改良MI-TLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定治療退行性腰椎側(cè)彎

尹知訓(xùn)，何二興，崔基浩，吳梅祥，石中玉，劉超杰

改良MI-TLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定治療退行性腰椎側(cè)彎

尹知訓(xùn)，何二興，崔基浩，吳梅祥，石中玉，劉超杰

目的探討應(yīng)用改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MI-TLIF）聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定治療退行性腰椎側(cè)彎（DLS）的手術(shù)要點(diǎn)和效果。方法對(duì)2012年3月至2014年3月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第四醫(yī)院收治的32例DLS患者采用改良MI-TLIF凹側(cè)有序撐開(kāi)、Cage偏置、植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定進(jìn)行治療。記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，通過(guò)手術(shù)前后脊柱全長(zhǎng)片測(cè)量腰椎Cobb角、腰椎前凸角、脊柱冠狀面及矢狀面失衡距離，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分評(píng)估術(shù)后腰腿痛緩解情況，按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效。結(jié)果切口長(zhǎng)度4.2～5.3 cm（平均4.5 cm），手術(shù)時(shí)間85～165 min（平均110 min），術(shù)中出血量90～300 mL（平均120 mL），住院時(shí)間11～17 d（平均14.5 d）。32例患者中30例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～23個(gè)月（平均12.5個(gè)月），未發(fā)現(xiàn)椎弓根釘棒斷裂或Cage移位。腰痛、腿痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分分別從術(shù)前（6.8±2.3）分和（7.5±2.2）分降至末次隨訪時(shí)的（1.9±1.3）分和（2.4±1.5）分，ODI從術(shù)前（41.4±2.7）%降至末次隨訪的（13.6±2.5）%；Cobb角從術(shù)前的（33.7±3.5）°改善為末次隨訪時(shí)的（10.1± 2.3）°，腰椎前凸角從術(shù)前偏離正常（22.6±8.0）°改善為術(shù)后偏離正常（3.3±1.4）°；矢狀面、冠狀面偏移距離分別從術(shù)前的（46.8±9.8）、（29.3±7.8）mm降至末次隨訪時(shí)的（19.7±7.6）、（10.7±6.3）mm；手術(shù)前后上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。依Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，優(yōu)20例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率87%（26/30）。結(jié)論改良MI-TLIF凹側(cè)有序撐開(kāi)、Cage偏置融合技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥低、矯形效果好、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是DLS微創(chuàng)治療的有效方法。

腰椎；脊柱側(cè)凸；退變性疾??；脊柱融合術(shù)；外科手術(shù)，??；經(jīng)皮椎弓根釘固定

退行性腰椎側(cè)彎（degenerative lumbar scoliosis，DLS）發(fā)病率較高，多數(shù)情況下可保守治療[1-2]，但對(duì)治療無(wú)效的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。與青少年脊柱側(cè)彎不同，退行性脊柱側(cè)彎手術(shù)更多關(guān)注的是患者疼痛癥狀的改善，臨床上以緩解神經(jīng)根性癥狀、改善畸形進(jìn)展、糾正矢狀面及冠狀面平衡，進(jìn)而恢復(fù)脊柱功能作為手術(shù)操作的核心目標(biāo)。然而，此類患者脊柱柔韌性較差，常伴有椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)方滑脫、椎管狹窄等并發(fā)癥，手術(shù)較為復(fù)雜；高齡和復(fù)雜的內(nèi)科合并癥亦使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為增加；開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的大量失血及椎旁肌肉損傷也嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

脊柱手術(shù)器械及影像設(shè)備的進(jìn)步，使微創(chuàng)外科技術(shù)在DLS矯正及融合手術(shù)中的應(yīng)用成為可能。Foley等[3]首次描述微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融 合（minimally invasive-transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）技術(shù)，在連續(xù)透視引導(dǎo)下利用管式牽開(kāi)器通過(guò)肌肉擴(kuò)孔插入的方法進(jìn)行融合手術(shù)，減少醫(yī)源性肌肉和神經(jīng)牽拉傷，降低術(shù)中出血量。之后眾多學(xué)者報(bào)道極外側(cè)入路腰椎間融合、直接經(jīng)外側(cè)入路腰椎間融合、前路腰椎椎間融合等微創(chuàng)技術(shù)，臨床效果良好[4-7]。2012年3月至2014年3月我科采用凹側(cè)微切口責(zé)任節(jié)段椎間有序撐開(kāi)、偏置Cage的改良MI-TLIF技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定，對(duì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第四醫(yī)院收治的32例DLS患者進(jìn)行治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男14例，女18例；年齡45～82歲，平均年齡64.3歲。伴發(fā)疾?。鹤倒塥M窄10例、腰椎滑脫5例、中重度骨質(zhì)疏松6例（其中3例有骨質(zhì)疏松脊柱骨折病史）；患者均有腰痛癥狀，26例伴下肢根性癥狀，10例伴神經(jīng)源性間歇性跛行。

術(shù)前行全脊柱正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位及側(cè)屈位片，評(píng)估脊柱側(cè)彎程度、柔韌性和椎體旋轉(zhuǎn)程度，判斷有無(wú)椎間不穩(wěn)和峽部裂；腰椎CT和MRI檢查明確椎管狹窄部位、原因和程度。所有患者主側(cè)彎位于腰骶結(jié)合區(qū)或腰段，Cobb角15°～40°，平均（33.7±3.5）°。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及體位 氣管插管全身麻醉成功后取俯臥位，墊空腹部，透視定位擬融合椎間隙及椎弓根體表標(biāo)志。

1.2.2 微切口椎管減壓、凹側(cè)椎間隙撐開(kāi)融合 根據(jù)術(shù)前評(píng)估，在畸形的凹側(cè)作椎旁皮膚直切口，長(zhǎng)3.0～4.5 cm，及至腰背筋膜，通過(guò)擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺?jí)擴(kuò)張椎旁肌肉，改良Caspa三葉拉鉤暴露小關(guān)節(jié)，切除下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，顯露凹側(cè)椎間盤。探查神經(jīng)根、硬膜囊有無(wú)受壓并明確受壓部位，根據(jù)需要行根管擴(kuò)大、中央管潛行減壓；對(duì)僵硬節(jié)段行撐開(kāi)椎間隙矯形，如該節(jié)段需椎管截骨減壓，可同時(shí)完成。切開(kāi)外側(cè)纖維環(huán)，使用本院改良的椎間隙撐開(kāi)器（圖1），頭段呈楔型，每級(jí)2 mm，逐級(jí)擊入椎間隙內(nèi)，遇張力太緊時(shí)上下?lián)u動(dòng)手柄（以拔出時(shí)阻力不大為準(zhǔn)），再換大一號(hào)撐開(kāi)器，逐級(jí)撐開(kāi)凹側(cè)椎間隙，此時(shí)側(cè)凸及旋轉(zhuǎn)畸形隨之逐漸矯正（圖2）。少數(shù)病例因減壓需要，從凸側(cè)間隙進(jìn)入，將撐開(kāi)器擊入至凹側(cè)椎間隙外側(cè)，甚至穿透凹側(cè)纖維環(huán)，以獲得理想矯形效果。達(dá)到預(yù)期矯形效果后取出擴(kuò)張器，行椎間顆粒狀自體骨加同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司）混合植骨，可用植骨器植骨，以避免顆粒骨進(jìn)入椎管；然后將填壓骨粒的椎間融合器（廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司）置于椎間隙內(nèi)，理想位置在椎間隙外側(cè)。

1.2.3 透視監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定 ①椎弓根穿刺擴(kuò)孔：以術(shù)前定位的椎弓根體表投影為參考，皮膚穿刺點(diǎn)為椎弓根投影外側(cè)處（棘突旁開(kāi)2.5～3.0 cm），骨穿刺點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交匯點(diǎn)，穿刺方向外傾15°～20°，需根據(jù)正側(cè)位透視及椎體旋轉(zhuǎn)情況調(diào)整穿刺角度，穿刺針尖側(cè)位在骨穿刺點(diǎn)時(shí)正位位于椎弓根投影外緣，側(cè)位達(dá)椎弓根中段時(shí)正位位于椎弓根影中心，側(cè)位達(dá)椎體后壁時(shí)正位位于椎弓根投影內(nèi)緣。②建立工作通道：沿穿刺針擴(kuò)大皮膚切口至1.5 cm，拔出針蕊，置入導(dǎo)針，拔除穿刺針，沿導(dǎo)針擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)大軟組織通道，置入工作通道后拔除擴(kuò)張?zhí)坠?。③椎弓根攻絲置釘：沿導(dǎo)針空心絲錐攻絲后植入長(zhǎng)尾空心椎弓根釘（廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司）。如為長(zhǎng)節(jié)段固定，可采取選擇性椎弓根置釘。④矯形固定：安裝預(yù)彎連接棒，旋棒矯形結(jié)合凹側(cè)撐開(kāi)凸側(cè)加壓固定。

圖1 椎間隙撐開(kāi)器 圖2 Caspa三葉拉鉤輔助下椎管減壓、凹側(cè)椎間隙撐開(kāi)矯形

32例患者中單間隙融合9例、雙間隙融合21例、3間隙融合2例；經(jīng)皮椎弓根釘固定單節(jié)段3例、2節(jié)段6例、3節(jié)段12例、4節(jié)段9例、5節(jié)段2例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，予激素及脫水處理3～5 d，對(duì)于有根性癥狀者加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，骨質(zhì)疏松患者采取抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后24 h拔除傷口引流膠片。術(shù)后3～5 d腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，佩戴腰圍3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，根據(jù)腰腿痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）[8]、腰椎 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[9]、Macnab標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)術(shù)后1周、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)拍攝X線片測(cè)量手術(shù)前后腰椎Cobb角、腰椎前凸角偏離角度以及脊柱冠狀面、矢狀面失衡距離。腰椎前凸角偏離角度的計(jì)算方法：當(dāng)實(shí)測(cè)腰椎前凸角＜40°時(shí)，偏離角度=腰椎前凸角－40°；當(dāng)實(shí)測(cè)腰椎前凸角＜60°而＞40°時(shí)，偏離角度為0°；當(dāng)實(shí)測(cè)腰椎前凸角＞60°時(shí)，偏離角度=腰椎前凸角－60°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再采用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

切口長(zhǎng)度4.2～5.3 cm，平均切口長(zhǎng)度4.5 cm；手術(shù)時(shí)間85～165 min，平均手術(shù)時(shí)間110 min；術(shù)中出血量90～300 mL，平均出血量120 mL；住院時(shí)間11～17 d，平均住院時(shí)間14.5 d。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。1例患者術(shù)后切口側(cè)出現(xiàn)下肢放射性麻痛加重，術(shù)后1個(gè)月消失，考慮為根性牽拉傷；1例伴椎管狹窄患者健側(cè)下肢出現(xiàn)麻木、隱痛，術(shù)后20 d癥狀緩解，考慮為神經(jīng)根水腫后健側(cè)椎管相對(duì)狹窄所致；1例伴骨質(zhì)疏松老年患者術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)鄰近椎體骨折，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后治愈。

2.2 臨床指標(biāo)評(píng)估結(jié)果

32例患者中30例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～23個(gè)月（平均12.5個(gè)月）。如表1所示，術(shù)后1周、3個(gè)月和末次隨訪腰腿痛VAS、ODI評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分改善率分別為72.1%、68.0%和67.1%。末次隨訪時(shí)依Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定，優(yōu)20例、良6例、可3例、差1例，優(yōu)良率87%。

2.3 影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

如表1所示，術(shù)后1周、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者Cobb角、腰椎前凸角偏離角度均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）；Cobb角和腰椎前凸角未有明顯丟失（P＞0.05）。矢狀面、冠狀面偏移距離亦較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。Cobb角、腰椎前凸角偏離角度、矢狀面和冠狀面偏移距離未次隨訪改善率分別為70.0%、85.4%、57.0%和63.5%。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)椎弓根釘棒斷裂、Cage移位病例。典型病例見(jiàn)圖3，4。

表1 手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)臨床指標(biāo)結(jié)果（±s，n=30）

表1 手術(shù)前后不同時(shí)相點(diǎn)臨床指標(biāo)結(jié)果（±s，n=30）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；VAS：視覺(jué)模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

項(xiàng)目腰痛VAS評(píng)分/分腿痛VAS評(píng)分/分ODI/% Cobb角/°腰椎前凸角偏離角度/°矢狀面偏移距離/mm冠狀面偏移距離/mm術(shù)前6.8±2.3 7.5±3.2 41.4±2.7 33.7±3.5 22.6±8.0 46.8±9.8 29.3±7.8術(shù)后1周3.2±2.5* 3.7±2.8* 21.3±4.2* 10.7±2.4* 3.0±1.3* 18.7±8.3* 10.5±6.6*術(shù)后3個(gè)月2.6±2.3* 3.4±2.1* 15.5±3.2* 10.3±2.1* 3.1±1.5* 19.8±7.9* 10.1±6.5*末次隨訪1.9±1.3* 2.4±1.5* 13.6±2.5* 10.1±2.3* 3.3±1.4* 19.7±7.6* 10.7±6.3* F值32.468 26.102 502.782 629.888 169.970 84.538 60.482 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.008 0.000

3 討論

3.1 改良MI-TLIF技術(shù)的病理基礎(chǔ)

DLS多發(fā)生于45歲以上的中老年人，好發(fā)于腰椎，通常累及2～6個(gè)節(jié)段。患者因椎間盤退變、椎間隙非對(duì)稱性塌陷、椎體旋轉(zhuǎn)性半脫位或側(cè)方滑移而在冠狀面上形成側(cè)凸，同時(shí)伴有腰椎前凸消失及節(jié)段性后凸，屬于僵硬型側(cè)彎；雙側(cè)脊椎小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變和非對(duì)稱磨損還將造成小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，加重腰椎管及根管狹窄，引發(fā)神經(jīng)根損害癥狀和神經(jīng)源性跛行[11]；此外，DLS患者不僅有多節(jié)段嚴(yán)重退行性椎間盤病變，而且常存在矢狀面和冠狀面上的平衡失調(diào)，腰背痛癥狀遠(yuǎn)較其他腰椎退行性病變嚴(yán)重[12]。我們對(duì)MI-TLIF技術(shù)加以改良，其中對(duì)凹側(cè)狹窄椎間隙的撐開(kāi)操作有助于糾正椎間隙不對(duì)稱狹窄及矢狀面、冠狀面失衡和畸形，矯形效果理想；Cage偏置凹側(cè)融合可獲得最大的支撐強(qiáng)度，而且由于椎體周邊終板力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于中心區(qū)[13]，故偏置還可防止Cage下沉。

3.2 改良MI-TLIF的手術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 確定責(zé)任區(qū)域 根據(jù)受累神經(jīng)根節(jié)段、影像學(xué)檢查所顯示的主要病變范圍，結(jié)合DLS的病理特點(diǎn)明確責(zé)任區(qū)域，以便隨后進(jìn)行選擇性椎管減壓和椎間融合。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，有根性癥狀的節(jié)段同側(cè)、椎體側(cè)方旋轉(zhuǎn)滑脫節(jié)段及頂椎相鄰節(jié)段凹側(cè)通常為責(zé)任區(qū)域。

3.2.2 選擇性椎管減壓、椎間融合 側(cè)彎腰椎椎體和棘突均向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)，凹側(cè)椎弓根變短，椎間孔變小，凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄（以L5、S1明顯），椎間隙凹側(cè)變窄而凸側(cè)增寬，凹側(cè)椎間孔狹窄越鄰近中位椎則越明顯，因此，中位椎鄰近的凹側(cè)椎間孔是減壓重點(diǎn)，此處的凹側(cè)椎間隙是撐開(kāi)融合靶區(qū)。我們的改良MI-TLIF技術(shù)采取凹側(cè)撐開(kāi)、Cage偏置椎間融合方式，即切開(kāi)凹側(cè)椎間盤纖維環(huán)后，運(yùn)用終板鉸刀、椎間撐開(kāi)器定向旋轉(zhuǎn)，逐級(jí)撐開(kāi)凹側(cè)椎間隙，以矯正椎體側(cè)方旋轉(zhuǎn)滑移、后凸和側(cè)彎；椎間隙植骨融合時(shí)將預(yù)填充混合骨的Cage偏置于凹側(cè)椎間隙，以維持矯形效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，少數(shù)病例因?yàn)闇p壓的需要，需從凸側(cè)間隙進(jìn)入矯形，此時(shí)一定要將撐開(kāi)器擊入凹側(cè)椎間隙外側(cè)，一般需要穿透凹側(cè)纖維環(huán)，以獲得最好的矯形效果。

圖3 退行性腰椎側(cè)彎患者手術(shù)前后站立位X線片（男，34歲）3A術(shù)前正位片示腰椎左側(cè)彎凸，骶椎腰化，側(cè)彎范圍L1至L6，頂椎L3伴Ⅱ度旋轉(zhuǎn)椎間隙明顯不對(duì)稱，Cobb角32°3B術(shù)前側(cè)位片示腰椎前凸角增大（72°，正常40°～60°）3C 術(shù)后6個(gè)月正位片示椎間融合、Cage偏置凹側(cè)，L2～L5椎弓根釘棒固定（Cobb角8°）、椎體旋轉(zhuǎn)明顯糾正（0°），各椎間隙終板平行 3D術(shù)后6個(gè)月側(cè)位片示腰椎前凸角明顯糾正（52°）

圖4 退行性腰椎側(cè)彎伴骨質(zhì)疏松患者手術(shù)前后X線片（女，77歲）4A，4B術(shù)前脊柱全長(zhǎng)片示腰椎骨質(zhì)疏松椎體陳舊性骨折，腰椎左側(cè)彎，側(cè)彎范圍L1～L5，頂椎L3伴Ⅰ度旋轉(zhuǎn)，Cobb角21°，冠狀面輕微失衡（C7鉛垂線偏離S1中心距離3.2 cm）椎間隙變窄椎間隙明顯前寬后窄，腰椎前凸角（46°）基本正常 4C，4D術(shù)后3個(gè)月脊柱全長(zhǎng)片示腰椎側(cè)彎及冠狀面失衡明顯糾正

3.2.3 短節(jié)段或全節(jié)段經(jīng)皮椎弓根釘固定 當(dāng)側(cè)彎Cobb角＞20°，伴有腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫，或側(cè)彎進(jìn)行性加重明顯時(shí)，可考慮側(cè)彎范圍內(nèi)全節(jié)段融合固定。長(zhǎng)節(jié)段固定時(shí)可選擇性地進(jìn)行椎弓根置釘，減少置釘數(shù)量，以減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)化置棒操作。

3.2.4 糾正椎體側(cè)方滑移和終板成角，恢復(fù)腰椎生理前曲 DLS患者通常伴有L3、L4椎體的側(cè)方旋轉(zhuǎn)滑移、終板成角，腰生理曲度減少、消失甚至出現(xiàn)后凸，這些均是造成頑固性腰痛、根性疼痛和側(cè)彎進(jìn)展的重要原因。可通過(guò)凹側(cè)椎間撐開(kāi)融合結(jié)合彎棒旋棒技術(shù)盡可能予以糾正。

3.2.5 適度矯正側(cè)彎 DLS程度與腰腿痛、間歇性跛行無(wú)正相關(guān)關(guān)系[14]，不必完全矯正側(cè)彎；且神經(jīng)根已適應(yīng)原來(lái)的位置，矯正側(cè)彎后很可能導(dǎo)致神經(jīng)根新的卡壓、過(guò)度牽拉或神經(jīng)血管受損，因此在充分減壓的基礎(chǔ)上僅需適度矯正即可，矯正主要依賴凹側(cè)椎間撐開(kāi)、Cage偏置，輔以椎弓根釘凹側(cè)撐開(kāi)、凸側(cè)加壓來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.3 經(jīng)皮椎弓根釘固定技術(shù)難點(diǎn)與解決方法

技術(shù)難點(diǎn)在于：①患者椎體及棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)，椎弓根變形，小關(guān)節(jié)增生，這些改變?cè)浇咏斪翟节吤黠@，透視時(shí)解剖關(guān)系復(fù)雜，難以清晰辨認(rèn)；②透視時(shí)凹側(cè)椎弓根投影向椎體中線和棘突靠攏，兩側(cè)椎弓根影不對(duì)稱，影像判斷困難，椎弓根擴(kuò)孔及置釘?shù)碾y度和風(fēng)險(xiǎn)增加；③全節(jié)段固定時(shí)置釘較多，且不在同一直線上，增加了穿棒難度。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：先行凹側(cè)椎間隙撐開(kāi)融合，糾正椎體旋轉(zhuǎn)滑移，減少側(cè)彎角度，使解剖關(guān)系接近正常，再經(jīng)皮置釘；凹側(cè)椎管減壓、椎間融合區(qū)域正是經(jīng)皮置釘最困難的節(jié)段，可將改良Caspa三葉拉鉤向上或向下移動(dòng)，直接顯露椎弓根螺釘置入點(diǎn)，直視下進(jìn)行椎弓根擴(kuò)孔置釘；凹側(cè)椎弓根置釘時(shí)將椎弓根進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)移，減少外傾角進(jìn)針，并透視監(jiān)測(cè)，確保針尖在到達(dá)椎體后壁前不突破椎弓根眼影內(nèi)壁；置釘時(shí)保持一致的深度和弧線，以便穿棒。

3.4 改良MI-TLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定療效

昌耘冰等[15]報(bào)道27例DLS術(shù)后疼痛VAS改善率為79.8%，ODI指數(shù)改善率為72.9%；Cho等[16]對(duì)28例DLS患者行短節(jié)段融合固定時(shí)ODI指數(shù)改善率為25.6%，22例長(zhǎng)節(jié)段固定融合ODI改善率32.7%。本組病例末次隨訪腰腿痛VAS評(píng)分改善率（72.1%、68.0%）和ODI評(píng)分改善率（67.1%）稍低于昌耘冰等[15]報(bào)道的病例，可能與微創(chuàng)減壓不如開(kāi)放手術(shù)徹底有關(guān)；而Cho等[16]報(bào)道病例ODI改善率較低，可能與他們選擇的病例病情較重、術(shù)前ODI較高有關(guān)。

Cho等[16]報(bào)道DLS長(zhǎng)節(jié)段融合固定Cobb角糾正率達(dá)72%；Silvestre等[17]應(yīng)用動(dòng)態(tài)椎弓根釘棒長(zhǎng)節(jié)段矯形固定治療輕度DLS，平均Cobb角糾正率為65.7%；本組病例采用短節(jié)段椎間融合固定和短節(jié)段椎間融合、全節(jié)段矯形固定，Cobb角糾正率達(dá)70.0%，側(cè)彎矯形效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)非融合長(zhǎng)節(jié)段固定，而略低于長(zhǎng)節(jié)段融合固定，這與經(jīng)皮椎弓根萬(wàn)向螺釘固定矯形力度下降，抵消了Cage偏置椎間撐開(kāi)矯形效果有關(guān)。在矢狀面腰椎前凸角恢復(fù)方面，理想的矯正范圍是45°～60°[18]。我們對(duì)術(shù)前腰椎前凸角過(guò)小患者，通過(guò)選用相對(duì)大號(hào)椎間融合器、適當(dāng)增加椎間融合節(jié)段、加大彎棒弧度、側(cè)重凸側(cè)椎弓根釘加壓矯形等方法，加大腰椎前凸角；對(duì)術(shù)前腰椎前凸角過(guò)大患者，則采取減少?gòu)澃艋《?，?cè)重凹側(cè)椎弓根釘撐開(kāi)矯形等措施減少腰椎前凸角。

Jackson和McManus[19]研究發(fā)現(xiàn)，矢狀面偏移的正常范圍為±2.5 cm；Rose等[20]通過(guò)對(duì)40例患者進(jìn)行隨訪觀察，證明矢狀面偏移≤5 cm時(shí)矯形效果理想。本組病例脊柱矢狀面失衡較輕，矢狀面偏移值較小，術(shù)后均恢復(fù)至2.5 cm以內(nèi)。與特發(fā)性脊柱側(cè)彎不同，在DLS治療中，冠狀面偏移對(duì)生活質(zhì)量的影響不如矢狀面偏移明顯。Cho報(bào)道[17]在短節(jié)段融合、矯形固定治療DLS時(shí)，冠狀面偏移改善率為52.1%，本研究冠狀面偏移改善率為63.5%，證實(shí)我們的改良技術(shù)增強(qiáng)了脊柱前中柱凹側(cè)撐開(kāi)的矯形力量。

綜上所述，改良MI-TLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)后VAS、ODI評(píng)分，Cobb角、腰椎前凸角及矢狀面、冠狀面偏移距離均較術(shù)前有明顯改善，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥低、矯形效果好、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是DLS微創(chuàng)治療的有效方法之一。

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（本文編輯：白朝暉）

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Treatment of degenerative lumbar scoliosis by using modified MI-TLIF and percutaneous pedicle screw fixation

YIN Zhixun*,HE Erxing,CUI Jihao,WU Meixiang,SHI Zhongyu,LIU Chaojie.*Guangzhou Orthopedics Institute,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou,Guangdong 510120,China

HE Erxing,E-mail:heerxing717@aliyun.com

Lumbar vertebrae;Scoliosis;Degenerative diseases;Spinal fusion;Surgical procedures,minor; Percutaneous pedicle screw fixation

R682.3，R687.32

A

1674-666X（2014）04-0210-08

2014-06-13；

2014-07-19）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.003

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013J4100041）

510120廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州骨科研究所（尹知訓(xùn)，何二興，吳梅祥，石中玉，劉超杰）；551447廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科（崔基浩）

何二興，Email：heerxing717@aliyun.com

【Abstract】ObjectiveTo discuss the operative essentials and therapeutic effects of modified minimally invasive-transforaminal lumbar interbody fusion(MI-TLIF)combined with percutaneous pedicle screw fixation for degenerative lumbar scoliosis(DLS).Methods From march 2012 to march 2014,32 DLS patients were treated by modified MI-TLIF(concave-side distraction step by step,cage insertion into the curved side of intervertebral space,and bone graft fusion)and percutaneous pedicle screw fixation in the First and Fouth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College.Incision length,operative time,intraoperative estimate blood loss and hospital stay were recorded,Cobb's angle,lordosis angle and spinal imbalance distances on coronal and sagittal plane were measured according to preoperative and postoperative spinal full-length radiographs, postoperative improvement of low back and leg pain were evaluated by visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)scoring,clinical effects were assessed according to Nakai standard.Results Incision length was 4.2-5.3 cm with the average of 4.5 cm,operative time was 85-165 min with the average of 110 min,intraoperative estimate blood loss was 120 mL(90-300 mL)and the hospital stay was 14.5 d(11-17 d). Thirty patients were followed-up for 12.5 months(4-23 months).No pedicle screw-rod breakage or cage displacement were found.Compared with preoperative and the last follow-up,the following results had statistical differences(P＜0.05):VAS of low back pain and leg pain decreased from(6.8±2.3),(7.5±2.2)to(1.9±1.3), (2.4±1.5)respectively,ODI improved from(41.4±2.7)%to(13.6±2.5)%;Cobb's angle decreased from(33.7 ±3.5)°to(10.1±2.3)°,lordosis angle deviation decreased from(22.6±8.0)°to(3.3±1.4)°;Imbalance distance on sagittal plane and coronal plane improved from(46.8±9.8),(29.3±7.8)mm to(19.7±7.6),(10.7±6.3) mm respectively.According to Macnab standard,there were excellent in 20 cases,good in 6 cases,fair in 3 cases and poor in 1 case,with the excellent and good rate of 87%.Conclusion Modified MI-TLIF combined with percutaneous pedicle screw fixation is an effective technique for treatment of DLS patients,with less injury, short operative time,less blood loss,low complication incidence,good scoliosis correction and definite therapeutic effects.