膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）它是由遺傳、肥胖、關(guān)節(jié)畸形等多因素引起；以軟骨變性和繼發(fā)性骨質(zhì)改變?yōu)椴±硖卣?；以關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀為主要表現(xiàn)的一種慢性關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)階段臨床上仍以非手術(shù)治療為主，本文就近期常用的KOA的非手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1健康教育及減肥

健康教育是通過改善病情和延緩疾病的進(jìn)展從而達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量[1]。KOA的健康教育內(nèi)容有：疾病介紹、姿勢(shì)、關(guān)節(jié)防護(hù)、心理、飲食等。讓患者充分了解KOA的發(fā)病是多因素引起的，如遺傳、不良姿勢(shì)、肥胖、年齡增長(zhǎng)、過度使用、外傷等，因此應(yīng)避免上述不利因素的發(fā)生。有學(xué)者報(bào)道[2]，肥胖與KOA的發(fā)生有密切的關(guān)系，當(dāng)體重增加時(shí)，患KOA風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯增加。減肥能夠降低有癥狀KOA的危險(xiǎn)因素，減少軟骨退變中作用的脂肪因子及促炎性細(xì)胞因子。

2物理治療

包括運(yùn)動(dòng)療法及聲、光、電、磁、熱等。①運(yùn)動(dòng)療法：主要是改善肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、本體感覺、平衡能力等。KOA患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛不適，使膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱等組織的強(qiáng)度下降，可導(dǎo)致膝屈伸肌力下降，從而造成關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，促使KOA的發(fā)展。增強(qiáng)以股四頭肌為主的肌力鍛煉，可提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及減少膝骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的退變程度，防止KOA的發(fā)展[3]。②超聲波療法：它是利用機(jī)械振動(dòng)作用于身體時(shí)可導(dǎo)致多種理化效應(yīng)（如微細(xì)按摩效應(yīng)等）從而達(dá)到治療作用。中等劑量的超聲波可促使膠原纖維及結(jié)締組織分散、松解粘連、增生的結(jié)締組織松軟等。李衛(wèi)平等[4]以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其作用機(jī)制可能與軟骨細(xì)胞MMP-1含量的減少而利于軟骨細(xì)胞的修復(fù)有關(guān)。③光療法：常用的有紅外線、紫外線等。紅外線照射局部組織后主要產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)：使毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加快；升高局部組織溫度，組織細(xì)胞再造力量及活力增強(qiáng)。在KOA患者中使用低功率激光，可明顯減低血清中的前列腺素2的水平和關(guān)節(jié)腫脹情況。④電療法：該療法是電流通過人體時(shí)降低末梢神經(jīng)敏感性，使痛覺傳導(dǎo)受到抑制，提高痛閾達(dá)到止痛；促進(jìn)組織修復(fù)，改善血液循環(huán)；刺激肌肉組織，使肌肉收縮，改善關(guān)節(jié)功能。主要用于治療的電療種類如下：？訩高頻電療法（如超短波）；？訪中頻電療法（如干擾電療法）；？訫低頻電療法；？訬直流電療法及直流電離子導(dǎo)入療法。超短波治療可能與降低KOA患者血清腫瘤壞死因子α水平，降低caspase-8和caspase-3的表達(dá)、降低細(xì)胞的凋亡有關(guān)，從而阻止KOA患者的病情進(jìn)展。⑤磁療法：其作用機(jī)制是，磁場(chǎng)減少致痛物質(zhì)聚集使致痛物質(zhì)分離酶的活性增強(qiáng)，使組胺、緩激肽等致痛物質(zhì)釋放達(dá)到減輕疼痛，能使末梢神經(jīng)的興奮性降低而止痛，促進(jìn)吸收及抗?jié)B出的雙重作用，能夠提高微循環(huán)，促使微血管遠(yuǎn)端淤滯的清除，加速蛋白質(zhì)分子的空間轉(zhuǎn)移，使組織的膠體滲透壓達(dá)到正?；?，利于水腫的消除，使組織的通透性增加，改善局部血液循環(huán)，有助于排除炎癥性產(chǎn)物。⑥熱療法：如石蠟加溫能吸熱，具有放熱緩慢，保溫時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，有緩解肌肉痙攣、改善局部循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)、降低纖維組織張力、鎮(zhèn)痛、消炎、恢復(fù)組織彈性的作用。孟馬鈴[5]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)：石蠟療法在治療KOA中有顯著的療效。

3傳統(tǒng)中醫(yī)治療

包括中藥口服及外用、電針、溫針灸、銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法、小針刀治療、手法治療等。①中藥口服及外用：劉忠倫等[6]觀察服用中藥，并配合中藥熏蒸外洗及中藥離子導(dǎo)入治療KOA得出結(jié)論，綜合中藥內(nèi)服及外用治療KOA臨床療效優(yōu)于單純物理治療。膏藥外治法：是把中藥打碎制成散劑或熬制成膏劑，涂抹或敷貼患處，藥物通過皮膚表面滲透到達(dá)患處，起到溫經(jīng)除濕、祛風(fēng)活血、止痛、消腫的作用。李孟等[7]采用中藥膏外貼治療KOA，可使有效率明顯提高。②電針、溫針灸：劉梅[8]、江彬等[9]分別用電針、溫針灸及中西醫(yī)結(jié)合治療KOA得出結(jié)論，電針療法可提高臨床療效，改善關(guān)節(jié)功能，溫針灸在治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，能夠明顯減輕膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等癥狀。③銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法[10]是由宣蟄人依據(jù)軟組織在人體體表壓痛特點(diǎn)分布規(guī)律及人體軟組織外科解剖學(xué)的特點(diǎn)，采用導(dǎo)熱性能較好的銀質(zhì)針進(jìn)行密集性針刺治療疾病的方法，治療過程中導(dǎo)入適宜的溫度，從而達(dá)到解除神經(jīng)及血管的卡壓。④小針刀治療[11]可以消除硬結(jié)條索、松解組織粘連、減少組織應(yīng)力，促進(jìn)炎癥消退及水腫的吸收，改善局部循環(huán)，緩解神經(jīng)血管壓迫癥狀，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、消炎、祛除麻木等作用。廖德發(fā)等[12]以實(shí)驗(yàn)證實(shí)：小針刀治療KOA能夠顯著減輕患者疼痛、提高膝關(guān)節(jié)功能。⑤手法治療能有效地改善病變區(qū)域的應(yīng)力不均，改進(jìn)關(guān)節(jié)囊和韌帶的功能，阻止進(jìn)展的病情，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合的作用，同時(shí)起到增強(qiáng)肌力、加速局部血液循環(huán)、消腫止痛等作用。鄧振陽[13]以實(shí)驗(yàn)證實(shí)手法治療KOA，能明顯提高關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛。

4膝關(guān)節(jié)腔注射療法和關(guān)節(jié)腔灌注沖洗療法

①激素：對(duì)KOA患者關(guān)節(jié)周圍有滑囊炎時(shí)可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射少量糖皮質(zhì)激素可明顯提高無菌性炎癥的吸收，減低骨贅形成和軟骨病變，從而起到改善局部血液循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛、減輕局部腫脹的作用。②玻璃酸鈉（HA）：徐峰等[14]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA的作用機(jī)制可能是通過減少關(guān)節(jié)液中IL-6、MMP-3、TNF-α的水平，而達(dá)到治療KOA的疼痛作用。HA還可通過潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少摩擦，以便達(dá)到增加運(yùn)動(dòng)范圍的目的。③醫(yī)用臭氧（O3）：O3是一種強(qiáng)氧化劑，穩(wěn)定性能差，常溫下半衰期為20min，應(yīng)即刻使用?，F(xiàn)階段可以運(yùn)用O3治療骨關(guān)節(jié)疾病、頸腰椎間盤等疾病。其它臨床上用于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的物質(zhì)有鎮(zhèn)痛劑、有機(jī)硅、非甾體抗炎藥、乳酸溶液、葡萄糖胺、生長(zhǎng)抑素、戊聚氯喹、5-氟尿嘧啶、中成藥舒血寧等。④關(guān)節(jié)腔灌注沖洗療法：當(dāng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)積液較多時(shí)可抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體或行關(guān)節(jié)腔灌注沖洗治療。張廣田[15]認(rèn)為該項(xiàng)治療可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減少滲出，恢復(fù)滑液正常成分，祛除局部各種炎性致炎因子，改善微循環(huán)、軟骨營(yíng)養(yǎng)，起到抗炎、止痛、消腫的目的。

5藥物治療

包括鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（ NSAIDs）、硫酸氨基葡萄糖（GS）、雙瑞醋因等。①鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚，Nathan[16]研究證實(shí)對(duì)乙酰氨基酚可能是選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧化酶和外周疼痛的化學(xué)受體而起到止痛的作用；本品不影響前列腺素的合成，可減少對(duì)腎臟和胃腸道及老年患者患多發(fā)病的毒副作用。少量曲馬多、阿斯匹林等也可用于鎮(zhèn)痛，少數(shù)疼痛較重不易控制的患者，可慎用麻醉鎮(zhèn)痛藥物。②NSAIDs：當(dāng)患者有血沉及C反應(yīng)蛋白增高時(shí)可盡早使用NSAIDs緩解關(guān)節(jié)炎癥。楊玉鵬等[17]實(shí)驗(yàn)證實(shí)塞來昔布用于治療KOA患者療效確切，副作用少。③GS：近來較多Mata分析大部分認(rèn)為GS可減輕關(guān)節(jié)的疼痛，延緩和改變KOA的病理進(jìn)程。GS可全面修復(fù)病損關(guān)節(jié)的功能，其機(jī)制可能與抑制因免疫導(dǎo)致的蛋白多糖降解，從而起著傳導(dǎo)和緩沖應(yīng)力、承載壓力、恢復(fù)病損的關(guān)節(jié)軟骨、保護(hù)軟骨的結(jié)構(gòu)和軟骨下骨的作用有關(guān)[18]。④雙瑞醋因：是通過抑制金屬蛋白酶活性，穩(wěn)定溶酶體膜起到抗炎和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，從而達(dá)到治療KOA。其它可用于輔助治療KOA的藥物如鹿瓜多肽、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗骨質(zhì)疏松藥等。

6手杖、護(hù)膝、支具、矯形輔助器具

生物力學(xué)研究顯示負(fù)重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)負(fù)荷為體重的多倍。手杖可增加身體的支撐面積；降低患肢所承受的重力；增加患者的平衡能力；提高膝部的穩(wěn)固性。護(hù)膝可以起到局部保暖、減輕疼痛和維持關(guān)節(jié)的功能，防治關(guān)節(jié)畸形的作用。矯形器可用于運(yùn)動(dòng)損傷者的康復(fù)訓(xùn)練過程中，避免受傷部位再次受損、增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能更好的恢復(fù)，下肢矯形器對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎起著替代或輔助下肢部分承重的作用、肢體固定病變的預(yù)防和矯正畸形，佩戴矯形器后膝關(guān)節(jié)壓力明顯降低，可以提高KOA的治愈率。

雖然目前大多數(shù)的KOA患者給予保守治療可以治愈，但是單一的治療不能完全治愈KOA，因此治療者應(yīng)充分了解KOA患者期望膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及使用程度的情況，根據(jù)患者的病情分析患者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能及可能的致病因子等，從而制定個(gè)體化綜合治療方案，以便提高治愈率?？蓪⒑?jiǎn)單易行的康復(fù)方案用于日常家庭生活（如減肥、運(yùn)動(dòng)等），更大限度地治愈KOA，提高生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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編輯/申磊