PFNA治療股骨粗隆間A型骨折40例療效觀察

柴利軍

經(jīng)驗(yàn)交流

PFNA治療股骨粗隆間A型骨折40例療效觀察

柴利軍

目的探討PFNA治療股骨粗隆間A型骨折的臨床效果。方法2011年12月～2014年1月收治40例股骨粗隆間骨折患者，全部患者都行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。對(duì)40例患者骨折的愈合情況、Sanders髖關(guān)節(jié)評(píng)分、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果全部患者手術(shù)平均時(shí)間 (40.6±5.2)分鐘；術(shù)中平均出血量 (75.8±22.3)ml；術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛患者6(15%)例，紅腫2(5%)例，出血1(2.5%)例，其中1 (2.5%)例患者未遵醫(yī)囑過早負(fù)重，致關(guān)節(jié)脫位。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀完全緩解。術(shù)后隨訪1年，40例患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)良35(87.5%)例，恢復(fù)情況中等4(10%)例，恢復(fù)情況差1(2.5%)例；根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷，患者術(shù)后評(píng)分平均達(dá) (88.6±5.5)分，較術(shù)前平均評(píng)分 (22.3±4.2)分高?；颊咴谑中g(shù)前后Sanders髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較t=60.5928(=0.0000)，恢復(fù)情況優(yōu)良比較2=64.6364(=0.0000)，恢復(fù)情況中等比較2=4.1579(=0.0414)，恢復(fù)情況差比較2=75.1463(=0.0000)；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)FNA是治療股骨粗隆間A型骨折的有效方法之一。

閉合復(fù)位內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；PFNA；臨床效果

股骨粗隆間骨折是骨科常見的疾病之一，多發(fā)生于老年患者中，但中青年人在受到暴力性外力沖擊時(shí)也會(huì)發(fā)生。臨床上多采取手術(shù)治療，其中常見的手術(shù)方法有：外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、股骨近端髓內(nèi)釘 (PFNA)、DHS、伽馬釘以及防旋骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等[1]。本組研究針對(duì)股骨粗隆間骨折采取PFNA內(nèi)固定治療的臨床效果進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年12月～2014年1月患股骨粗隆間骨折的患者40例為研究對(duì)象，均行CT檢查確診為股骨粗隆間骨折。其中男性23例，女性17例，年齡16～76歲；中位年齡為41.2歲；受傷距手術(shù)時(shí)間在0.5～10天，平均 (5.2±3.2)天，入院前患者均未采取任何治療措施。致傷原因：高空墜落傷5例，交通意外傷13例，跌倒傷18例，其他傷4例；按 AO分型：31.A1型8例，31.A2型18例，31.A3型14例。合并不同程度內(nèi)科疾病者共21例 (52.5%)，包括糖尿病、高血壓、腦梗塞、冠心病、慢性支氣管炎等；合并軟組織挫裂傷5例，韌帶撕脫6例。

1.2 所有患者入院后行常規(guī)檢查，進(jìn)行傷肢牽引、消腫止痛治療；待情況穩(wěn)定后，若無手術(shù)禁忌癥則在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.1 復(fù)位方法

患者取平臥位，對(duì)傷肢進(jìn)行牽引，讓傷肢向外伸展，有利于骨折復(fù)位；對(duì)骨折部位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整復(fù)位；骨折復(fù)位后，放松牽引，使骨折部位緊密嵌合，對(duì)傷肢進(jìn)行內(nèi)收，讓其恢復(fù)生理位置，有利于髓內(nèi)釘?shù)闹踩隱2]。大部分患者能夠得到滿意的復(fù)位。6例31.A3型患者復(fù)位困難，改用手術(shù)方式進(jìn)行切開復(fù)位。

1.2.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，傷肢中立位，內(nèi)收約10～15°，均采用持續(xù)硬膜外麻醉；手術(shù)在C臂X線機(jī)的透視下進(jìn)行，在股骨粗隆間上方行縱向切口，長(zhǎng)約4～6cm[3]；充分暴露大粗隆頂部骨骼，進(jìn)行進(jìn)針點(diǎn)的確定，以便骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針。導(dǎo)針在骨髓腔內(nèi)開口后，選取直徑規(guī)格吻合的PFNA主釘插入髓腔(特殊情況下需進(jìn)行擴(kuò)髓，本組共計(jì)4例)，拔出導(dǎo)針；調(diào)整瞄準(zhǔn)器，置入螺旋刀片導(dǎo)針，確保導(dǎo)針位置在股骨頭的中下1/3 (正位片)處或者是股骨頭頸的中間 (側(cè)位片)[4]。根據(jù)螺旋刀片的長(zhǎng)度選取相應(yīng)的刀片置入，擰進(jìn)遠(yuǎn)端固定螺釘對(duì)其進(jìn)行固定。另外，骨質(zhì)疏松患者需要加用防旋螺釘，最后，通過C臂X線機(jī)透視，確定PFNA的位置在位，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理方法

術(shù)后由康復(fù)師或者康復(fù)師指導(dǎo)患者家屬依據(jù)患者情況進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)；術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)疼痛逐漸緩解，可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)1周后可借助雙拐下地進(jìn)行不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2～4周后，借助雙拐可進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)；同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，帶骨折部位完全愈合之后可以進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)；傷口愈合出院后需行為期1年的隨訪，行X片檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判斷骨折恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

患者骨折部位的愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：疼痛程度；關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度；關(guān)節(jié)活動(dòng)程度和靈活度；關(guān)節(jié)是否發(fā)生畸形；手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血情況；并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪1年時(shí)間內(nèi)骨折的治愈率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定[5]：利用百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)：90～100優(yōu)，80～89良，70～79中，70分以下，差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部患者手術(shù)時(shí)間在35～55分鐘，平均(40.6±5.2)分鐘；術(shù)中出血量在 50～150ml，平均 (75.8±22.3)ml；術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛患者6(15%)例、紅腫2(5%)例、出血1(2.5%)例，經(jīng)過積極有效地對(duì)癥支持治療后痊愈，期間未發(fā)現(xiàn)1例患者發(fā)生褥瘡、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外其中1 (2.5%)例患者未遵醫(yī)囑過早負(fù)重，發(fā)生關(guān)節(jié)脫位再次入院，手法復(fù)位固定并嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉后痊愈。手術(shù)前后典型病例X線片見圖1、2。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)在幾個(gè)平面上破裂，外骨皮質(zhì)保持完好；右側(cè)為患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，圖示患者內(nèi)固定在位，骨折開始愈合

圖1 左側(cè)圖為患者術(shù)前X線片，患者發(fā)生骨折類型為A3型，骨皮質(zhì)發(fā)生粉碎性骨折；右側(cè)為患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，圖示患者內(nèi)固定在位，骨折愈合良好

圖2 左側(cè)圖為患者術(shù)前X線片，患者發(fā)生骨折類型為A2型，后方及

2.2 術(shù)后隨訪1年，40例患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)良35 (87.5%)例，恢復(fù)情況中等4(10%)例，恢復(fù)情況差1(2.5%)例，該例患者主要因?yàn)樾g(shù)后未嚴(yán)格遵照醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，且因年齡大，合并其他全身性疾病，妨礙髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷，患者術(shù)后評(píng)分較術(shù)前高，具體分析見表1。

表1 隨訪12個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及Sanders髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 (n；分；%)

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折特點(diǎn)及治療方法

青中年主要是由于外界暴力性損傷導(dǎo)致，而老年人多是由摔倒等低能量傷害所致。在我國(guó)由于人口老齡化加重，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐年上升[6]。骨折患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，治療時(shí)多伴各種并發(fā)癥，臨床上應(yīng)注意對(duì)并發(fā)癥的防治。

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法有髓外系統(tǒng) DHS，伽瑪釘及PFN髓內(nèi)系統(tǒng)等。根據(jù)生物力學(xué)的研究表明，髓內(nèi)固定的杠桿臂較短，比髓外固定更穩(wěn)定。更適用于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。伽瑪釘采用一枚粗大的拉力螺釘進(jìn)行近端固定，在某些情況下不穩(wěn)定的骨折和骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)引起股骨頭螺釘切割。DHS是治療股骨粗隆間骨折的常用方法，但其抗剪切及抗旋轉(zhuǎn)能力均弱。PFN是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其置入2個(gè)動(dòng)力螺釘進(jìn)股骨頸，對(duì)股骨頭供血產(chǎn)生更多的傷害，加大了股骨頭壞死的可能，同時(shí)術(shù)中對(duì)螺釘位置的高要求，增加手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間。上述有不同的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)的固定系統(tǒng)，對(duì)此AO組織開發(fā)出的新型股骨近端固定PFNA，更符合內(nèi)固定材料的生物力學(xué)[7]。

3.2 PFNA的特點(diǎn)及應(yīng)用

①在骨質(zhì)疏松癥的治療中具有抗旋轉(zhuǎn)和角度穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的螺釘相比，PFNA螺旋刀片具有更寬的表面積，并通過包封周圍骨增大了纖芯直徑 (4～9mm)，保證了最大程度的嵌入和理想的錨固力，具有角穩(wěn)定性，防止發(fā)生髖內(nèi)翻。即使用于骨質(zhì)疏松癥患者也可以具有較強(qiáng)抗切割力。自動(dòng)鎖定裝置能夠有效地防止葉片和股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)。②6°外翻角解剖設(shè)計(jì)以及完全解剖鏤空設(shè)計(jì)[8]，可確保髓內(nèi)釘順利地插入骨髓的近端。③非擴(kuò)髓髓內(nèi)固定：螺釘直徑型號(hào)分為9～12mm，使非擴(kuò)髓使手術(shù)更容易進(jìn)行，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。④遠(yuǎn)端靜態(tài)和動(dòng)態(tài)交換的相互鎖定方式由骨折的類型決定。⑤遠(yuǎn)端屈曲可行性設(shè)計(jì)。Wenyue Wang等學(xué)者認(rèn)為[9]，PFNA頂部細(xì)長(zhǎng)的設(shè)計(jì)和相對(duì)靈活的杖端，使其更容易插入髓內(nèi)，避免了應(yīng)力進(jìn)行局部集中，從而起到降低股骨干骨折的發(fā)生作用；近側(cè)端的螺旋葉片的單根設(shè)計(jì)使手術(shù)過程更容易，并且降低了股骨頭頸部的血液循環(huán)障礙。

PFNA臨床上適用于多數(shù)股骨近端骨折、股骨頸基底部骨折、AO型粗隆間骨折、低位轉(zhuǎn)子下骨折以及病理性骨折等。但不能用于股骨頭以及股骨頸的骨折。

由于骨折患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，因此并發(fā)癥較多。PFNA的并發(fā)癥相對(duì)少，但Pu JS等[10]在臨床上發(fā)現(xiàn)術(shù)后再次的傷害會(huì)導(dǎo)致螺旋刀片穿出股骨頭。

3.6 治療體會(huì)

本組研究采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，髓內(nèi)固定具有理論優(yōu)勢(shì)，但由于閉合復(fù)位增加了手術(shù)的難度，且術(shù)中復(fù)位難度大以及復(fù)位失敗是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。Pu JS等[10]認(rèn)為復(fù)位是構(gòu)成骨折穩(wěn)定的五大因素之一，良好的復(fù)位對(duì)手術(shù)進(jìn)行了基礎(chǔ)鋪墊。股骨粗隆間骨折的閉合復(fù)位主要為三步：第一步，外伸牽引恢復(fù)頸干正常生理角度；第二步，旋轉(zhuǎn)整復(fù)；第三步，縮嵌內(nèi)合防止骨折發(fā)生分離或位移。利用PFNA進(jìn)行固定時(shí)，需在C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，應(yīng)注意配套工具的匹配、進(jìn)針點(diǎn)以及螺旋刀片位置和固定等，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，本組證明PFNA在股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的治療中產(chǎn)生了良好的臨床效果，并且具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單易掌握等優(yōu)點(diǎn)，效果較好。

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Clinical research on closed reduction of proximal femoral intramedullary nail(PFNA)internal fixation (AO parting) treating intertrochanteric fracture

Chai Lijun.Department of Orthopedic,the People′s Hospital of Ci country,Handan Hebei,056500,China

Objective To look into clinical effect of closed reduction of PFNA internal fixation of intertrochanteric fracture on femoral intertrochanteric fracture(AO pating).Methods 40 patients with intertrochanteric fracture of this department admitted by the outpatient service from December 2011 to January 2014,all patients were subject to internal fixation treatment of closed reduction PFNA.The fracture healing,Sanders hip joint scoring,operation situation,situation of complications and follow-ups were retrospectively analyzed.Results The average time of all patients hit(40.6±5.2)min, the average intraoperative blood loss hit(75.8±22.3)ml,6(15%0)patients were found to have postoperative wound pain,2(5%)patients were found to be red and swollen,1(2.5%)patient sufferred bleeding,in which one(2.5%) patient failed to follow the advice of the doctor and sufferred early weight bearing,causing joint dislocation.All symptoms of complications were completely relieved after symptomatic treatment.Upon one year of postoperative follow-up,35 (87.5%)cases of 40 patients were found to have good hip joint function recovery,4(10%)patients sufferred moderate recovery,and one(2.5%)patient had poor recovery.According to the scoring standard of Sanders hip joint,postoperative scoring of patients hit(88.6±5.5)averagely,being higher than preoperative mean score(22.3±4.2)mm when compared. The comparison of scoring of patients’Sanders hip joint before and after operation hit t=60.5928,(=0.0000),the comparison of good recovery hit2=64.6364(=0.0000),the recovery of mederate hit2=4.1579(=0.0414),the comparison of poor recovery hit2=75.1463(=0.0000),and the differences were statistically significant.Conclusion Closed reduction of PFNA internal fixation delivers significant efficacy in treating intertrochanteric fracture,simply operation,less intraoperative blood loss occurs,fewer complications,great fixation and stability,promoting functional recovery of joint in later period,and imposing high clinical popularization and application value.

Internal fixation of closed reduction;Intertrochanteric fracture;PFNA;Clinical effect

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.018

swgk2014-03-0031

柴利軍(1974-)男，本科，主治醫(yī)師。工作方向:骨科創(chuàng)傷修復(fù)。

2014-03-04)

河北邯鄲磁縣人民醫(yī)院骨科，河北邯鄲056500