關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)在后外側(cè)入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用

袁鋒 蔡俊豐 周煒 馬敏 羅樹(shù)林 尹峰*

論著·臨床研究

關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)在后外側(cè)入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用

袁鋒 蔡俊豐 周煒 馬敏 羅樹(shù)林 尹峰*

目的探討關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)在后外側(cè)入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip arthroplasty,THA)中的臨床意義和手術(shù)方法。方法回顧分析2008年1月～2011年8月后外側(cè)入路初次THA術(shù)患者186例，根據(jù)術(shù)中是否修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群將患者分為兩組：A組90例，“T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，術(shù)畢將關(guān)節(jié)囊及外旋肌群原位縫合于大轉(zhuǎn)子后方；B組96例，切除后關(guān)節(jié)囊，術(shù)畢未行外旋肌群修補(bǔ)。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、術(shù)后首次下地時(shí)間、感染、早期脫位率、Harris評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果隨訪(fǎng)12～42個(gè)月 (平均27.5±7.8個(gè)月)，其中A組隨訪(fǎng) (27.2±7.9)個(gè)月，B組隨訪(fǎng) (27.9±7.8)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、感染率、術(shù)后Harris評(píng)分無(wú)明顯差異，余各項(xiàng)指標(biāo)A組均優(yōu)于B組。結(jié)論后外側(cè)入路THA術(shù)中關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)，創(chuàng)傷小，出血少，有利于增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效的降低早期脫位率。

關(guān)節(jié)囊；外旋肌群；后外側(cè)入路；髖關(guān)節(jié)；置換

近年來(lái)，THA已成為治療骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死、老年股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等常見(jiàn)疾病的常規(guī)手術(shù)方法[1,2]。隨著手術(shù)技術(shù)不斷成熟，目前的發(fā)展趨勢(shì)更傾向于減少創(chuàng)傷，增加早期穩(wěn)定性，防止脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。選取我科從2008年1月～2011年8月采用關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)后外側(cè)入路THA患者90例 (A組)，并與同期未行關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)的后外側(cè)入路 THA患者96例(B組)比較，A組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于B組。報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

186例患者均為60歲以上單側(cè)髖關(guān)節(jié)初次非骨水泥型THA，且術(shù)前關(guān)節(jié)囊及外旋肌群基本正常的患者。對(duì)于一些有較嚴(yán)重關(guān)節(jié)囊病變的患者，本研究將其排除在外。所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。均采用后外側(cè)入路。隨機(jī)分組 (表1)，A組90例為關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)患者，男52例，女38例，年齡61～88歲，平均 (71.0±5.3)歲，合并其他疾病共計(jì)42例：其中合并糖尿病15例，合并心血管疾病11例，合并呼吸系統(tǒng)疾病7例，合并其他系統(tǒng)疾病3例，合并上述2種或以上疾病6例。B組96例為切除后關(guān)節(jié)囊，未行外旋肌群修補(bǔ)患者，男51例，女45例，年齡60～89歲，平均(70.9±5.4)歲。合并其他疾病共計(jì)45例：其中合并糖尿病16例，合并心血管疾病11例，合并呼吸系統(tǒng)疾病9例，合并其他系統(tǒng)疾病4例，合并以上2種或以上疾病5例。186例患者中，股骨頸骨折 (Garden III、IV型)57例 (A組32例、B組25例)，髖臼發(fā)育不良 (Crowe I、II型)35例 (A組15例、B組20例)，骨性關(guān)節(jié)炎49例(A組22例、B組27例)，股骨頭壞死45例 (A組21例、B組24例)。

1.2 假體選擇

入選所有患者均使用美國(guó)Stryker公司生產(chǎn)的全髖關(guān)節(jié)假體，金屬對(duì)聚乙烯界面，所用聚乙烯內(nèi)襯均帶10°高邊，股骨頭直徑均為28mm。

1.3 手術(shù)方法

患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，采用后外側(cè)改良Gibson入路，根據(jù)患者肥胖程度及術(shù)中情況適當(dāng)調(diào)整手術(shù)切口長(zhǎng)度。

A組：切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜以及闊筋膜張肌，順臀肌肌纖維方向鈍性分開(kāi)臀大肌，顯露臀中、小肌，在股骨大轉(zhuǎn)子上的附著點(diǎn)向后牽開(kāi)，屈髖內(nèi)旋，觸摸找到梨狀肌后將骨膜剝離子伸入后方，在關(guān)節(jié)囊和外旋肌群之間鈍性分離，分別將梨狀肌和閉孔內(nèi)肌以及其他外旋短肌于在股骨大轉(zhuǎn)子附近保留0.5cm切斷，縫線(xiàn)標(biāo)記斷端。顯露關(guān)節(jié)囊，“T”形切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊，保留關(guān)節(jié)囊與外旋短肌的腱性連接部分，10號(hào)絲線(xiàn)標(biāo)記 (圖1，彩圖見(jiàn)插頁(yè))，向后翻轉(zhuǎn)并用血管鉗固定絲線(xiàn)牽開(kāi)，以充分暴露術(shù)野。常規(guī)安裝假體，復(fù)位后將保留的關(guān)節(jié)囊縱行切開(kāi)部分用0#強(qiáng)生抗菌微喬縫線(xiàn)“8”字縫合。根據(jù)標(biāo)記線(xiàn)位置，橫行切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊和梨狀肌、閉孔內(nèi)肌以及余外旋肌群于轉(zhuǎn)子間嵴采用0#強(qiáng)生抗菌微喬縫線(xiàn)原位骨縫合 (圖2，彩圖見(jiàn)插頁(yè))。術(shù)中屈曲45°，內(nèi)旋15°患髖，檢查縫合牢固性。

圖1 “T”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并標(biāo)記

圖2 縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群

B組：切除髖關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，具體切除范圍以可顯露髖臼，不影響安放髖臼假體為準(zhǔn)。外旋短肌群未予修補(bǔ)。

兩組患者安放假體完畢，術(shù)中內(nèi)旋90°內(nèi)收30°均無(wú)脫位。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后兩組患者處理相同，均完成同一康復(fù)醫(yī)師制定的相同康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后常規(guī)平臥位，雙下肢之間墊 T形墊，床尾抬高，保持髖、膝屈曲15°，外展30°的中立位。搬動(dòng)患者或翻身采用正確的方法，防止患肢過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝泵鍛煉，24～48小時(shí)內(nèi)撥除引流后行外展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；術(shù)后復(fù)查 X片、下肢血管B超，根據(jù)患者全身情況及輔助檢查結(jié)果，患者于3天開(kāi)始下地在助行器協(xié)助下，進(jìn)行站立訓(xùn)練和負(fù)重行走訓(xùn)練，然后逐步增加負(fù)重行走時(shí)間直至正常行走，本研究下地時(shí)間以站立5分鐘以上無(wú)明顯不適為準(zhǔn)，如下地時(shí)不適明顯，則延遲下地。術(shù)后12周內(nèi)患者避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋，避免患髖過(guò)度屈曲，12周后不作限制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

A、B兩組病例手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)12～42個(gè)月，平均（27.3±8.3）月。手術(shù)時(shí)間、感染率、術(shù)后Harris評(píng)分無(wú)明顯差異，其余所有指標(biāo)A組均優(yōu)于B組 (表3)。

2.2 術(shù)中觀察

術(shù)中對(duì)照髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)各項(xiàng)指標(biāo)，在關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)前，當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)輕柔屈曲，股骨頭假體初始在髖臼內(nèi)襯內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位屈曲至80～90°左右時(shí)，股骨頭則滑動(dòng)到內(nèi)襯的邊緣造成脫位。關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)后，當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸直時(shí)，縫合的關(guān)節(jié)囊后外側(cè)處于松弛狀態(tài)。內(nèi)收內(nèi)旋狀態(tài)下緩慢屈曲髖關(guān)節(jié)，隨著髖關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)囊逐漸繃緊。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲至45～80°時(shí)，縫合的關(guān)節(jié)囊更加繃緊，當(dāng)髖關(guān)節(jié)進(jìn)一步屈曲至80～90°時(shí)，關(guān)節(jié)囊的張力已相當(dāng)大，能夠明顯感覺(jué)到縫合的關(guān)節(jié)囊對(duì)假體后穩(wěn)定的作用；再將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收，我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)后，相比修補(bǔ)前，有明顯的限制效果，從而能夠有效的防止早期髖關(guān)節(jié)后脫位。

表1 患者一般資料

表2 患者合并疾病

表3 兩組術(shù)后指標(biāo) (*兩組比較＜0.05)

表3 兩組術(shù)后指標(biāo) (*兩組比較＜0.05)

A組 27.2±7.9 27.9±7.8 242.1±41.5*3.3±0.6* B組隨訪(fǎng)時(shí)間 (周) 手術(shù)時(shí)間 (分) 73.7±5.4 72.1±7.0 309.0±43.4*出血量 (ml) 引流量 (ml) 292.2±58.8* 348.7±60.2* 4.0±1.0*下地時(shí)間 感染02早期脫位 Harris評(píng)分91.5±2.7 89.3±4.4 0* 3*

3 討論

本研究入選的患者，均為初次 THA，且術(shù)前關(guān)節(jié)囊及外旋肌群基本正常的患者。對(duì)于一些有慢性滑膜疾病的患者，如關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕的患者，以及一些先天性髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)融合的患者，由于本身關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥、嚴(yán)重增生或攣縮，本研究將其排除在外。而對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的Crowe I型和II型的患者、骨性關(guān)節(jié)炎的患者、股骨頭壞死的患者，關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)及功能尚正常，也納入本研究范圍內(nèi)。對(duì)于老年股骨頸骨折，排除腫瘤性病理性骨折，是關(guān)節(jié)囊及外旋肌群縫合的最佳適應(yīng)證。由于各組病例患者例數(shù)原因，本研究?jī)H列出各病例的例數(shù)，匯總后進(jìn)行比較，而沒(méi)有將各個(gè)納入研究的病例按照病種分別對(duì)比。在相同病種的對(duì)比研究方面，尚需進(jìn)一步的病例支持。

隨著THA技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的術(shù)者選擇后外側(cè)入路[3-15]，因?yàn)楹笸鈧?cè)入路技術(shù)較簡(jiǎn)單，暴露好，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并能保留外展肌的功能以及減少異位骨化的發(fā)生率，而其存在的不足是髖關(guān)節(jié)后脫位率的增加。當(dāng)然并不是說(shuō)后外側(cè)入路比其他入路好，筆者只是主張用術(shù)者最熟悉的入路。后外側(cè)入路中，部分術(shù)者為了便于手術(shù)顯露，減少手術(shù)時(shí)間，采用關(guān)節(jié)囊切除，外旋肌群不予縫合。早在1990年，Hedley等[3]報(bào)道了一種后關(guān)節(jié)囊和外旋肌群整體縫合于大轉(zhuǎn)子的方法，259例患者，僅有2例因?yàn)樾g(shù)后外傷導(dǎo)致后脫位，采用此方法，術(shù)后早期脫位率僅為0.4%。1998年，Pellici等[4]報(bào)道了一種采用不可吸收縫線(xiàn)將后關(guān)節(jié)囊和外旋肌群分別縫合的方法，由兩位資深術(shù)者同時(shí)采用此縫合方法，與未縫合組比較，第一位術(shù)者未縫合組395例，縫合組395例，脫位率分別為4%和0；第二位術(shù)者未縫合組160例，縫合組124例，脫位率分別為6.2%和0.8%，應(yīng)用此方法，明顯降低了脫位率。Schneeberger等[5]報(bào)道了簡(jiǎn)單全髖置換40例，20例采用關(guān)節(jié)囊縫合，20例關(guān)節(jié)囊切除，對(duì)比術(shù)中出血量，結(jié)果表明，關(guān)節(jié)囊縫合可明顯減少術(shù)中出血。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，后路THA關(guān)節(jié)囊和外旋肌群的修補(bǔ)能夠降低后脫位的發(fā)生率[6-15]，因此近年來(lái)一些術(shù)者采用關(guān)節(jié)囊和外旋肌群的修補(bǔ)，以達(dá)到降低術(shù)后脫位率的目的。但是對(duì)于初學(xué)者，如方法應(yīng)用不當(dāng)，則保留關(guān)節(jié)囊不僅達(dá)不到預(yù)期的目的，且對(duì)術(shù)野的顯露造成很大不便，對(duì)于假體安放的精準(zhǔn)度會(huì)造成很大的影響，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們建議，THA術(shù)如果選擇關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)，應(yīng)由資深術(shù)者施行。

本研究所有病例，均為資深術(shù)者主刀，術(shù)者已開(kāi)展THA術(shù)10余年。我們初期關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的縫合所占手術(shù)時(shí)間，基本都明顯超過(guò)非縫合組，經(jīng)過(guò)早期的縫合實(shí)踐，縫合時(shí)間明顯縮短，因此我們將早期的患者排除在本研究之外。本研究發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)操作來(lái)看，盡管術(shù)中縫合關(guān)節(jié)囊以及外旋肌群需要一部分時(shí)間，但只要將關(guān)節(jié)囊及外旋肌群切開(kāi)后即行恰當(dāng)?shù)臉?biāo)記縫合，這些關(guān)節(jié)囊及外旋肌群非但不影響對(duì)髖臼的顯露，還可以減少因?yàn)榍谐P(guān)節(jié)囊，以及關(guān)節(jié)囊殘端的出血增加的術(shù)后引流而需進(jìn)一步止血所導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)閉切口時(shí)可直接根據(jù)標(biāo)記線(xiàn)縫合關(guān)節(jié)囊及外旋短肌，可避免尋找外旋短肌和關(guān)節(jié)囊引起縫合時(shí)間的延長(zhǎng)，本研究中A組的平均手術(shù)時(shí)間略多于B組，但兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且A組的術(shù)中出血量明顯低于B組，充分說(shuō)明了這點(diǎn)。由于關(guān)節(jié)囊和外旋肌群的縫合對(duì)人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后局部滲血造成一定壓力，A組的術(shù)后引流明顯少于B組。感染率方面，兩組患者感染率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組患者的感染率 (感染率0)略低于B組患者 (感染率2.1%)，我們推測(cè)是因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊及外旋肌群的保留修復(fù)為覆蓋髖關(guān)節(jié)后部提供了一層額外的軟組織，術(shù)后因?yàn)榉胖脗谝鞯纫蛩卦斐砷_(kāi)放通路污染髖關(guān)節(jié)的可能性降低，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的因素包括靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)內(nèi)外韌帶，動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括髖關(guān)節(jié)周?chē)S富的肌肉。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路手術(shù)因?yàn)槠茐牧撕笸鈧?cè)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，同時(shí)破壞了動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織平衡遭到破壞。如果不予以修復(fù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)后側(cè)的早期穩(wěn)定性就會(huì)明顯減弱，外旋肌與臀中、小肌的內(nèi)旋拮抗的肌力平衡遭到破壞，髖關(guān)節(jié)后方抗脫位和內(nèi)旋的阻力減少，所以容易出現(xiàn)后脫位。我們?cè)谛g(shù)中觀察到，在縫合關(guān)節(jié)囊之前，當(dāng)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)，股骨頭假體初始在髖臼內(nèi)襯內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)屈曲至股骨頭假體滑動(dòng)到內(nèi)襯的邊緣時(shí)，很容易造成脫位；縫合關(guān)節(jié)囊后，髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，縫合的關(guān)節(jié)囊繃緊在股骨頭的后側(cè)，阻止了股骨頭假體在髖臼假體內(nèi)的初始滑動(dòng)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收時(shí)，縫合的關(guān)節(jié)囊亦有很明顯的限制作用。本研究中 A組中未有脫位患者(脫位率0)，B組中脫位3例(脫位率3.1%)。

外旋肌群及關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)在后外側(cè)入路THA中表現(xiàn)了良好的效果，在出血量、引流量、術(shù)后首次下地時(shí)間、以及早期脫位率均表現(xiàn)出了其優(yōu)越性。但由于術(shù)后我們無(wú)從考察修補(bǔ)的外旋肌群和關(guān)節(jié)囊的愈合情況，故在修補(bǔ)早期軟組織是否愈合，我們不得而知，縫合的外旋肌群是否有功能還是依靠周?chē)M織的代償，尚需進(jìn)一步研究。所有患者，我們按照康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后3天下地行走，如首次下地出現(xiàn)不適，則延遲下地時(shí)間。我們發(fā)現(xiàn)，由于關(guān)節(jié)囊和外旋肌群的縫合，加強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)術(shù)后早期穩(wěn)定性，A組患者首次下地后，感覺(jué)局部不適的患者較少，未出現(xiàn)脫位情況，而 B組的患者，相對(duì)A組，下地時(shí)局部不適略多，故下地時(shí)間相對(duì)延遲。當(dāng)然，首次下地時(shí)間跟患者的年齡、全身情況等亦有相關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。對(duì)于A組患者的早期下地活動(dòng)，是否影響縫合的關(guān)節(jié)囊和外旋肌群的生長(zhǎng)愈合，亦有待進(jìn)一步的研究。但研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)其優(yōu)越性

綜上所述，關(guān)節(jié)囊及外旋肌群修補(bǔ)在后路THA中操作可行，可減少術(shù)中出血和術(shù)后滲血，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，不增加手術(shù)時(shí)間，能夠恢復(fù)更接近正常的髖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，保持關(guān)節(jié)力學(xué)的重建與穩(wěn)定，重建髖關(guān)節(jié)后外側(cè)軟組織平衡，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能，對(duì)預(yù)防術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生有一定臨床意義。

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Posterior capsular and the external rotation muscles repair in primary total hip arthroplasty with posterior approach

Yuan Feng,Cai Junfeng,Zhou Wei,et al.Department of Orthopedics,Dongfang Hoapital Affiliated to Tongji University, Shanghai,200120,China

Objective To evaluate,retrospectively,the the effect of posterior capsular and the short external rotator muscles repairing in primary total hip arthroplasty through posterolateral approach.Methods A total of 186 patients undergoing 186 primary THA surgical procedures in the period from January 2008 to August 2011 inclusively were included in this study.The patients were separated into two groups by whether the posterior capsular and short external rotator muscles repair had been incorporated in the surgical procedure.Group A included 90 hips from 90 patients,for whom were performed the posterior capsular with“T”-shaped incision,and were meticulous repaired of the capsule and the external rotation muscles undertaken at the completion of surgery.Group B comprised 96 hips from 96 patients for whom the posterior capsule was excised and not repaired of the external rotation muscles during THA surgery.The comparative items between Group A and Group B included operative time,operative bleeding,drainage transfusion,infection,dislocation, postoperation standing and Harris’s score.Results All cases in Group A and Group B were followed for12to 42 months, mean(27.5±7.8)months).Operative time,infection,Harris's score was no significant difference in the two group.The other facts of Group A was significantly better than that of Group B.Conclusion Retaining the capsule and the short external rotator muscles during primary THA can reduce the trauma,lessen bleeding,help to increase hip stability and Effectively reduce the rate of early dislocation.

Joint capsule;External rotators;Posterolateral;Hip joint;Replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.009

swgk2014-05-0104

袁鋒(1979-)男，研究生，主治醫(yī)師。工作方向:關(guān)節(jié)外科。

*[通訊作者]尹峰(1968-)男，研究生，主任醫(yī)師。工作方向:關(guān)節(jié)外科。

2014-05-28)

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海200120