微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石102例報(bào)告

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效。方法 應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石對(duì)102例腎結(jié)石患者實(shí)施治療。結(jié)果 腎結(jié)石一期粉碎排凈85例，結(jié)石一期粉碎排凈率83%（ 85/102），患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是治療腎結(jié)石安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)； 鈥激光； 腎結(jié)石

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是近年來得到迅速推廣治療上尿路結(jié)石的新技術(shù)。尤其是直徑大于2.0cm的腎結(jié)石經(jīng)ESWL治療無效或效果欠佳的病例， 該技術(shù)應(yīng)為首選治療方法。該技術(shù)是在經(jīng)皮腎穿刺微造瘺的基礎(chǔ)上應(yīng)用輸尿管鏡及有效的碎石器來完成， 鈥激光被認(rèn)為是較理想的碎石器。我院自2012年5月～2014年4月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石102例，臨床效果滿意， 報(bào)告如下：

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組102例， 男68例， 女34例。年齡24～70歲。因腰部酸脹不適就診60 例， 血尿20例， 體檢發(fā)現(xiàn)14例，腰痛、發(fā)熱8例。均行彩超及CT確診。結(jié)石大小1.8～8.1cm。鹿角形結(jié)石15例，鑄形結(jié)石22例，多發(fā)結(jié)石45，單純腎盂結(jié)石20例。合并中度重度積水42例。

1. 2 方法 應(yīng)用合肥科瑞達(dá)公司生產(chǎn)的60W 鈥激光， W olf F8. /9. 8輸尿管鏡及國(guó)產(chǎn)灌注泵。術(shù)前30min應(yīng)用抗菌素，手術(shù)時(shí)間超過2h，追加抗菌素。均采用全麻， 截石位膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管置入F7輸尿管導(dǎo)管至腎盂，腎盂出口結(jié)石梗阻先行輸尿管鏡下碎石，打開通道，插入輸尿管導(dǎo)管。改胸腹部墊高俯臥位， 在腋后線與肩胛線之間區(qū)域取12肋緣下作穿刺點(diǎn)， 均應(yīng)用超聲定位， 穿刺成功后置入經(jīng)皮腎導(dǎo)絲， 筋膜擴(kuò)張自F8 起順次擴(kuò)張至F16-18， 置入peel-away鞘建立通道， 沿通道輸尿管鏡直視下進(jìn)入集合系統(tǒng)找到結(jié)石， 導(dǎo)入鈥激光光纖， 功率調(diào)整為30～40w碎石，盡量碎成0.2cm以下小塊，較大結(jié)石用異物鉗夾出， 術(shù)后常規(guī)順行放置F5雙J管及F16腎造瘺管，順行困難，改截石位逆行置管。術(shù)后3～5d行順行造影，輸尿管通暢，拔除腎造瘺管， 次日拔除尿管，雙J管3～4w拔除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素控制感染。

2 結(jié)果

102例腎結(jié)石一期粉碎，17例殘留結(jié)石0.2～0.8cm， 7例術(shù)后行ESWL治療結(jié)合中藥排石治療，10例應(yīng)用中藥排石治療，全部復(fù)查無結(jié)石殘留?？偟囊黄谒槭艃袈蕿?3.5%。術(shù)中無大出血，所有患者術(shù)后均有不同程度血尿持續(xù)1～5d，術(shù)后發(fā)熱12例， 對(duì)癥、抗炎治療后，9例2d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，其中2例感染性結(jié)石，術(shù)后6d又出現(xiàn)高熱，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑治療10d后自愈，最后考慮為免疫功能低下所致。胸腔反應(yīng)性積液4例，腎包膜下積液3例，復(fù)查均自愈；無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5～16d， 平均6d。

3 討論

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率正呈不斷上升的趨勢(shì)，目前微創(chuàng)治療已逐漸成為首選[1] 。鈥激光的波長(zhǎng)為2100nm，鈥激光屬于脈沖式固體激光， 激活介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的稀有元素鈥， 波長(zhǎng)為2100nm， 其能量直接作用于結(jié)石，并且被水強(qiáng)烈吸收，鈥激光的光熱效應(yīng)作用距離不到1mm，因此即使鈥激光直接擊打腎盂粘膜，組織的 熱損傷也局限于很小的范圍[2]，故能粉碎質(zhì)硬的結(jié)石而對(duì)周圍組織熱損傷小， 手術(shù)操作可更精確高效安全[1] 。

我們的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前雙腎CT+冠狀面成像必不可少，以此決定穿刺目標(biāo)腎盞，判定穿刺部位腎實(shí)質(zhì)厚度，了解腎積水情況。我們感覺選擇下后組腎盞作為入路最適用， 因?yàn)榇蠖鄶?shù)結(jié)石均為下盞結(jié)石，目標(biāo)比較直接，腎實(shí)質(zhì)厚度也較薄，出血幾率明顯較中上盞要低，但順行放置雙J管會(huì)有一定難度，必要時(shí)可在膀胱鏡下逆行置管。在B超引導(dǎo)下腎積水輕微或無積水腎穿刺，須在術(shù)前已插入的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)連續(xù)注入生理鹽水造成人工腎積水情況下穿刺。穿刺時(shí)進(jìn)針深度應(yīng)根據(jù)腎積水程度、患者胖瘦而定， 見有清亮液體滴出即不要再進(jìn)針。穿刺成功后插入經(jīng)皮腎導(dǎo)絲，直血管鉗擴(kuò)張通道筋膜，腎筋膜擴(kuò)張器建立經(jīng)皮腎工作通道時(shí)， 應(yīng)該根據(jù)進(jìn)針深度而定， 寧淺勿深， 否則容易損傷腎穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)的腎盂、腎實(shí)質(zhì)，嚴(yán)重的穿刺入腎蒂血管，大血管而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。②微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)需要解決的問題是結(jié)石的殘留。我們遵循見石即碎原則， 避免鏡體大幅度來回?cái)[動(dòng)。術(shù)中碎石時(shí)應(yīng)盡量采取由外向內(nèi)層層剝離， 使結(jié)石由大逐漸變小， 碎石屑的直徑應(yīng)該< 0.2cm， 切勿將結(jié)石大塊切割，否則需要再進(jìn)一步碎石， 結(jié)石不容易固定， 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且結(jié)石經(jīng)水沖洗后，可能落入不容易觀察到的盲區(qū)腎盞，形成結(jié)石殘留，而直徑小的碎石屑可自行排出。當(dāng)然術(shù)中應(yīng)盡量沖出手術(shù)中能看見的碎石屑， 但不強(qiáng)求一次性取凈結(jié)石， 術(shù)中出血多， 病情不穩(wěn)定時(shí)， 應(yīng)立即停止手術(shù)， 并給相應(yīng)處理。③結(jié)石與感染是伴生的，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石不斷用灌注泵灌注鹽水，流出道引流不暢，引起腎內(nèi)壓升高，細(xì)菌入血，導(dǎo)致菌血癥、毒血癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用抗菌素，對(duì)于感染較重的病例尤為重要，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用利尿劑、皮質(zhì)激素等，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征波動(dòng)，若出現(xiàn)上述情況，果斷終止手術(shù)[3]。為避免感染擴(kuò)散，低壓、低流量灌注很重要，只要視野能看清，整個(gè)收集系統(tǒng)一定要低壓，可局部瞬間高壓。④一個(gè)通道無法取盡結(jié)石，要建立多個(gè)通道，防止來回?cái)[動(dòng)輸尿管鏡，引起腎實(shí)質(zhì)、腎柱撕裂出血。而多通道并不影響術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)取盡結(jié)石，減少大出血卻很重要[4]。而對(duì)于特別大的結(jié)石，我們?cè)缙谟幸焕?cm結(jié)石，采用多通道分期碎石，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，費(fèi)用增加，不值得提倡，因此我們建議6cm以上腎結(jié)石在基層醫(yī)院行開放手術(shù)為佳。

總之，微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全等優(yōu)點(diǎn)，不容易出現(xiàn)大出血，適合在基層醫(yī)院開展。

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編輯/許言