營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人臨床結(jié)局及成本－效果影響

王文磊，田字彬，薛莉，荊雪

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266003）

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)在的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況導(dǎo)致疾?。ɑ蚴中g(shù)）后出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其重要的特征是與臨床結(jié)局密切相關(guān)。KONDRUP等［1］對(duì)20年來(lái)國(guó)際發(fā)表的128個(gè)RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，建立了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS－2002），目的是評(píng)價(jià)因手術(shù)或疾病等所致的營(yíng)養(yǎng)不良和潛在的營(yíng)養(yǎng)性和代謝性改變。這是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)開(kāi)發(fā)的為住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查的工具，與其他工具相比，有應(yīng)用簡(jiǎn)單、篩查時(shí)間短、指標(biāo)客觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)。NRS－2002在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有很好的適應(yīng)性，LIANG等［2］研究顯示，NRS－2002在中國(guó)和美國(guó)的兩所教學(xué)醫(yī)院病人的適應(yīng)性分別為94.0%和99.5%。近年研究表明，對(duì)于通過(guò)NRS－2002篩查判定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，營(yíng)養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥發(fā)生率等［3－7］。而對(duì)經(jīng) NRS－2002篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人給予營(yíng)養(yǎng)支持后能否減少住院費(fèi)用研究較少。以往研究通常把感染性并發(fā)癥或住院天數(shù)等作為營(yíng)養(yǎng)支持臨床有效性的參數(shù)［6－7］，“成本－效果”是極少使用的一種參數(shù)。國(guó)外已有營(yíng)養(yǎng)成本－效果分析報(bào)告，國(guó)內(nèi)發(fā)表的關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持成本－效果的文 章較 少［4，8－10］。 本 研 究 應(yīng) 用 NRS－2002 進(jìn) 行 營(yíng) 養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，記錄有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用情況，分析營(yíng)養(yǎng)支持與臨床結(jié)局及住院費(fèi)用之間關(guān)系，進(jìn)行成本－效果分析，為合理使用營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年8月—2012年3月，采用連續(xù)抽樣的方法，收集我院普外科新入院行胃腸道手術(shù)病人281例。病人均因胃腸道腫瘤、潰瘍而行腹部手術(shù)，如胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②住院1d以上；③入院后次日8：00前未行手術(shù)；④神智清楚，能夠進(jìn)行有效的語(yǔ)言溝通；⑤知情同意參加。排除住院不足24h、年齡不足18歲、神志不清楚、拒絕參加研究病人5例后，納入研究者276例。

1.2 研究方法

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，于入院24h內(nèi)采用NRS－2002標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷［11］進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并記錄病人的基礎(chǔ)資料。NRS－2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括三個(gè)方面：①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（0～3分），包括病人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、近期體質(zhì)量變化情況及飲食變化情況；②疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）；③年齡評(píng)分（0～1分），年齡＞70歲評(píng)1分。總分（0～7分）為上述三項(xiàng)評(píng)分相加。BMI評(píng)價(jià)采用陳春明［12］推薦的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南，NRS評(píng)分＜3分為沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS評(píng)分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。住院期間追蹤、觀(guān)察、記錄病人的營(yíng)養(yǎng)狀況變化、營(yíng)養(yǎng)支持的使用情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)的定義，腸外營(yíng)養(yǎng)指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在內(nèi)的人工營(yíng)養(yǎng)素，其非蛋白熱量不低于41.8kJ·kg－1·d－1［13］。目前給予能量定在62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持續(xù)≥5d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指通過(guò)鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［14］。能量為62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持續(xù)≥5d。本研究嚴(yán)格按照美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持定義進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 并發(fā)癥觀(guān)察

觀(guān)察住院病人感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生情況。感染性并發(fā)癥判斷采用美國(guó)胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)療學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，指在人體內(nèi)原本無(wú)菌的組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)證實(shí)，且有與感染相應(yīng)的臨床癥狀體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面的證據(jù)［15］。

1.5 費(fèi)用及成本－效果計(jì)算

有營(yíng)養(yǎng)支持病人費(fèi)用計(jì)算包括：①營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用，病人使用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用；②相關(guān)并發(fā)癥處理治療費(fèi)用，從臨床判斷有并發(fā)癥開(kāi)始之后，并發(fā)癥診斷及治療相關(guān)的所有費(fèi)用，包括影像檢查費(fèi)用、微生物檢查（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等）費(fèi)用、藥物敏感性測(cè)定費(fèi)用、會(huì)診費(fèi)用（包括全院會(huì)診、單科會(huì)診及請(qǐng)外地專(zhuān)家會(huì)診）、護(hù)理費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用（出現(xiàn)并發(fā)癥后導(dǎo)致額外的藥物費(fèi)用）、家人陪護(hù)的誤工費(fèi)（因并發(fā)癥導(dǎo)致的家人誤工費(fèi)，按照青島地區(qū)居民平均工資計(jì)算）、護(hù)工費(fèi)用以及其他費(fèi)用。其中包括針對(duì)并發(fā)癥的輔助檢查及物理治療費(fèi)用、并發(fā)癥所帶來(lái)的延長(zhǎng)住院時(shí)間的相關(guān)費(fèi)用（主管醫(yī)師負(fù)責(zé)判斷）。無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持病人費(fèi)用計(jì)算包括：①無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用；②計(jì)算糖電解質(zhì)輸液相關(guān)的所有費(fèi)用；③計(jì)算貴重食品、保健品等總費(fèi)用；④如有并發(fā)癥，計(jì)算并發(fā)癥相關(guān)的所有費(fèi)用，包括影像檢查費(fèi)用、高級(jí)微生物檢查費(fèi)用、藥物敏感性測(cè)定費(fèi)用、會(huì)診費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用、家人陪護(hù)誤工費(fèi)、護(hù)工費(fèi)用和其他費(fèi)用。以無(wú)并發(fā)癥發(fā)生率為效果指標(biāo)，以營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用及治療并發(fā)癥費(fèi)用作為營(yíng)養(yǎng)支持病人成本費(fèi)用，以常規(guī)輸液費(fèi)用及治療并發(fā)癥費(fèi)用作為無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持病人成本費(fèi)用，成本／效果＝平均費(fèi)用／無(wú)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EPIDATA 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病人基本資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人共276例，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人占73.91%。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人平均年齡高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，BMI小于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.520、5.009，P＜0.05）；兩組病人性別差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.315，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

本文276例病人中共有196例（71.01%）接受營(yíng)養(yǎng)支持。在204例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人中，共有166例（81.37%）接受了營(yíng)養(yǎng)支持，其中腸外營(yíng)養(yǎng)支持118例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持4例，腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持44例。

2.3 并發(fā)癥

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，營(yíng)養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率比無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組明顯降低（χ2＝6.295，P＜0.05），以感染性并發(fā)癥降低為著（χ2＝5.058，P＜0.05）；兩組非感染性并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.4 住院時(shí)間

在204例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，營(yíng)養(yǎng)支持組平均住院時(shí)間為（16.27±5.22）d，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組平均住院時(shí)間為（14.89±4.72）d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 費(fèi)用情況

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，營(yíng)養(yǎng)支持組營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用為（2 923.39±887.64）元，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組輸液相關(guān)及貴重食品費(fèi)用為（850.01±266.22）元，營(yíng)養(yǎng)支持組顯著高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組（t＝14.229，P＜0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持組病人中診斷和治療1例并發(fā)癥的平均費(fèi)用為（3 426.56±1 352.78）元，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組為（6 615.68±1 168.67）元，營(yíng)養(yǎng)支持組顯著低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組（t＝6.620，P＜0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持組病人的平均費(fèi)用為（3 356.86±1 575.03）元，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組為（2 756.39±3 209.74）元，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.6 成本－效果

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，營(yíng)養(yǎng)支持組無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生率為87.35%，成本／效果＝3 834.00；而無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生率為71.05%，成本／效果＝3 879.50。

表1 病人基本資料（）

表1 病人基本資料（）

NRS評(píng)分 n 男／女（例） 年齡（歲） BMI（kg／m2）≥3 204 125／79 60.59±10.75 23.95±3.11＜3 72 38／34 54.19± 8.94 26.16±3.49

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（χ／%））

3 討 論

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查可發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，篩選出可能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的病例，以便及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。蔣朱明等［16］調(diào)查結(jié)果顯示，臨床住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為33.8%和10.4%。有研究顯示，胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高［17－18］。在本研究中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人占73.91%，可能與行胃腸道大手術(shù)病人多為胃腸道腫瘤病人，疾病對(duì)胃腸道功能影響較大及疾病本身消耗導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人給予營(yíng)養(yǎng)支持，可改善病人臨床結(jié)局（如住院時(shí)間減少、并發(fā)癥降低）的隨機(jī)對(duì)照研究已有報(bào)道［4－7，19］。本研究結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，營(yíng)養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率比無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組明顯降低，以感染性并發(fā)癥降低為著，提示在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中使用營(yíng)養(yǎng)支持可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，改善臨床結(jié)局。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有利于醫(yī)藥高效、安全而又經(jīng)濟(jì)地為病人服務(wù)，減輕國(guó)家、單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)。它在臨床最優(yōu)治療方案的選擇、臨床指南的制定及醫(yī)療政策的制定等方面起到越來(lái)越重要的作用［20］。其主要研究方法成本－效果分析可以用于同一項(xiàng)目療效不同的幾個(gè)方案的評(píng)價(jià)，是較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方式之一。研究者可從不同角度進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方案的成本－效果分析，以研究病人、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、政府管理系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的聯(lián)系。由于成本－效果分析比較成熟，而且評(píng)價(jià)方法明確，其結(jié)果易被臨床醫(yī)務(wù)人員和公眾接受，是目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的常用手段。本次調(diào)查顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用較少，考慮與行胃腸道大手術(shù)病人術(shù)后腸道功能受損及臨床醫(yī)師對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用局限性了解不充分及未完全掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)正確應(yīng)用有關(guān)。因此，本研究未能對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用影響進(jìn)行分析，有待今后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。本文結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人中，營(yíng)養(yǎng)支持組成本－效果略低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持組，差異較小，有待擴(kuò)大樣本繼續(xù)調(diào)查分析。但給予營(yíng)養(yǎng)支持的病人已經(jīng)從并發(fā)癥減少中獲益，如減輕疾病痛苦等，提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人給予營(yíng)養(yǎng)支持有利于疾病治療。

隨著NRS－2002的普及，部分醫(yī)院已經(jīng)對(duì)新入院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，以進(jìn)一步指導(dǎo)病人的營(yíng)養(yǎng)支持，但部分醫(yī)生仍然主要憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定是否使用營(yíng)養(yǎng)支持。醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)的不足嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查及營(yíng)養(yǎng)支持的使用；同時(shí)病人也可能因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)不充分、經(jīng)濟(jì)困難、不理解營(yíng)養(yǎng)支持的意義等不接受營(yíng)養(yǎng)支持。由于以上因素存在導(dǎo)致目前住院病人中仍然存在大量不合理營(yíng)養(yǎng)支持的情況。因此，積極開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方面的培訓(xùn)及向病人和家屬及時(shí)溝通是非常必要的。觀(guān)察營(yíng)養(yǎng)支持是否改善存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的臨床結(jié)局，還需要更大樣本量及多中心、多學(xué)科合作進(jìn)行研究。

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