中國公立醫(yī)院改革歷程的公共政策評估*

何謙然 鄧大松 李玉嬌

(武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北 武漢，430072)

健康是人類社會追求的永恒目標(biāo)之一，同時也是一項基本的人權(quán)，對于社會的發(fā)展和進(jìn)步具有重要作用。而醫(yī)院是治療疾病，提供健康等服務(wù)的主要行業(yè)，對于維護(hù)人們的生命健康權(quán)，促進(jìn)整個社會穩(wěn)定和發(fā)展具有重要的意義。醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展不僅反映了一個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的實力。作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，也在很大程度上反映了一個國家的福利待遇水平和公共服務(wù)的供給能力。在20世紀(jì)60、70年代，中國被看做是“發(fā)展中國家的奇跡”，成為世界上擁有最全面醫(yī)療保障的國家。但是在20年后的經(jīng)濟(jì)發(fā)展后，中國面臨尷尬的局面，原有的勞保醫(yī)療制度、公費醫(yī)療制度為主的醫(yī)療保障體系逐漸瓦解，政府逐漸減少了在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，公立醫(yī)院由原來的政府主導(dǎo)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤白载?fù)盈虧”，造成公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的逐漸缺失，通過誘導(dǎo)患者消費或者提高藥品價格等方式實現(xiàn)醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。因此，人們在就醫(yī)過程中出現(xiàn)了“看病貴、看病難”的問題，影響了人們就醫(yī)需求的滿足，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的福利性和公平性缺失，公立醫(yī)院體制改革顯得尤為必要和迫切。

在新醫(yī)改之前，我國的公立醫(yī)院改革主要劃分為三個階段，即政府全面保障階段(1949－1984年)、自主化辦醫(yī)階段(1985－1991年)、市場化改革階段(1992－2009年)。下面將利用公共政策的分析工具分別對三個階段的公立醫(yī)院改革過程進(jìn)行宏觀審視、趨勢和效果評估。

一、政府全面保障階段政策改革評估

(一)政策宏觀審視

關(guān)于我國公立醫(yī)療機構(gòu)體制的建立和發(fā)展是建立在相關(guān)政策基礎(chǔ)上的，隨著政策的出臺和不斷完善，公立醫(yī)院機構(gòu)的體制逐步確立?？v觀我國計劃經(jīng)濟(jì)時期，我國公立醫(yī)療機構(gòu)管理體制建立的相關(guān)政策可以發(fā)現(xiàn)，是一個從無到有，從弱到強的過程。如表1所示，這一階段的相關(guān)政策主要包括以下內(nèi)容。

表1 1949－1984年相關(guān)政策

每一個政策都是在各種復(fù)雜環(huán)境的影響下產(chǎn)生的，同時也對環(huán)境對象和社會環(huán)境產(chǎn)生了一定影響。從上表中可以看出，這一階段的政策與環(huán)境的發(fā)展變化有密切聯(lián)系。建國初期，國民經(jīng)濟(jì)較為蕭條，人們的身體健康水平普遍較低，人口的預(yù)期壽命僅為38歲。同時，衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)較為薄弱，大部分的醫(yī)療機構(gòu)主要是私營，很難滿足人們的就醫(yī)需求，醫(yī)療服務(wù)也相對落后。基于此，1950年，國家召開了第一屆全國衛(wèi)生會議，提出要建立三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，至此，我國公立醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生，形成了公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的局面。此后，勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療制度也相繼產(chǎn)生，對于我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們醫(yī)療需求的滿足具有重要影響，也在很大程度上有利于維護(hù)建國初期社會的安定?！拔幕蟾锩逼陂g，由于受到“左傾”錯誤思想的影響，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r大不如前，片面強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的福利性，過度降低收費標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營費用的嚴(yán)重不足，醫(yī)療設(shè)備和條件相對落后，醫(yī)療資源不能得到充分利用，難以滿足人們的就醫(yī)需求，破壞了原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制。針對這一狀況，20世紀(jì)70、80年代，國家開始加強對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的管理。1979年，當(dāng)時的衛(wèi)生部長錢信忠提出“運營經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，并且衛(wèi)生部三部委也聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強意愿經(jīng)濟(jì)管理試點工作的意見的通知》，我國公立醫(yī)院改革初見端倪。80年代，在醫(yī)院的財務(wù)管理上建立了“全額管理、定額補助、預(yù)算包干(或者結(jié)余留用)的”制度，并開始進(jìn)行試點。之后，也出臺了一系列關(guān)于公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營和預(yù)算管理上的相關(guān)政策，在很大程度上改變了60年代公立醫(yī)療機構(gòu)自身經(jīng)費不足，運營困難的局面。改革開放后，由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)上，完全由公立醫(yī)院主導(dǎo)的局面也在不斷發(fā)生變化。1980年，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，逐步打破了公立醫(yī)院機構(gòu)一統(tǒng)天下的局面，也為醫(yī)療服務(wù)提供主體的多元化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。可以看出，政策的發(fā)展很大程度上與環(huán)境有重要聯(lián)系。根據(jù)政治、經(jīng)濟(jì)條件的變化，政策也在不斷調(diào)整和適應(yīng)。在環(huán)境的影響下，關(guān)于公立醫(yī)療機構(gòu)的政策也在不斷面臨選擇。

(二)趨勢評估

計劃經(jīng)濟(jì)時期，為了改善人們的醫(yī)療衛(wèi)生條件，滿足人民的就醫(yī)需求，國家建立了公立醫(yī)療系統(tǒng)，興辦了大量的公立醫(yī)療機構(gòu)，確保全國范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立。這一階段國家在宏觀上出臺了一些相關(guān)的政策。反映了一定的趨勢和特點，下面將對其進(jìn)行具體的分析和評估。

1.強制性

政策是政府機構(gòu)運用行政手段管理國家的一種工具。通過政策的執(zhí)行和實施，貫徹決策者的意志，形成一套制度體系，實現(xiàn)整個國家的有效管理和社會秩序的穩(wěn)定。從這一時期的相關(guān)政策可以發(fā)現(xiàn)，國家通過強制性的政策工具保證公立醫(yī)療機構(gòu)的建立。首先，政府通過規(guī)制的方式，對公立醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行明確定位，并通過一系列政策實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營和運作。并且在50年代建立了“全額管理、差額補助、結(jié)余上繳”財務(wù)管理制度提供支持。這些在很大呈上反映了這一階段政策制定過程中的主要是通過精英決策，利用強制性的政策工具，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給和政策目標(biāo)。

2.公益性和福利性

公益性的政策是指不以營利為目的，以公眾利益和國民福利為目標(biāo)的政策。政府是公共服務(wù)的供給主體，也是公共衛(wèi)生和醫(yī)療政策的主要制定者。政府對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給責(zé)任的負(fù)擔(dān)程度也可以通過相關(guān)政策得以反映。在這一階段公立醫(yī)療機構(gòu)改革的過程中，政府通過強制性的政策，如私有化改造、聯(lián)合辦醫(yī)等方式，興辦了大量等公立醫(yī)療機構(gòu)，改善了建國初期人們身體素質(zhì)較低、醫(yī)療衛(wèi)生條件較差、就醫(yī)需求難以得到滿足的局面。同時建立了勞保和公費醫(yī)療制度，對于解決人們的后顧之憂，使人們獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要作用。這充分體現(xiàn)了這一時期政策的公益性和福利性特征，可以看出黨和政府對于保障人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做了很大的努力，也說明了政策制定者從人民群眾利益出發(fā)的政策理念，為人民謀福利。

3.政策上逐漸放松管制

在建國初期，由于實行計劃經(jīng)濟(jì)體制，政府在公共服務(wù)的供給上占主導(dǎo)地位，承擔(dān)主要的供給責(zé)任。從上表中的政策中可以看出，1950年，政府開始著手建立公立醫(yī)療系統(tǒng)，興辦大量的公立醫(yī)療機構(gòu)，并建立了“全額管理、差額補助、結(jié)余上繳”的財務(wù)管理制度，由國家負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營資金和醫(yī)務(wù)人員的工資待遇。這說明公立醫(yī)療機構(gòu)在政府的管制下，作為一種公共企業(yè)，主要向公眾提供醫(yī)療服務(wù)。但隨著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，原有公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的局面發(fā)生了一定程度的改變。

(三)結(jié)果評估

這一階段正處于國民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)與發(fā)展以及改革的過渡時期，同時也是公立醫(yī)院系統(tǒng)建立和改革孕育的重要階段。這一時期關(guān)于公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策是黨和政府價值觀和利益相作用的產(chǎn)物，充分體現(xiàn)了決策者的意志和政策態(tài)度，這是一種精英途徑的表現(xiàn)。下面將具體對政策的結(jié)果進(jìn)行評估。

1.基本醫(yī)療衛(wèi)生供給以公益性為導(dǎo)向，分散疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

計劃經(jīng)濟(jì)時期，從性質(zhì)上看，公立醫(yī)院是由國家興辦，向公眾供給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以公益性為政策目標(biāo)的非營利性國有組織。同時，公立醫(yī)療也可以看做是所有權(quán)歸政府享有的公共企業(yè)，通過醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)供給和醫(yī)療設(shè)備的支持對公眾的身體質(zhì)量和就醫(yī)水平提供保障，是政府進(jìn)行社會性規(guī)制的一種手段。從這一時期的相關(guān)政策中可以看出，公立醫(yī)療機構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)的供給中堅持公益性，公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的目標(biāo)是“提高公眾健康水平，不以營利為目的”。公益性主要體現(xiàn)在公眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的控制。一是對醫(yī)療服務(wù)價格的官制;二是建立醫(yī)療保障分散疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.公立醫(yī)療機構(gòu)積極性不足

計劃經(jīng)濟(jì)時期，我國公立醫(yī)療機構(gòu)的運行和管理完全由政府主導(dǎo)，政府不僅要承擔(dān)公立醫(yī)療機構(gòu)的運營經(jīng)費，提供資金支持，還負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的管理，如醫(yī)療服務(wù)價格管制等。這種政府興辦公立醫(yī)療機構(gòu)，供給醫(yī)療服務(wù)的方式在計劃經(jīng)濟(jì)時期對于保證人們的就醫(yī)和健康水平具有重要作用。但是，這種以行政手段為基礎(chǔ)管理造成醫(yī)院缺乏競爭，機構(gòu)僵化，供給效率較低，積極性不足。主要表現(xiàn)在以下兩個方面。一是外部缺乏競爭，成本約束不足;二是內(nèi)部缺乏流動機制，管理體制不健全，人員積極性不足。

二、自主化辦醫(yī)階段政策改革評估

(一)政策宏觀審視

從政策制定的過程來看，這一時期公立醫(yī)院改革相關(guān)政策是一種有決策者內(nèi)部提出，民眾參與度較低的“關(guān)門模式”。這是一種內(nèi)在創(chuàng)始型的議程設(shè)定模式，即政策訴求主要來自政府機構(gòu)和內(nèi)部人員，通過政府強制力貫徹和實施政策，并不進(jìn)入公眾議程。政府在公立醫(yī)院出現(xiàn)行業(yè)性虧損的狀況下，制定了擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，發(fā)揮社會力量，多方籌資，試行公立醫(yī)院承包責(zé)任制等相關(guān)政策。這些政策的出臺從本質(zhì)上講是政府運用行政手段不斷調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給模式，以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展的宏觀環(huán)境需要，維護(hù)社會穩(wěn)定。

此外，從這一階段相關(guān)政策中可以看出，這是政府進(jìn)行社會性規(guī)制的一種手段。如1985年提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生事業(yè)搞好”等，充分體現(xiàn)了政府在利用行政手段，通過制定政策，引導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方向，在醫(yī)療服務(wù)的供給上更加強調(diào)醫(yī)院的自主性。

(二)趨勢評估

在這一時期，隨著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營模式也在很大程度上發(fā)生了變化，并且從這一階段的相關(guān)政策中可以看出，政府逐漸引導(dǎo)公立醫(yī)院向某一方向發(fā)展，呈現(xiàn)了一些趨勢特點，下面將具體進(jìn)行介紹。

1.運作模式上逐漸市場化和民營化方向發(fā)展

這一時期，伴隨經(jīng)濟(jì)體制改革，政府在公立醫(yī)療機構(gòu)的于運營模式和方向上也做出了相應(yīng)的改變，向市場化和民營化方向發(fā)展。公立醫(yī)院在我國的醫(yī)療服務(wù)市場中是占據(jù)主導(dǎo)甚至是壟斷地位，對于醫(yī)療服務(wù)的供給具有重要作用。它相當(dāng)于政府所有的事業(yè)單位或者是一種公共企業(yè)，主要負(fù)責(zé)滿足人們的就醫(yī)需求，保證人們的健康水平。但在計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，國有企業(yè)紛紛進(jìn)行改革的影響下，政府逐漸淡出對公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營和管理，開始允許民間機構(gòu)等社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，引導(dǎo)其向民營化方向發(fā)展。早在1985年，衛(wèi)生部批轉(zhuǎn)《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》中提出，“支持開業(yè)行醫(yī)等方面的措施，標(biāo)志著我國醫(yī)療機構(gòu)開始向引進(jìn)多元所有制”?？梢钥闯觯@一時期公立醫(yī)療機構(gòu)實行民營化的主要方式是實行合同外包、特許經(jīng)營、承包經(jīng)營等方式，從整體上來看，對于提升醫(yī)院的積極性，滿足人們多元化的醫(yī)療需求有積極意義，也是市場經(jīng)濟(jì)改革背景下的一種選擇，但是仍可看到，民營化、市場化的趨勢也帶來了公立醫(yī)院的逐利傾向。

表2 1985－1991年相關(guān)政策

(續(xù)表2)

2.政府直接補貼減少，公立醫(yī)療機構(gòu)公益性減弱

這一時期，在經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)程的推進(jìn)下，政府為減輕公立醫(yī)療機構(gòu)虧損等財政負(fù)擔(dān)，在供給上開始引入社會資本，引導(dǎo)多元辦醫(yī)模式，并且開始逐漸“讓權(quán)放利”，由全額負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營經(jīng)費改為政策上鼓勵醫(yī)院自籌資金，減少在政府財政支出規(guī)模。

圖1 1985－1991年我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成

從圖1中可以看出，從1985－1991年，在我國的衛(wèi)生總費用中，政府的衛(wèi)生支出比例大幅下降，由1985年的38.6%驟降至22.8%。而社會衛(wèi)生支出和個人支出的比例逐年提升，充分說明這時期政府對于公立醫(yī)療機構(gòu)財政支出的減少，主要以政策支持為主，引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)揮自身的籌資能力，自負(fù)盈虧。可以看出，這種方式大大減輕了政府的財政負(fù)擔(dān)，集中力量發(fā)展經(jīng)濟(jì)，但是卻極大地減弱了公立醫(yī)院的公益性，公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生市場成為寡頭壟斷者，失去提高質(zhì)量和降低價格的動力，導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性淡化。

3.政府權(quán)力下放，逐步擴(kuò)大醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)

在經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)行改革，引入市場機制的背景下，政府也逐步通過權(quán)力下放的方式，改變公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營和管理，逐步擴(kuò)大醫(yī)院的自主權(quán)。公立醫(yī)院仍歸政府所有，但是在醫(yī)院的運營和管理上給予其更多的自主權(quán)，使其成為獨立的單位，自己控制預(yù)算，并自由參與競爭，政府僅僅確立目標(biāo)和進(jìn)行績效控制。如1985年，頒布了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出了“放寬政策、簡政放權(quán)”，充分說明政府已經(jīng)逐漸將運行和管理等權(quán)力交由公立醫(yī)院自身執(zhí)行。這從本質(zhì)上講，是一種市場化的工具。

(三)結(jié)果評估

這一時期處于計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的過渡時期，國家的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，市場機制在各個方面逐漸發(fā)揮作用。在醫(yī)療為衛(wèi)生領(lǐng)域，同樣如此。國家將經(jīng)濟(jì)建設(shè)作為國家發(fā)展的中心，對于由政府財政撥款維持運營的公立醫(yī)療機構(gòu)逐漸放權(quán)，逐漸轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運營模式，在政策上引導(dǎo)多元化辦醫(yī)格局的形成，允許社會力量以及個人參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，對于滿足人們多元化的就醫(yī)需求具有積極的作用。下面將具體進(jìn)行分析。

1.基本醫(yī)療服務(wù)水平得到提升

這一時期的醫(yī)療領(lǐng)域的改革主要表現(xiàn)在引入市場機制，政策導(dǎo)向也由原來的政府主導(dǎo)、國家計劃全面供養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎咧С帧⒆灾\生路。

如圖2所示，1985－1992年，醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量在不斷增加，專業(yè)化趨勢明顯，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士。1985年，衛(wèi)生技術(shù)人員為341.1萬人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師為141.3萬人，注冊護(hù)士為63.7萬人。到1992年，衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量已經(jīng)增至407.4萬人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士也分別上升至180.8萬人和104萬人。可以看出，這一時期衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量大幅增長，已經(jīng)接近執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士的1～2倍。

圖2 1985－1992年我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)

從圖3中可以看出1985－1992年間，醫(yī)院的床位數(shù)呈逐年增加的趨勢，1992年，接近200萬張，充分說明這一時期醫(yī)院的規(guī)模和服務(wù)的供給能力不斷得到提升。隨著醫(yī)院自主性的擴(kuò)大以及私立醫(yī)院等民間力量的注入，醫(yī)療機構(gòu)間的競爭也在增加，基本醫(yī)療服務(wù)水平在一定范圍內(nèi)得到提升和改善。

圖3 醫(yī)院床位數(shù)的增長(1985－1992年)

2.公益性弱化，供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象凸顯

80年代末，中國經(jīng)濟(jì)總量迅猛增長，緊接著出現(xiàn)了通貨膨脹、供需失衡等有經(jīng)濟(jì)過熱產(chǎn)生的一系列問題，國民經(jīng)濟(jì)也進(jìn)入了整頓和調(diào)整時期。關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域方面，集中表現(xiàn)為公立醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)價格和人員的報酬市場化的訴求反應(yīng)較強烈，國家并未提出在系統(tǒng)化的改革方案，但在方向已經(jīng)做出了政策上的引導(dǎo)，如允許個人及社會力量辦醫(yī)，加強醫(yī)院的自我籌資能力，負(fù)責(zé)自身的經(jīng)營和管理。這種社會資本的引入打破了計劃經(jīng)濟(jì)時期公立醫(yī)療機構(gòu)寡頭壟斷的局面，但是由于民營醫(yī)院的力量較薄弱，政府僅僅出臺政策，并無實際的優(yōu)惠政策等，導(dǎo)致其發(fā)展緩慢，公立醫(yī)院在外部競爭壓力不足的情況下，缺乏提高質(zhì)量和降低價格的動力，導(dǎo)致其公益性淡化。此外，這一時期醫(yī)務(wù)人員出于創(chuàng)收等動機，往往呈現(xiàn)過度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求的趨勢，“小病大治”等現(xiàn)象出現(xiàn)，嚴(yán)重偏離了其治病救人、維護(hù)人們健康的目標(biāo)。

3.改革缺乏系統(tǒng)性，公立醫(yī)院定位模糊，民營醫(yī)院境地尷尬

從這一時期的相關(guān)政策來看，公立醫(yī)院改革只是在措施上進(jìn)行小范圍的調(diào)整，并無系統(tǒng)性的方案設(shè)計和科學(xué)的政策議程，造成公立醫(yī)院的定位模糊，民營醫(yī)療機構(gòu)的境地也較為尷尬。計劃經(jīng)濟(jì)時期，公立醫(yī)院相當(dāng)于供給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事業(yè)單位。通過這一階段的政策導(dǎo)向可以看出，雖然其體制上仍為事業(yè)單位，但其已經(jīng)演變?yōu)橐粋€追求經(jīng)濟(jì)利益最大化的國有非營利組織。[2]一方面，政府減少財政補貼，逐漸擴(kuò)大公立醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)，謀求自身發(fā)展，使醫(yī)院在某些醫(yī)療服務(wù)項目上擁有自主定價的權(quán)利等，以保證其自身利潤;另一方面，醫(yī)療服務(wù)的價格仍由政府管制，并要求其堅持公益性，滿足人們的就醫(yī)需求。這種對公立醫(yī)院相對模糊的定位造成其在服務(wù)的供給上認(rèn)知不清，出現(xiàn)誘導(dǎo)消費等傾向。

三、市場化改革階段政策改革評估

(一)政策宏觀審視

在自主化辦醫(yī)改革階段，由于缺乏系統(tǒng)化和完整改革方案，導(dǎo)致在醫(yī)療領(lǐng)域的改革只是小范圍內(nèi)的局部調(diào)整，加之缺乏明確的改革目標(biāo)和具體的改革措施，造成公立醫(yī)療機構(gòu)在改革過程中追求利潤最大化，醫(yī)務(wù)人員以醫(yī)謀私等行為的出現(xiàn)，影響了醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)氣，公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性逐漸弱化。

1992年，黨的十四大確立了要建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的決定，并且針對改革開放初期市場中存在的秩序混亂、主體行為不規(guī)范等問題，開始著手建立相應(yīng)的法律和制度以規(guī)范市場主體們的行為。這一時期繼續(xù)開始以國有企業(yè)為開始的改革進(jìn)程，一些大型的國有企業(yè)紛紛改變經(jīng)營機制，向現(xiàn)代企業(yè)方向發(fā)展，以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。在國有企業(yè)的經(jīng)濟(jì)體制改革逐漸的背景下，關(guān)于在醫(yī)療事業(yè)領(lǐng)域的改革也逐漸正式拉開序幕，主要圍繞如何改造公立醫(yī)院的經(jīng)營和運作模式，以適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，以及如何引入市場機制，在公益性不缺失的狀況下提高醫(yī)院的服務(wù)供給效率。從這一階段的政策文件中可以看出，公立醫(yī)院正在經(jīng)歷“福利型向經(jīng)營型的轉(zhuǎn)化過程”。[3]政策與環(huán)境關(guān)系是密不可分的，二者相互影響、相互作用。在一定的條件下，公共政策可以看作是對環(huán)境壓力的反應(yīng)。在不同的政治、經(jīng)濟(jì)、文化等環(huán)境的綜合作用下，政策也在不斷地變化以適應(yīng)環(huán)境，促進(jìn)整個系統(tǒng)的發(fā)展。反之，公共政策的變化在很大程度上也會影響環(huán)境，以產(chǎn)生新的要求，輸出新政策，以此循環(huán)往復(fù)。從這一階段的相關(guān)政策中可以看出，這是宏觀的政治、經(jīng)濟(jì)環(huán)境影響下的結(jié)果。在經(jīng)濟(jì)體制改革深入的背景下，公立醫(yī)療機構(gòu)的改革也開始引入市場機制，開始進(jìn)行適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的改革，充分說明了政策環(huán)境的重要性以及對這一時期公立醫(yī)療機構(gòu)政策的影響。

此外，從這一階段的改革中可以看出，一些地方政府開始在公立醫(yī)院實行產(chǎn)權(quán)制度的改革，出現(xiàn)將中小型公立醫(yī)院該改造為股份制醫(yī)院或者私立醫(yī)院的現(xiàn)象，在很大程度上促進(jìn)非公立醫(yī)院的發(fā)展，同時也說明公共政策主體即政府在公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策中對于市場化工具的充分應(yīng)用，公立醫(yī)院開始走向了產(chǎn)權(quán)改革之路，是決策者價值觀念和環(huán)境作用的綜合產(chǎn)物。

表3 1992－2008年相關(guān)政策

(二)趨勢評估

在市場經(jīng)濟(jì)體制改革逐漸深化的背景下，這一階段，醫(yī)療領(lǐng)域尤其是公立醫(yī)院的改革也逐漸展開，政府出臺了一系列的相關(guān)政策，確定改革方向。從這些政策中可以看出，呈現(xiàn)某種趨勢，下面將進(jìn)行具體分析。

1.政府放松管制，確立市場化改革方向

1992年，召開了黨的第十四次代表大會，會議中確定了市場經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)。至此，國民經(jīng)濟(jì)的各行業(yè)都紛紛進(jìn)行市場化改革，包括與人們健康密切相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。1992年，國家出臺了《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，對于衛(wèi)生體制改革做出了安排，明確了市場化的改革方向，同時政府也逐漸放松了對醫(yī)療服務(wù)供給方面的管制。主要表現(xiàn)在以下兩個方面:第一，公立醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)交易改革深入。從這一時期的相關(guān)政策可以看出，公立醫(yī)療機構(gòu)改革中也采用了產(chǎn)權(quán)交易這一市場化的工具，并不斷應(yīng)用在改革的深化中。在2003年7月，國務(wù)院召開了全國衛(wèi)生工作會議，明確規(guī)定“吸引民間資本、社會資本和外資進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，發(fā)展股份制、中外合資、中外合作等多種所有制形式的醫(yī)療機構(gòu)”;第二，公立醫(yī)療機構(gòu)采用合同外包、公私伙伴關(guān)系等市場化的方式供給醫(yī)療服務(wù)。這一時期，醫(yī)療服務(wù)市場的供給高度市場化，在公立醫(yī)院改革的過程中也采用了合同外包和公私伙伴關(guān)系等市場化的工具?？梢钥闯?，這一段改革中政策導(dǎo)向充分利用市場化工具，提高醫(yī)院的能力和效率。

2.政策目標(biāo)日益明確，政策內(nèi)容多元化

從相關(guān)政策中可以發(fā)現(xiàn)，這一階段的改革的政策目標(biāo)相對明確，政策的內(nèi)容也日益完善和多元化。這一時期，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，政府日益將發(fā)展重心集中在經(jīng)濟(jì)建設(shè)中，大多國有企業(yè)紛紛改革以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也逐漸引入市場機制，政策也逐漸引導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)等向市場化方向發(fā)展。可以看出，這一階段政府已經(jīng)逐步利用市場化的政策工具引導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方向，并在如何引入市場機制以及公立醫(yī)療機構(gòu)利用市場化工具(如合同外包、產(chǎn)權(quán)改革等)如何實現(xiàn)自身的經(jīng)營和發(fā)展都做了相對具體的規(guī)定，內(nèi)容也日益多元化。

(三)結(jié)果評估

從以上的政策中可以看出，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革深入的背景下，公立醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)營中也逐步引入市場機制，如產(chǎn)權(quán)制度改革、合同外包、建立公私伙伴關(guān)系等以謀求自身發(fā)展。雖然在很大程度上實現(xiàn)了供給種類的多元化，滿足了人們?nèi)找嫣嵘木歪t(yī)需求。但是由于缺乏政府的財力支持，單純依靠醫(yī)院自身籌資，將其推向市場，難免出現(xiàn)公益性不足，過度追求利潤等問題出現(xiàn)，改革并未真正實現(xiàn)其預(yù)期效果。

1.醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展

隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的推進(jìn)，這一階段，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較快，主要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的改善上。在這一時期，醫(yī)療技術(shù)水平得到較大提升，醫(yī)療成果也不斷增加。在市場化改革和經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變下，公立醫(yī)院的運行效率不斷提高，政府在衛(wèi)生方面的投入比例也在相應(yīng)增加。如圖4所示，1992－2003年期間，衛(wèi)生總費用逐年攀升，2003年，衛(wèi)生總費用已達(dá)到6584.1億元，占GDP比重升至5.6%，接近了中等收入國家的水平。據(jù)世界衛(wèi)生組織《2006年世界衛(wèi)生報告》顯示，在192個國家中，我國的衛(wèi)生總費用占GDP比重排至105位，處于發(fā)展中國家的中等水平，[4]充分說明我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展。

2.公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)盲目私營化，私營醫(yī)院發(fā)展相對緩慢

這一時期，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，引入市場機制，同時政府也逐漸放開權(quán)限，鼓勵公立醫(yī)院發(fā)揮自身的籌資能力，提升其自主性，開展產(chǎn)權(quán)化改革等。但在改革過程中，出現(xiàn)了盲目私有化的現(xiàn)象。一些地方政府為了追求政績或者顯示改革的跡象，將公立醫(yī)院全部賣掉或者政府完全退出公立醫(yī)療機構(gòu)的供給市場，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的民營化理解為產(chǎn)權(quán)的完全私有化，完全不考慮公立醫(yī)院性質(zhì)。此外，這一時期，國家鼓勵社會資本、民間資本進(jìn)入醫(yī)療市場供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在政策上進(jìn)行積極的引導(dǎo)，從宏觀趨勢上看這是有利于私營醫(yī)院或者民營醫(yī)院發(fā)展的。但事實上，私營醫(yī)院的地位仍比較尷尬，發(fā)展較為緩慢。據(jù)統(tǒng)計，截至2003年，在整個醫(yī)療機構(gòu)的供給中，公立醫(yī)院占96%，社會辦醫(yī)僅占4%，這充分說明公立醫(yī)院的壟斷局面并未被打破，社會和個人辦醫(yī)的力量仍比較薄弱。[5]

圖4 1992－2003年中國衛(wèi)生總費用的增長及其所占GDP的比重

3.公益性缺失，“看病貴、看病難”問題凸顯

這一時期，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化改革也開始進(jìn)行。政府逐漸放開對公立醫(yī)院機構(gòu)經(jīng)營和運作上的管制，同時也減少了對其財政補貼的力度，醫(yī)院開始自負(fù)盈虧。從下圖中可以看出，這一階段，在衛(wèi)生部所屬的綜合醫(yī)院中，政府撥款在其收入來源的構(gòu)成比例中較小，并且逐年下降，取而代之的是醫(yī)療服務(wù)收入以及藥品出售帶來的利潤。此時期由于醫(yī)療機構(gòu)運行成本較高，醫(yī)務(wù)人員的待遇不與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤，加之政府補貼的減少，籌資渠道不暢，生產(chǎn)和流通領(lǐng)域如藥品、設(shè)備等成本的增加，導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)為了生存，采取各種手段謀求利潤，如誘導(dǎo)患者消費、開大處方、以藥養(yǎng)醫(yī)等。這種片面追求經(jīng)濟(jì)利益的方式，造成公立醫(yī)院公益性的缺失，整個社會的福利損耗增加，突出的表現(xiàn)在人們“看病貴、看病難”的問題上。加之政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管較弱，醫(yī)療保障制度的保障水平較低，人們的就醫(yī)需求日益多元化，更造成這一問題日益嚴(yán)峻。

圖5 衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院的平均收入來源構(gòu)成

[1]張越:《人人享有健康保障》，2頁，北京，人民出版社，2009。

[2]王延中:《中國衛(wèi)生改革與發(fā)展實證研究》，38頁，北京，中國勞動社會保障出版社，2008。

[3]李衛(wèi)平:《公立醫(yī)院的體制改革與治理》，載《江蘇社會科學(xué)》，2006(5)。

[4]新華網(wǎng):《中國衛(wèi)生投入簡況》，http://news.xinhuanet.com/politics/2009 －04/13/content_11178269.htm，2012 －02 －18。

[5]人民網(wǎng):《民營醫(yī)院亟盼政策扶持》，http://health.people.com.cn/GB/14740/22121/3925442.html，2012 －02 －11。