關(guān)節(jié)鏡治療急性膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡清理配合術(shù)后灌洗對(duì)急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 2010年1月～2011年6月我科經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)治療痛15例患者急性風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患膝進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后IKDC評(píng)分、Lysholm 評(píng)分。結(jié)果 隨訪6～20個(gè)月，平均 14.5個(gè)月，術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，IKDC 評(píng)分術(shù)前（52.2±6.5）分，術(shù)后為（91.5±3.9）分術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P<0.05）；Lysholm 評(píng)分術(shù)前為（55.0±4.5）分，術(shù)后為（96.4±3.7）分，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合術(shù)后灌洗是治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效好，術(shù)后的康復(fù)治療與手術(shù)同等重要，完善的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃能使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡清理；康復(fù)護(hù)理

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)而誘發(fā)的急性關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，起病急驟，疼痛劇烈，成年男性發(fā)病率高，晚期可致殘[1]。2010年1月～2011年6月，我科采用關(guān)節(jié)鏡清理配合術(shù)后關(guān)節(jié)腔置管灌洗治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎15例，通過規(guī)范治療與護(hù)理，療效滿意，總結(jié)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組 15例，全部為男性患者；年齡 29～62歲，平均44.7 歲；左膝8例，右膝 7例；術(shù)前血尿酸高 9 例，6例正常；術(shù)前確診 10 例，5 例誤診為急性滑膜炎。

1.2手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，15例患者全部行膝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)，常規(guī)膝前外側(cè)入路，依次檢查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間隙、髁間窩，如遇到典型病變組織予鉗取做病理檢查，炎性滑膜及滑膜上沉積的結(jié)晶樣物用刨刀清除，清除沉積于軟骨上的尿酸鹽結(jié)晶，注意保護(hù)軟骨，最大程度清理半月板上下、髁間窩及交叉韌帶滑膜上的尿酸鹽結(jié)晶，修整退變的組織，生理鹽水灌洗后關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于髕上囊放置髕外上入路灌洗管，髁間窩處放置前內(nèi)側(cè)入路置引流管。術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔生理鹽水持續(xù)灌洗，3000～5000 mL/d，一般 3～5 d，如引流液清亮，則拔除灌洗管， 24 h 后拔除引流管，開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d，同時(shí)給予別嘌呤醇 0.1 g 口服，2次/d，碳酸氫鈉片 0.5g 口服，3 次 /d。

1.3隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有患者采取門診隨訪，包括膝關(guān)節(jié)疼痛、 功能以及有無復(fù)發(fā)等內(nèi)容，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能采用 IKDC 和 Lysholm 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS13.0，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)術(shù)前術(shù)后 IKDC 評(píng)分和 Lysholm評(píng)分結(jié)果進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1心理護(hù)理 患者常擔(dān)心術(shù)后出血及害怕疼痛等往往不愿進(jìn)行早期功能鍛煉，護(hù)士應(yīng)耐心解釋、認(rèn)真宣教、精心指導(dǎo)，讓他們知道早期功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于患肢術(shù)后腫脹的消退及預(yù)防纖維粘連避免關(guān)節(jié)僵硬，也可介紹同種手術(shù)后處于恢復(fù)期的患者，使他們通過交流感受，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，從而全面實(shí)施術(shù)后康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

2.2嚴(yán)密觀察生命體征及患肢護(hù)理 由于所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后常需禁食水及去枕平臥6h，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率等生命體征變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多因麻醉影響?？勺匀幌В匾獣r(shí)胃復(fù)安肌注，如出現(xiàn)尿潴留，可行小腹熱敷、按摩及誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)予導(dǎo)尿。術(shù)后患肢放于軟枕頭上，高于患者的心臟水平，墊于小腿處，使患肢保持功能位，膝關(guān)節(jié)屈曲小于5°，膝關(guān)節(jié)上放置冰袋冷敷，減少關(guān)節(jié)積液的滲出和切口出血，還可以減輕疼痛和局部腫脹。由于術(shù)中應(yīng)用空氣止血帶，同時(shí)術(shù)后彈力繃帶加壓包扎會(huì)影響血液循環(huán)，要注意觀察患肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)、感覺及血運(yùn)情況，彈力繃帶松緊度要適宜，并早期進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓的形成及嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2.3針對(duì)痛風(fēng)的護(hù)理 ①術(shù)后給予別嘌呤醇0.1 g口服，2次/d，碳酸氫鈉片0.5 g口服，常規(guī)應(yīng)用抗生素2d，抗炎、止血等治療；②飲食指導(dǎo)：低嘌呤飲食，低脂

飲食，多飲水，3000mL/d 以上，鼓勵(lì)患者多吃堿性食物如白菜，冬瓜，西瓜等，因此類食物維生素C豐富，能提高尿酸鹽溶解度，便于尿酸排除，利于痛風(fēng)的恢復(fù)；避免進(jìn)食辛辣食物。戒酒，尤其是啤酒。

2.4康復(fù)護(hù)理 術(shù)后功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)一個(gè)\"早\"字，關(guān)節(jié)制動(dòng)4 d，組織學(xué)上就可見攣縮，因此術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練非常必要。一般來說，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)放在增強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練以及自理能力的訓(xùn)練。但應(yīng)循序漸進(jìn)，先被動(dòng)后主動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天囑患者在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)及直腿抬高運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第1d加行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后第2d可囑患者強(qiáng)化患膝屈伸鍛煉，必要時(shí)CPM機(jī)輔助，盡快達(dá)到最大活動(dòng)范圍，可有效避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。1w后扶拐下地行不完全負(fù)重練習(xí)，逐漸增加雙足抗阻練習(xí)，行走負(fù)重練習(xí)，3w后棄拐行走，3 個(gè)月后恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)以能耐受為度，避免再次損傷。

3結(jié)果

15例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6～20個(gè)月，平均 14.5個(gè)月。術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，無關(guān)節(jié)腔感染、反復(fù)血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。IKDC 評(píng)分術(shù)前（52.2±6.5）分，術(shù)后為（91.5±3.9）分，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P<0.05）；Lysholm 評(píng)分術(shù)前為（55.0±4.5）分 ，術(shù)后為 （96.4±3.7）分，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（P<0.05）。

4 討論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要是因大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨表面而引起的關(guān)節(jié)內(nèi)急性炎性反應(yīng)，病程遷延后可引起滑膜增生肥厚、軟骨侵蝕，骨質(zhì)破壞、韌帶破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的纖維僵直[2]。常規(guī)手術(shù)清理往往創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多，主要應(yīng)用于晚期關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的患者。關(guān)節(jié)鏡清理痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，清除軟骨表面及滑膜表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶，并通過大量鹽水沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)徹底切除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織，因此癥狀消除。清理術(shù)能達(dá)到藥物治療及單純關(guān)節(jié)腔沖洗難以達(dá)到的效果，是因?yàn)榇朔绞侥芡ㄟ^降低尿酸鹽含量而迅速改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解了高濃度尿酸鹽刺激關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)而引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，恢復(fù)了關(guān)節(jié)軟骨光潔度和正常代謝過程，避免了關(guān)節(jié)軟骨長期被侵蝕、剝脫而發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的可能，且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、痛苦小、恢復(fù)快、切除徹底、術(shù)后瘢痕形成較少，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本組15例患者膝關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善、IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均顯著提高，表明圍手術(shù)期護(hù)理非常重要，正確、早期、有效的功能鍛煉是關(guān)鍵，能使患者盡早地最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，能有效地改善和增進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌腱粘連和攣縮、軟化瘢痕、恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體功能，同時(shí)必須遵循早下地、晚負(fù)重的原則。

參考文獻(xiàn)：

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[2]曲新濤，付志厚，孫海寧，等.關(guān)節(jié)鏡清理配合術(shù)后灌洗治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（8）：859-861.編輯/孫杰