經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

黎虞明，湯湛波，莫錦新，翟岳洪

經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

黎虞明，湯湛波，莫錦新，翟岳洪

目的 探討經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 對(duì)2008年5月至2013年12月肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院收治、無(wú)法耐受創(chuàng)傷較大手術(shù)的11例弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定，并就其臨床資料進(jìn)行回顧性研究。男5例，女6例；年齡61～89歲，平均年齡74.3歲；根據(jù)Tronzo-Evans分型，Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均手術(shù)時(shí)間42 min；手術(shù)出血量10～20 mL，平均出血量16 mL；針孔切口均在1 cm以內(nèi)。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后平均坐起時(shí)間（2±1）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（14±3）d；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后平均坐起時(shí)間（7±2）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（35±7）d。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。所有患者達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間8～12周，平均愈合時(shí)間10.5周。按Sanders標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例、良2例、差2例。釘?shù)栏腥?例，對(duì)癥治療后痊愈；外支架松動(dòng)1例，2周后予拆除外支架，輕度髖內(nèi)翻，余無(wú)異常；1例患者術(shù)后7個(gè)月死于腦出血。未出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、固定可靠、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于術(shù)前合并癥多、無(wú)法耐受動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘固定等創(chuàng)傷較大手術(shù)的弱體質(zhì)患者。

股骨頸骨折；骨折固定術(shù)；外固定器；骨圓針；弱體質(zhì)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇，該病發(fā)病率明顯增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，90%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在65歲以上的老年人[1]。既往對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采取保守治療，但容易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致死亡。而手術(shù)治療能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，近年來(lái)越來(lái)越多地被患者所接受。但一些患者體質(zhì)較弱，常合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，我科自2008年5月至2013年12月對(duì)11例此類弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，男5例，女6例；年齡61～89歲，平均年齡74.3歲；均為閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；受傷原因：自行摔傷7例、車禍4例；Tronzo-Evans分型[2]：Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例。患者均合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢支肺氣腫、心肺腎功能不全、貧血等），其中合并1種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者2例、合并2種者5例、合并3種或3種以上者4例，患者體質(zhì)較弱，經(jīng)麻醉科和相關(guān)內(nèi)科評(píng)估難以耐受動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）固定、髓內(nèi)釘固定等手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱為弱體質(zhì)患者）。

1.2 手術(shù)方法

完善各種術(shù)前檢查，同時(shí)行股骨髁上牽引，以糾正大部分骨折移位及松弛肌肉。硬膜外麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，患足固定于牽引架上，健肢極度屈髖屈膝并懸吊，以利于C型臂X線機(jī)透視。利用骨科手術(shù)牽引床將患肢沿縱軸中立位縱向牽引復(fù)位，必要時(shí)在骨折斷端予手法推移以糾正殘余移位，待正側(cè)位透視顯示骨折端對(duì)位對(duì)線滿意后，將患肢置于外展、內(nèi)旋15°位置，常規(guī)消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)大腿皮膚外側(cè)作一0.8～1.0 cm切口，血管鉗鈍性分離肌層直達(dá)骨皮質(zhì)，插入有管芯的外套管并頂壓于骨皮質(zhì)上，取出管芯，敲打后套入導(dǎo)向內(nèi)管，透視下用直徑比自攻螺紋針小1.0～1.5 cm的鉆頭沿頸干角及前傾角方向鉆至股骨頭，正位片上骨道恰好位于股骨頭頸中下1/3處，側(cè)位片上骨道剛好位于股骨頭頸中線稍偏后，不可穿出股骨頭，取出鉆頭，擰入直徑約6 mm的自攻螺紋針；利用上述方法在第一根針上方約2 cm處（即頭頸中上1/3）擰入第二根自攻螺紋針，鉆孔時(shí)需保持與第一根針及股骨中段3點(diǎn)在一直線上，兩根針之間保持約15°開(kāi)口向外的夾角；然后在螺紋針尾部上管針夾及連接桿并固定，連接桿盡量與股骨平行。于連接桿遠(yuǎn)端套上管針夾，用上述方法在股骨外側(cè)進(jìn)針鉆孔，設(shè)計(jì)好2根螺紋針距離約為5 cm，然后沿管針夾擰入2根自攻螺紋針，以股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)剛露出2圈螺紋為宜，如露出稍長(zhǎng)也不可退回，否則易松動(dòng)，擰緊遠(yuǎn)端2枚螺紋針尾部的管針夾。最后在透視下于近端2枚螺紋針旁以“品”字形、3枚固定針互為15°開(kāi)口向外夾角的方向，從轉(zhuǎn)子間外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)股骨頸直接鉆入一直徑為6 mm的骨圓針至股骨頭下方，剪去尾部。每個(gè)針孔皮膚各縫1針，無(wú)菌紗布包扎，骨圓針尾部用膠布包繞或上一針夾以防刮傷。

術(shù)后針孔常規(guī)換藥，拆線后采用暴露法。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后2 d可坐起，約2周后扶雙拐下床，患肢不負(fù)重活動(dòng)；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后1周可坐起，5周后扶雙拐下床，患肢不負(fù)重活動(dòng)。以后逐漸負(fù)重，3個(gè)月后拔去骨圓針，視骨折愈合情況于3～8個(gè)月后拆除外支架。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后坐起時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間。隨訪期間復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況；術(shù)后6個(gè)月采用Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)（總分為60分，55～60分為優(yōu)、45～54分為良、35～44分為差、少于35分為失敗）；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均手術(shù)時(shí)間42 min；手術(shù)出血量10～20 mL，平均出血量16 mL；針孔切口均在1 cm以內(nèi)。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后平均坐起時(shí)間（2±1）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（14±3）d；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后平均坐起時(shí)間（7±2）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（35±7）d。11例患者術(shù)后獲得平均15個(gè)月（6～24個(gè)月）的隨訪。所有患者達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間8～12周，平均愈合時(shí)間10.5周。按Sanders標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例、良2例、差2例。1例患者術(shù)后4周發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥、引流、抗生素治療后痊愈；1例患者術(shù)后6周出現(xiàn)外支架松動(dòng)，臥床休息2周后拆除外支架，骨折愈合，輕度髖內(nèi)翻；1例患者術(shù)后7個(gè)月死于腦出血。未出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 左股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片（男，71歲，自行摔倒致傷合并有高血壓、腦血管意外后遺癥，神志清楚，但言語(yǔ)不清，能行走，入院后股骨髁上牽引3 d后行經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定，術(shù)后3個(gè)月拔除骨圓針，7個(gè)月骨折愈合良好，拆除支架，Sanders評(píng)分54分）1A術(shù)前骨盆片示Tronzo-EvansⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1B，1C術(shù)后3 d正側(cè)位片1D術(shù)后7個(gè)月骨盆片1E術(shù)后7個(gè)月拆除外支架后正位片

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的下肢骨折，往往因摔倒等低能量損傷所致，發(fā)病率約占四肢骨折的3.57%[4]。股骨轉(zhuǎn)子間部位為松質(zhì)骨，血供良好，經(jīng)保守牽引治療可獲得骨性愈合，但患者多為高齡老人，體質(zhì)虛弱，常合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心肺腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，髖內(nèi)翻畸形及髖關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥的危害也不容小覷。因此大部分學(xué)者建議對(duì)能耐受手術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者及早手術(shù)，以達(dá)到早日恢復(fù)患者肢體功能、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低死亡率的目的[5]。

DHS固定牢靠，同時(shí)具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，能有效防止髖內(nèi)翻，臨床療效顯著，但術(shù)中剝離范圍廣泛、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥屢見(jiàn)報(bào)道；Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘以及近幾年出現(xiàn)的股骨近端防旋髓內(nèi)釘均屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘位于髓腔內(nèi)，增強(qiáng)了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，尤其適用于骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定性骨折患者[6-7]，但髓內(nèi)固定手術(shù)屬于中等創(chuàng)傷術(shù)式，對(duì)患者的手術(shù)耐受能力有一定要求，部分合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的弱體質(zhì)患者難以耐受。

對(duì)于上述無(wú)法耐受DHS及髓內(nèi)固定術(shù)式的弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間患者，外固定架是一種較好的治療選擇。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①利于早期下地活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床，減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[8-10]。外固定架固定可靠，劉安慶等[11]對(duì)5種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方法（DHS、外固定支架、麥?zhǔn)嚣Z頭釘、單純斯氏針、單純骨牽引）進(jìn)行生物力學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明單臂外固定支架是除DHS之外固定最穩(wěn)定、承載最大的固定器械。這種固定方式允許患者術(shù)后早期離床，加速骨折愈合，達(dá)到早期鍛煉和早期康復(fù)的效果。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后平均坐起時(shí)間（2±1）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（14±3）d，Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后平均坐起時(shí)間（7±2）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（35± 7）d，Sauders優(yōu)良率為9/11，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。②手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)骨折周圍生物學(xué)環(huán)境干擾少，出血少，符合微創(chuàng)原則[12]。孫貴耀等[13]對(duì)同一時(shí)期使用外固定架與解剖鋼板治療的老年股骨骨折患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)外固定架與解剖鋼板固定在治療結(jié)果上并無(wú)差異，但外固定架創(chuàng)傷更??；宋斌等[14]比較DHS與外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果，結(jié)果表明，與前者相比，后者具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組平均手術(shù)時(shí)間42 min，平均出血量16 mL，針孔切口均在1 cm以內(nèi)，亦說(shuō)明外固定技術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)禁忌證少，適用于高齡體弱、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者。③操作簡(jiǎn)單，避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定，骨折愈合后可于門診拆除外固定裝置，痛苦小，費(fèi)用低[15-16]。

為進(jìn)一步加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，我們?cè)谄胀ㄍ庵Ъ艿幕A(chǔ)上聯(lián)合采用單根骨圓針固定骨折端。此外，我們還借鑒了“品”字形打入固定針的優(yōu)點(diǎn)[17]，但并非平行打入，而是令頭頸部3根固定針相互形成約15°開(kāi)口向外的夾角，構(gòu)建成角固定，進(jìn)一步增強(qiáng)了骨折固定的把持力以及骨折局部抗內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮的能力，防止外支架向外滑脫，固定更加穩(wěn)定。

該術(shù)式也存在一些不足，主要表現(xiàn)在：外支架長(zhǎng)期體外暴露，造成活動(dòng)不便；遠(yuǎn)端針孔因肌肉牽拉常有疼痛感；易出現(xiàn)針道感染、支架松動(dòng)等并發(fā)癥；外固定架支撐骨折兩端的力臂較長(zhǎng)，固定穩(wěn)定性不如髓內(nèi)固定，偶有輕度髖內(nèi)翻。術(shù)后采取規(guī)范護(hù)理、循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉、骨折愈合后盡早拆除外支架等措施可予以避免。

為了保證手術(shù)質(zhì)量，需要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①對(duì)于肌肉較發(fā)達(dá)、估計(jì)術(shù)中難以復(fù)位的患者，可于術(shù)前先行股骨髁上牽引，以糾正大部分骨折移位及松弛肌肉，便于術(shù)中手法復(fù)位；②自攻螺紋針只能通過(guò)手柄擰入，不可用電鉆直接打入，否則螺紋針易滑脫，影響固定效果，導(dǎo)致手術(shù)失?。虎?枚固定針絕對(duì)不能穿出股骨頭，且需注意調(diào)整各固定針的方向和角度。

綜上所述，經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療兼顧了手術(shù)療法與非手術(shù)療法的優(yōu)點(diǎn)，固定可靠，合理有效，達(dá)到了早期手術(shù)、早期功能鍛煉、減少圍術(shù)期并發(fā)癥的目的，是并發(fā)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、難以耐受中等以上手術(shù)創(chuàng)傷的弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者相對(duì)積極的選擇。

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R683.421，R687.3

B

1674-666X（2014）06-0363-05

2014-09-21；

2014-11-01）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.008

526070廣東，肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院骨科

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