壓瘡的預防與護理新進展

摘要：隨著社會老齡化發(fā)展和疾病譜的改變，生活不能自理且長期臥床的患者比例也呈上升趨勢，壓瘡病例也日漸增多。增加對社會老齡化趨勢下社區(qū)長期臥床患者可能面對的壓瘡發(fā)生風險的關(guān)注，針對目前在壓瘡預防方面社區(qū)護理人員匱乏、家庭護理水平低下且多缺乏足夠的專業(yè)指導、壓瘡發(fā)生率高居不下這一現(xiàn)狀，借鑒壓瘡護理預防和治療的新進展，努力探索預防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù)，為壓瘡患者提供更好的護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：壓瘡；護理；預防

壓瘡（pressure sores）是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)管障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。隨著社會人口老齡化和疾病譜的改變，生活不能自理且長期臥床的患者比例也呈上升趨勢，壓瘡病例也日漸增多。國內(nèi)的觀點認為壓瘡是完全可以預防的。國外護理的觀點認為壓瘡在部分是可以預防的，但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48h就可以發(fā)生壓瘡，有些患者禁止翻身，否則有生命危險?，F(xiàn)就壓瘡護理預防和治療的新進展綜述如下。

1 壓瘡的概述

1.1壓瘡概念 美國的NPUAP（國家壓瘡咨詢委員會）在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義為壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。我國護理學沿用的壓瘡概念為壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

1.2壓瘡的病理學 壓瘡的病理實質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死。一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa（32mmHg）的持續(xù)壓力，即能引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供，導致組織缺氧。壓瘡是由于皮膚和皮下組織長時間受壓，血液循環(huán)不良，以致受壓局部缺血而潰爛甚至壞死，多見于營養(yǎng)缺乏、尿失禁、昏迷、長期臥床等不能自主翻身的重病患者。好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突出處，如股骨大粗隆處、骶尾骨處、肩胛骨突處、足跟或枕后部、坐骨結(jié)節(jié)部等。

1.3壓瘡的結(jié)局 壓瘡增加患者痛苦，影響病情，增加經(jīng)濟負擔，降低患者生活質(zhì)量，嚴重時可繼發(fā)感染而引起膿毒敗血癥，危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

1.4壓瘡的分期 Npuap 綜合了Sheahe 和Langeno 的壓瘡分期標準，提出了經(jīng)典的四度壓瘡分期[2]。一期：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。二期：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開放型潰瘍，底部為無壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。此期不能被用來描述會陰部皮炎、浸漬、抓痕等。三期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。

1.5壓瘡發(fā)生原因 壓瘡發(fā)生一般由各種外因和內(nèi)因綜合因素引起。

1.5.1外部因素

1.5.1.1垂直壓力（vertical pressure） 壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，它是導致褥瘡的最重要的因素。據(jù)報告正常皮膚毛細血管的壓力為2.7kPa如壓力超過此限值，即可阻斷毛細血管對組織的灌注，會使皮膚血流停頓，由于淋巴滯留蓄積，厭氧代謝廢物易促使組織變性導致組織缺血壞死。當皮膚組織持續(xù)承壓9.33kPa以上且大于2h就可能發(fā)生不可逆損害。如麻醉和手術(shù)的特殊體位及術(shù)后疼痛，患者處于被動體位，局部持續(xù)受壓在6h以上就可能發(fā)生壓瘡。

1.5.1.2摩擦力（friction） 摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。如床單皺摺不平、床上有碎屑、異物。

1.5.1.3剪切力（shearing force） 剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產(chǎn)生的進行性相對移位而引起，與體位關(guān)系甚為密切。如床頭抬高使身體下滑，可產(chǎn)生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力，從而在骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)處產(chǎn)生較大的剪切力。上述因素中，僅由一種原因所致的壓瘡較少見，多為2種或3種力共同作用的結(jié)果。

1.5.1.4局部皮膚溫度、濕度 如出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱造成破潰。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。

1.5.2內(nèi)在因素 感覺或運動障礙、營養(yǎng)不良、消瘦、血液循環(huán)差、過度肥胖等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。此外，應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。

2 壓瘡危險因素評估

對危險因素的評估是預防壓瘡的關(guān)鍵。目前常用評估方法有Norton5種參考數(shù)評分。運用有效的評分方法可以幫助護理人員找出哪些患者處于高度發(fā)生壓瘡危險中，需及時處理并采取措施。經(jīng)驗證明，堅持分級評分對預測壓瘡危險的病例和老年人發(fā)生壓瘡的發(fā)展、惡化都有積極意義。

國外對壓瘡發(fā)生的預測方法有多種， 如Braden 危險因素評估表、Noton 量表和Waterlow 量表。這里介紹一種新的新加坡褥瘡危險因素評估表。該表在新加坡醫(yī)院使用非常普及。在入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病重等情況下，責任護士對有褥瘡危險的患者進行整體評估，以此表作為評估依據(jù)，并及時采取相應的護理措施，使用非常方便。該表在患者出院后作為護理病歷的一部分，存入病案，也是有效的法律依據(jù)[3]。

3 壓瘡的預防

對具有多項主要危險因素的患者進行重點預防和護理，可使有限的醫(yī)療護理資源合理分配，從總體上提高壓瘡預防率，不僅明顯有利于患者，還能減輕醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

3.1間歇性解除局部壓迫是預防褥瘡的首要措施。翻身是簡單而有效的壓力解除法， 一般對高危褥瘡病例應翻身1次/2h， 每次翻身應輕抬而不能拖拉，如不少患者在臀溝上的瘡口，就是因為翻身時，家屬用力牽動臀部皮膚，造成骶尾部皮膚受到過度剪切力和摩擦力而引起的。

3.2做好皮膚護理 主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激，床鋪應保持平整清潔，干燥，且厚薄適度，對大小便失禁，嘔吐及出汗者，應及時擦洗干凈，不可使用破損的便盆，使用時不可硬拉硬塞。每日須用溫水擦洗皮膚，局部用凡士林涂抹在經(jīng)常受壓的骨突部位。

3.3改善患者的全身營養(yǎng)狀況 維持平衡，提高機體抵抗力，根據(jù)病情給予血漿，全血，復方氨基酸，維生素C，以促進蛋白質(zhì)和膠原的合成，以增強抵抗力和組織修復能力。

3.4借助工具包括運用減壓裝置 如使用氣墊床、電動床、充氣床或水墊床等，以及患者翻身側(cè)臥時，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊，利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。目前不推薦氣圈，因為傳統(tǒng)氣圈護理壓瘡有許多弊?。簺_氣少起不到作用，沖氣過足，氣圈邊緣，特別是沖氣口處易壓壞皮膚；使用受限，僅用于骶尾及髖部；氣圈為橡膠制成，不透氣、不吸水，雖有布套，也常被汗水浸濕，翻身時往往遇到布套粘在皮膚上的現(xiàn)象。

3.5增進局部血液循環(huán) 定時用50%乙醇按摩背部及受壓處。

4 壓瘡的護理

4.1Ⅰ期亞瘡主要以增進血液循環(huán)，解除壓迫為主 一般情況下，只要及時處理， 避免繼續(xù)受壓，建立翻身卡定時翻身。局部紅外線照射或熱敷，使局部血液循環(huán)障礙解除， 神經(jīng)營養(yǎng)機能恢復， 能有效治療Ⅰ度壓瘡。

4.2Ⅱ期壓瘡應把預防感染的護理放在首位 因局部血液循環(huán)障礙， 受壓表面呈紫紅色、變硬、出現(xiàn)水泡， 表面松解剝脫、顯露出紅色浸潤創(chuàng)面， 因此極易引起感染。未破潰的小水泡，應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌敷料。

4.3Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡應認真做好清創(chuàng)換藥的護理 安普貼膏劑與安普貼聯(lián)合應用方法[4]：對創(chuàng)面穿透真皮層，深達皮下脂肪層，無膿性分泌物的，以生理鹽水沖洗干凈，5%碘伏消毒創(chuàng)面及周邊表皮，安普貼膏劑薄敷在創(chuàng)面上安普貼封閉褥瘡面至邊緣2～3cm，滲液多時2～3d更換安普貼1次，以后1w換安普貼1次，直到創(chuàng)面愈合。慶大霉素加白糖生肌膏治療Ⅲ期壓瘡的護理：嚴格無菌操作，清除膿性分泌物和壞死組織，碘伏沖洗清潔瘡面，無菌棉簽蘸取生理鹽水擦凈瘡面及周圍皮膚。然后用烤燈照射（距離瘡面25cm，每次照射10min，2次/d）。用5ml注射器抽取慶大霉素噴灑在褥瘡面上，用無菌壓舌板蘸取撒上白糖的生肌膏均勻涂抹于無菌紗布上，平整貼于瘡面上，壓縛紗布數(shù)秒，使之與瘡面充分接觸，最后用膠布固定。有研究顯示采用紫草油濕敷[5]對壓瘡也有良好效果。

4.4其他護理壓瘡手段 臨床上常用的還有安普貼、3M透明敷料貼、康惠爾潰瘍貼等防治壓瘡。3M透明貼可使傷口保持濕潤，它允許水蒸汽通透，可將多余的滲液透出，防止傷口浸漬，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境。給壓瘡面形成了一個保護層，減少了壓瘡面與外界物品如患者所穿的衣褲以及與之接觸到的床單、褥套等的摩擦，而且給外界病原菌進入壓瘡部位形成了一個人為的屏障，這樣在一定程度上降低了外源性病原菌的感染幾率，有利于壓瘡的痊愈。它有很好的延展性，使患者用起來非常舒適。梁麗華[6]除了采用定時翻身、消毒的方法外，還給壓瘡部位貼上3M透明敷料貼治療Ⅱ～Ⅲ度壓瘡，取得了滿意的療效。范紀云等[7]用貝復舒加透明貼治療晚期腫瘤Ⅲ期壓瘡19例，取得滿意效果。蔡秋妹等[8]報道用安普貼對臥床患者壓瘡的早期治療和預防有顯著效果。

5 臨床護理上壓瘡的防治措施

5.1對有壓瘡風險的患者定時翻身 建立床頭翻身卡作為防壓瘡標示，各班護士依據(jù)病情鼓勵或協(xié)助患者定時（每1～2h 1次）翻身或變換體位并及時評估記錄皮膚情況，尤其是骨突受壓部位。翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。

5.2采取舒適及適合患者的體位有效減輕局部壓力 可以給予臥氣墊床或波浪床；四肢骨突局部和雙足跟用水囊或氣囊墊架空等措施以減輕局部壓力；對于病情許可的患者則盡可能避免使用床頭抬高>30°的體位，以減少剪切力；側(cè)臥時將患者的身體側(cè)傾30°，并用軟枕支撐背部，但避免側(cè)臥身體與床成90°的體位。

5.3保持患者皮膚清潔干燥和免受外界的損傷 保持床單平整舒適、無碎屑，避免潮濕和排泄物的刺激，擦浴1～2次/d，及時更換潮濕、污染的衣被服。尿失禁患者使用紙尿片、保鮮袋等方法或留置尿管引流等，翻身時特別注意避免身體任何部位壓住管道，尤其是尿管連接頭部位，將尿袋連接管從大腿上方繞過以避免受壓、曲折。

5.4根據(jù)患者局部皮膚情況酌情用藥 如受壓局部出現(xiàn)輕微潮紅用稀碘外涂2～3次/d（不作局部按摩），極度消瘦者骨突處外貼安普貼或其他保護膜；大便失禁或腹瀉患者每次便后用濕紙巾或溫開水輕輕抹干凈肛周，然后用濕潤燒傷膏或使用一些皮膚保護劑（如劑安舒能、賽膚潤、皮膚生長因子等）外涂肛周。要注意的是，使用便器時，應選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉，避免刮傷皮膚。

5.5積極加強營養(yǎng)支持，增強患者抵抗力 根據(jù)患者病情針對性地進行營養(yǎng)補給，如鼻飼或靜脈高營養(yǎng)等途徑，宜進食者，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，不宜進食者靜脈滴注白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等患者所需的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物等，達到營養(yǎng)治療的目的，增強患者體質(zhì)，有利于創(chuàng)面的修復，并進行胃腸功能調(diào)理，監(jiān)測患者的飲食攝入和排出情況。

5.6加強健康教育 由主管護士向患者及家屬（無家屬陪伴者需告知陪護工）講解壓瘡危險因素量化評估結(jié)果、告知壓瘡發(fā)生的危險因素、預防壓瘡的有效措施和方法以及需要患者改變的各種行為，以取得患者及家屬的理解和積極配合，有效實施防壓瘡措施。

5.7病房的處理 病房要保持通風，清潔，用消毒水濕式拖地1～2次/d，空氣消毒1次/d，lh/次?；颊卟〈矄卧捍蹭佉彳?、清潔、床墊上加氣墊床，保持平緊、舒適。

6 心理疏導及健康指導

做好患者的心理疏導，普及壓瘡的預防知識及治療技術(shù)，有計劃地做好隨訪工作請患者、家屬或照顧者共同參與，形式多樣化，健康教育宜反復強化，促使患者及家屬理解，取得配合，方能達到預防壓瘡的目的。必要時進行家庭巡診，積極預防壓瘡的發(fā)生和復發(fā)[9]。積極評估患者情況是預防壓瘡關(guān)鍵的一步，要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作定性，定量、完整、認真的評估，只有發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的護理問題，才能做到有效的預防，一般認為病情嚴重，基礎(chǔ)疾病較多，年齡大于70歲，免疫力低下的患者，患褥瘡的的機會較多，護士要充分認識到壓瘡的誘發(fā)因素和危害，正確評估記錄身體各部位皮膚情況及危險因素，同時，對重點患者應建立壓瘡評估報告單并施行全面的健康教育，預見性地進行有效的健康教育是預防壓瘡的良好手段，根據(jù)患者及家屬知識水平和對疾病的認知程度設(shè)立一個個性化的健康教育計劃，使患者及家屬充分了解預防壓瘡的意義和預防壓瘡的措施，使患者和家屬獲得比較專業(yè)的知識指導，以取得家屬和看護的配合，這對在護理人員不足的大病區(qū)和社區(qū)患者的壓瘡的預防可起到事半功倍的效果，因為\"大多壓瘡患者在社區(qū)缺少獲取壓瘡知識的途徑、社區(qū)存在壓瘡護理的真空\"。因為大多數(shù)壓瘡是可以預防的，而預防的關(guān)健是護理人員對壓瘡的重視程度，全體護理人員對壓瘡問題的重視和預防意識的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。只有建立壓瘡的預警理念和超前護理干預才能防患于未然。

7 小結(jié)

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，而且降低患者的生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴重感染，全身衰竭甚至危及生命。壓瘡的防護一直困擾著醫(yī)務人員，它不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)療資源的浪費，而且影響疾病的康復，是護理學領(lǐng)域的難題，也是臨床護理管理的重點和難點，根據(jù)我國目前護理質(zhì)量標準和等級醫(yī)院評審標準，壓瘡已成為衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的重要指標之一，護理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的康復[10]。因此，通過預防護理工作，降低壓瘡的發(fā)生率是護理人員今后研究的關(guān)鍵與方向。

參考文獻：

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編輯/哈濤