阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和肺動(dòng)脈高壓關(guān)系的研究進(jìn)展

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸調(diào)節(jié)障礙性疾病，發(fā)病率較高并具有潛在危險(xiǎn)性?；颊咭归g反復(fù)發(fā)生缺氧、高碳酸血癥，這種周期性的改變?cè)斐晌⒀苁湛s、腎素-血管緊張素、兒茶酚胺及內(nèi)皮素分泌增加、內(nèi)分泌功能紊亂以及血流動(dòng)力學(xué)改變；造成組織器官缺氧，甚至多器官功能損害；還會(huì)引起腦意外，高血壓，心律失常，心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓和肺心病等[1-2]。2003年在威尼斯舉行的世界肺動(dòng)脈高壓會(huì)議修訂了肺動(dòng)脈高壓的分類。新的分類仍舊強(qiáng)調(diào)了和缺氧及肺部疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓，其中就包含了睡眠呼吸障礙[3]。按照2005年第2版睡眠疾病國(guó)際分類，睡眠呼吸疾病是一組疾病，包括4類：中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關(guān)的低通氣/低氧綜合征及其他的睡眠相關(guān)呼吸疾病。很多研究已經(jīng)證明睡眠呼吸暫停是肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是睡眠呼吸暫停并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制及其發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)因素尚不十分明確。

1 OSAHS并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制

近年來(lái)有許多研究者對(duì)OSAHS并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的原因進(jìn)行了研究，現(xiàn)在有幾種觀點(diǎn)，包含睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、胸腔內(nèi)壓力的改變、低氧造成肺小血管收縮、內(nèi)皮功能失調(diào)、肺部血管重構(gòu)及二氧化碳分壓增高都對(duì)肺動(dòng)脈高壓有一定的作用。

1.1心臟負(fù)荷增加 在正常的睡眠期間，心率和血壓降低，在慢波睡眠早期心率和血壓最低；心輸出量基本不變，外周血管阻力輕度下降、不變或輕度升高；有資料提示肺動(dòng)脈收縮壓（PAP）在不同的睡眠過(guò)程中不會(huì)明顯改變。在發(fā)生呼吸暫停的早期，血氧飽和度正?；蜉p度下降，心率不變，患者會(huì)努力吸氣造成胸內(nèi)壓力輕微增加；在呼吸暫停晚期，血氧飽和度逐漸下降，胸內(nèi)壓力慢慢增加，心率加快，血壓持續(xù)上升，心輸出量則開(kāi)始下降；然后患者出現(xiàn)短暫覺(jué)醒，血氧飽和度上升，胸內(nèi)壓力減小，心率繼續(xù)上升，血壓達(dá)到最高點(diǎn)。肺動(dòng)脈壓在整個(gè)呼吸暫停期間出現(xiàn)顯著的變化。呼吸暫停的早期PAP輕度減低；呼吸暫停的晚期PAP逐漸增加，通氣恢復(fù)后PAP到達(dá)高點(diǎn)；PAP通常在醒后返回到基線水平。

1.2 低氧對(duì)肺循環(huán)的影響 低氧可以造成肺部小動(dòng)脈的收縮。OSAHS造成的低氧、再氧合，反復(fù)發(fā)生，最后出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，使內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮釋放減少，造成血管平滑肌的緊張度升高和血管重構(gòu)。另外，缺氧后紅細(xì)胞反應(yīng)性增生，出現(xiàn)紅細(xì)胞增多[4]、血液粘稠度增加[5]、血流的阻力增加、血管壁切壓增大，血管收縮的反應(yīng)性增加，造成肺動(dòng)脈高壓。Ozsu S 等研究OSAHS患者紅細(xì)胞的分布寬度和睡眠呼吸暫停出現(xiàn)并發(fā)癥兩者之間的關(guān)系，得出OSAHS患者紅細(xì)胞的分布寬度和出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓之間是呈正相 關(guān)[6]。

睡眠呼吸結(jié)構(gòu)紊亂造成的肺動(dòng)脈高壓（pH），一般都不會(huì)非常嚴(yán)重，在睡眠呼吸相關(guān)疾病中，低氧造成的肺小動(dòng)脈收縮和隨后的肺血管重構(gòu)是造成肺動(dòng)脈高壓的因素。此外，患者對(duì)于睡眠呼吸結(jié)構(gòu)紊亂中低氧的基因敏感性也是一個(gè)非常重要的因素。通過(guò)氧療或氣管切開(kāi)可降低慢性阻塞性肺疾病和夜間低氧血癥患者的肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3內(nèi)皮功能紊亂 內(nèi)皮細(xì)胞在缺氧時(shí)通過(guò)血管壁和周圍組織的重構(gòu)、血管活性物質(zhì)的表達(dá)、以及一部分蛋白轉(zhuǎn)錄來(lái)維持氧的穩(wěn)定。在睡眠的過(guò)程中頻繁出現(xiàn)的低氧造成肺部血管張力升高、縮血管物質(zhì)增多、同時(shí)內(nèi)皮功能發(fā)生紊亂，而擴(kuò)張血管物質(zhì)，最后的結(jié)果是肺血管發(fā)生收縮。在Jelic S等對(duì)OSAHS并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮型一氧化氮合成酶比正常人降低了59%、磷酸化的一氧化氮合成酶減少了94%，從而造成患者內(nèi)皮功能紊亂；環(huán)加氧酶-2和硝基酪氨酸比正常人增加了將近5倍，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，而誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶比正常人升高了近56%；內(nèi)皮細(xì)胞受損，使得血管反應(yīng)性降低[7]。

1.4血管活性物質(zhì)和肺血管重構(gòu) 現(xiàn)在普遍的觀點(diǎn)是OSAHS患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的主要機(jī)制是肺血管重構(gòu)和肺小動(dòng)脈。在對(duì)小鼠的研究中，發(fā)現(xiàn)低氧造成小鼠的中膜平滑肌細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)肥大，肌化及出現(xiàn)纖維化，而在對(duì)人類的研究中，發(fā)現(xiàn)中膜細(xì)胞并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的肥大，而內(nèi)膜細(xì)胞也出現(xiàn)明顯的肌化和纖維化。缺氧可以造成小鼠的血管狹窄或發(fā)生閉塞、血管的彈性下降、肺細(xì)小動(dòng)脈出現(xiàn)肌化，最后形成肺動(dòng)脈高壓[8]。內(nèi)皮素（ET-1）、血管緊張素-Ⅱ、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等血管活性物質(zhì)都在該病理過(guò)程中發(fā)揮了作用。

2 OSAHS合并肺動(dòng)脈高壓的治療

什么時(shí)候開(kāi)始對(duì)OSAHS患者進(jìn)行治療，目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有指南。現(xiàn)在的治療原則是：對(duì)于輕度無(wú)癥狀且無(wú)合并癥的患者可以根據(jù)其意愿采取內(nèi)科治療；輕度伴有并發(fā)癥的OSAHS患者應(yīng)積極治療；對(duì)于中、重度OSAHS患者無(wú)論是否已經(jīng)發(fā)生合并癥都應(yīng)給予積極治療[9]?，F(xiàn)在OSAS的治療方法主要包括兩類：①內(nèi)科治療：例如讓患者減輕體重、戒酒、避免使用鎮(zhèn)靜類藥物、囑其側(cè)臥位睡眠。使用口腔矯治器、鼻咽氣道及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣等。CPAP可明顯改善OSAS患者的癥狀及預(yù)后，療效確切。CPAP對(duì)于改善OSAS患者夜間呼吸暫停和低通氣導(dǎo)致的低氧血癥是有效的。對(duì)于一些日間仍存在低氧血癥及高碳酸血癥的OSAS患者，由于可能并存COPD或肥胖低通氣，CPAP治療可獲得良好的依從性及療效[10]。在CPAP治療時(shí)，可使用高的吸氣壓力，以增加潮氣量，改善通氣血流比值失調(diào)，改善低氧和高碳酸血癥。以較低的呼氣壓力抵抗內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷。睡眠狀態(tài)時(shí)用稍高的呼氣壓抵抗上氣道阻塞。近期一些研究表明CPAP治療可降低OSAS肺動(dòng)脈高壓患者的PAP，長(zhǎng)期治療可能會(huì)預(yù)防OSAS肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。②手術(shù)治療：包括鼻腔和扁桃體摘除手術(shù)、激光協(xié)助下腭垂軟腭成形術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)、正頜手術(shù)等上呼吸道的各種手術(shù)，手術(shù)治療還是由一定的危險(xiǎn)性，且可能出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，所以一般情況下并不首選手術(shù)治療。

3展望

雖然目前已經(jīng)有證據(jù)證明睡眠呼吸暫?？梢栽斐煞蝿?dòng)脈高壓，但其中的發(fā)病機(jī)制還未完全明確?，F(xiàn)在治療OSAHS最為有效的方法是持續(xù)氣道正壓通氣，但還是需要更多的關(guān)于OSAHS并發(fā)肺動(dòng)脈高壓機(jī)制的相關(guān)研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]林其昌，黃建釵.成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（24）：3761-3764.

[2]Lopez-Jimenez F，Sert K F，Gami A，et al.Obstrutive sleep apnea：implications for cardiac and vascular disease[J].Chest，2008，133（3）：793-804.

[3]張志梅，安新山，張玲染.甲狀腺功能低下誤診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 3 例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，（04）.

[4]Choi J B，Loredo J S，Norman D，et al.Does obstructive sleep apnea increase hematocrit[J].Sleep Breath，2006，10（3）：155-160.

[5]康晶，趙景景，胡克.間歇低氧誘導(dǎo)呼吸LTF與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征關(guān)系研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34：935-937.

[6]Ozsu S，Abul Y，Gulsoy A，et al.Red cell ditribution width in patients with obstructive sleep apnea syndrome[J]. Lung，2012，190（3）：319-326.

[7]余洋，梅偉，劉汀哲，等.比較Epworth嗜睡量表和STOP-Bang問(wèn)卷在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查中的作用[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，41（4）：465-469.

[8]鐘澤其，陶媛，張宗平.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者日間嗜睡與清醒安靜狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91：40-43.

[9]羅遠(yuǎn)明.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療原則與策略[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006（4）：222-224.

[10]余洋，梅偉，崔永華.簡(jiǎn)體中文版STOP-Bang評(píng)分量表對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的預(yù)測(cè)作用的初步評(píng)價(jià)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（06）：256-259.

編輯/張燕