心電圖項下心房纖維性顫動診斷成因探析

摘要：功能科心電圖檢查主要對象來源于內(nèi)科病例，本文作者在外出學(xué)習及實習期間積累的30例心房纖顫的患者做了總結(jié)分析，以探討房顫在各種心臟疾病中的發(fā)病率，多發(fā)年齡，\"f\"波及左房內(nèi)徑測值的動態(tài)改變，從而進一步認識心房纖顫的主要病因，為主治醫(yī)生內(nèi)科診斷提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：心電圖；心房；纖維性顫動；診斷

1 臨床資料

2007年至今，筆者積累30例心電圖檢查病例，均為住院及門診患者，經(jīng)臨床聽診及心電圖檢查，診斷為心房纖顫。其中男性11例，占37%，女性19例，占63%。病例年齡19～69歲，平均45.3歲，其中，50歲以下19例，占63%。檢查結(jié)果初步診斷：風心病引起心房纖顫17例，為心房纖顫的主要病因，占57%，冠心病8例，占27%，甲亢性心臟病3例，占10%，特發(fā)性房顫2例，占6%；陣發(fā)性房顫13例，占43%，持續(xù)性房顫17例，占57%。超聲心動圖檢查，左房內(nèi)徑<33mm 21例，占70%，>40mm 7例，占23%，>50mm 2例，占7%；左室舒張末期內(nèi)徑<60mm 20例，占67%，>60mm 6例，占20%，≥70mm 4例，占13%。

2 病例討論

心房纖顫是常見而又重要的心律失常，在臨床所見到的心律不齊癥中，房顫的發(fā)生率僅次于期前收縮而居第2位，40歲以上多見，兒童較少見，絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，風心病、冠心病、甲亢性心臟病是引起房顫的三大主要原因。

2.1風心病 中青年房顫多見于風心病，女性為多，二尖瓣病變較常見，由于心房擴大，引起心房的廣泛病變，使心房的各部位不應(yīng)期不平衡，有利于心房顫動的發(fā)生。1968年Bailey對二尖瓣狹窄的患者進行手術(shù)治療時，檢查心房肌肉組織活體標本，發(fā)現(xiàn)纖維化病變輕的多無房顫，而纖維化病變嚴重的，房顫發(fā)生率很高，由此提出了房顫的發(fā)生與二尖瓣狹窄的程度無明顯關(guān)系。

2.2冠心病 老年人房顫多見于冠心病及高心病，發(fā)病率50%～80%左右，由于動脈硬化，血液粘滯度增高，血管彈性減低，左冠脈內(nèi)徑測值<4mm，由于冠脈內(nèi)徑變細變窄，導(dǎo)致心肌供血障礙，心電不穩(wěn)定，而致房顫。

2.3甲亢性心臟病 甲亢是發(fā)生房顫的常見病因，甲亢患者中房顫的發(fā)生率在15%～20%，由于交感神經(jīng)活動增強，心房的自律性增高而致房顫。

3 病情分析

從病因上，房顫分為器質(zhì)性和特發(fā)性，器質(zhì)性者比較多見，后者僅占房顫的5%～6%。1968年，Peter等提出特發(fā)性房顫的診斷標準，①年齡>47歲；②有風濕熱，心包炎，高血壓及甲亢史；③有糖尿病史，空腹或飯后血糖不正?；騼烧呔徽?；④有明顯的心臟雜音或胸痛史，懷疑有冠狀動脈供血不全。文獻報導(dǎo)，動脈硬化可能是房顫的真正病因。

從發(fā)作時間上，房顫分為持續(xù)性和陣發(fā)性兩種，持續(xù)性房顫多指發(fā)作時間≥6w，95%為器質(zhì)性病變；陣發(fā)性房顫發(fā)作時間長短不一，短者可數(shù)秒而頻繁發(fā)作，長者可數(shù)分、數(shù)小時、數(shù)天，甚至2w，如發(fā)作2w而不能糾正者，往往變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。

房顫時室率分為快速型（室率100次/min以上），中速型（60～100次/min）和慢速型（<60次/min），病程短，未經(jīng)治療者，室率多較快，病史長，老年患者室率多較慢，室率慢于60次/min，應(yīng)考慮有AVB存在?？焖傩头款澮约卓?，高心，風心，肺心病多見。冠心病快慢兩型比例大致相似。

心電圖改變：凡f波振幅超過1mm以上者稱粗顫，提示左心房肥大或勞損，文獻報導(dǎo)f波振幅高于2.5mm以上者，多為風心病；f波振幅小于1mm以下者稱細顫。細顫提示心房肌纖維減少，若f波細小，呈細微波動近似直線者，多為冠心病，目前認為房顫的f波越小，恢復(fù)竇性心律的機會越小，預(yù)后較差。

血液動力學(xué)改變：房顫時，除心臟本身病變引起的血液動力學(xué)改變外，心房表淺的顫動，使心房的收縮功能喪失，心室的收縮變?yōu)椴灰?guī)則，對心排出量、血壓都有明顯的影響。正常心房收縮對心室起到血液排泄的作用，便于將血液推入心室，在室縮早期心房對房室瓣的關(guān)閉嚴密起著協(xié)助作用，避免發(fā)生返流，所以房室良好的收縮，可使心室的充盈量，排出量增加，文獻記載如果心房失去功能或于心室的收縮不協(xié)調(diào)，心室的排出量可減少40%，因此，當房顫時，心室的收縮無一定規(guī)律，心動周期長短不一，限制了心室的充盈，心排出量明顯減少，冠狀動脈灌注量也相應(yīng)減少。

4 討論

心房顫動是一種臨床較為多見的心律失常疾病，主要特點是持續(xù)性和快速性。患者心房顫動發(fā)作后會有新功能失常、心悸等癥狀，嚴重影響患者的日常生活，嚴重者則可能會有血液栓塞發(fā)生。

臨床治療中心電圖的應(yīng)用極大的方便了心房顫動的診斷，如果患者臨床癥狀為典型，則心電圖有著非常好的診斷應(yīng)用，如果是表現(xiàn)非典型、抑或是并發(fā)竇房結(jié)功能不全或房室阻滯等癥則會有診斷困難。

在心電圖臨床檢查中非典型房顫主要是：P波不消失、f波看不見、QRS表現(xiàn)畸形寬大等。P波不消失：此類現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)為能夠清晰看到f波，也能夠發(fā)現(xiàn)同f波并存的規(guī)整波群，其PR間期為≥0.12s固定；f波看不見：通常情況下多是因為心電圖中的f波較為纖細，不易被觀察到，偶爾也會因為患者的高鉀血癥引起心房肌傳導(dǎo)阻滯問題。

臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的心房顫動患者在病情初現(xiàn)時心室率非?？?，隨著疾病的時間延長而漸漸降低。數(shù)據(jù)顯示，心房顫動患者在發(fā)病1年后有20%的幾率出現(xiàn)竇房結(jié)功能降低，而在發(fā)病2年后這個比例將達到50%。

編輯/哈濤