients,but they could not be suitable to evaluate elderly patients with hip fracture completely due to the particularity of those patients. Based on the introduction of surgical risk assessments frequently used in surgery and orthopaedics fields,the application of scoring systems for evaluating surgical risks for elderly patients with hip fracture were reviewed in this paper,including physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity(POSSUM), Portsmouth modified POSSUM,modified orthopaedic POSSUM,estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS),etc.

Hip fractures;Aged;Intraoperative complications;Postoperative complications;Mortality;Risk adjustment;Prognosis

R683.421

A

1674-666X（2014）06-0368-05

2014-09-09；

2014-10-23）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.009

030001太原，山西醫(yī)科大學第二臨床學院（溫振濤）；057000河北 張家口，河北北方學院（袁小龍）；100091北京，解放軍309醫(yī)院全軍骨科中心（余方圓）

余方圓，E-mail：yufy-1@163.com